Geriatrik Hastada Triaj Doç. Dr. Hakan Oğuztürk 2015

TANIM Yaşlılık Çevresel faktörlere uyum sağlayabilme yeteneğinin azaldığı, çok sayıda sağlık probleminin eşlik ettiği bir süreçtir Yaşlı 65 - 74 İleri yaşlı 75 - 84 Çok yaşlı > 85

Fizyolojik değişiklikler Sinir sistemi Kan - beyin bariyeri zayıflar Nöronlar azalır Isı değişimine yanıt azalır Otonom sistemi bozulur Nörotransmitterler aktivitesi azalır

Fizyolojik değişiklikler Cilt - mukoza Atrofi Ter bezleri sayısı ve fonksiyonu azalır

Fizyolojik değişiklikler Kas-iskelet sistemi İlerleyen kemik kaybı Fibrokartilaj ve sinovial doku atrofisi Yaşlanmayla vücut kompozisyonu değişir. Vücut su oranı %15, kas kütlesi %30 azalırken, yağ dokusu %30 artar.

Fizyolojik değişiklikler Kardiyovasküler sistem İnotrop yanıtta azalma Kronotrop yanıtta azalma Periferal vasküler resistansta artma Ventriküler dolum azalır

Fizyolojik değişiklikler Pulmoner sistem Akciğer elastisitesi azalır Vital kapasitede azalma Hiperkapni ve hipoksiye karşı kemoreseptör yanıt azalır Difüzyon kapasitesi azalır

Farmakoloji İlaç etkileşimleri Farmakokinetik-Farmakodinamik değişikliler Bu değişiklikler ajanların hem başlama hemde etki sürelerini uzatmaktadır Gastrointestinal sistem fizyolojisindeki değişiklikler ilacın emiliminin hız ve miktarını etkileyebilir. Tükürük salgısında azalma, tablet veya kapsül şeklindeki ilaçların yutulmasını güçleştirir. Mide asit sekresyonu azaldığında ampisilin ve demir preparatlarının emilimi etkilenir. Mide motilitesinde azalma, mide boşalma zamanında uzama ilacın kanda doruk konsantrasyona ulaşma zamanını ve doruk konsantrasyonunu etkiler. Yaşlanmayla splanknik kan akımı azalır (13). Yaşlanmayla vücut kompozisyonu değişir. Vücut su oranı %15, kas kütlesi %30 azalırken, yağ dokusu %30 artar. Karaciğer parankimi ve kan akımı %30 azalır. Böbrek kan akımı ve parankimi azalır. Glomerüler filtrasyon hızı 30 yaşından itibaren her dekadda ortalama 8-10 ml/dk azalır.

GIS Değişiklikleri Tükrük bezi Mide Karaciğer Böbrek Gastrointestinal sistem fizyolojisindeki değişiklikler ilacın emiliminin hız ve miktarını etkileyebilir. Tükürük salgısında azalma, tablet veya kapsül şeklindeki ilaçların yutulmasını güçleştirir. Mide asit sekresyonu azaldığında ampisilin ve demir preparatlarının emilimi etkilenir. Mide motilitesinde azalma, mide boşalma zamanında uzama ilacın kanda doruk konsantrasyona ulaşma zamanını ve doruk konsantrasyonunu etkiler. Yaşlanmayla splanknik kan akımı azalır (13). Yaşlanmayla vücut kompozisyonu değişir. Vücut su oranı %15, kas kütlesi %30 azalırken, yağ dokusu %30 artar. Karaciğer parankimi ve kan akımı %30 azalır. Böbrek kan akımı ve parankimi azalır. Glomerüler filtrasyon hızı 30 yaşından itibaren her dekadda ortalama 8-10 ml/dk azalır.

Psikososyal sorunlar Alkol ve madde bağımlılığı Depresyon Sosyal izolasyon Ajitasyon Anksiyete

Çok Yönlü Geriatrik Değerlendirme Yaşlı hastanın değerlendirilmesi fiziksel, fonksiyonel, çevresel, sosyal psikolojik değerlendirmeyi kapsayan, “Çok Yönlü Geriatrik Değerlendirme’yi içerir

Fonksiyonel değerlendirme “Temel günlük yaşam aktiviteleri” “Enstrümantal günlük yaşam aktiviteleri”; “İleri günlük yaşam aktiviteleri” incelenmelidir Fonksiyonel durumla ilgili bilgiler direk hastayı gözleyerek, ya da bakıcı ve ailesinden alınabilir. Bu amaçla banyo yapma, tuvalet, kontinans, giyinme, hareket, merdiven inip-çıkma, beslenme gibi “temel günlük yaşam aktiviteleri” ile telefon kullanma, yemek, ev işleri, alışveriş, kişisel temizliğini yapmak, paraları bilmek, ilaçlarını almak, toplu taşıma araçları ile yolculuk edebilmek, araç kullanmak gibi “enstrümantal günlük yaşam aktiviteleri”; ya da seyahat edebilme, boş zamanlarını değerlendirme, gönüllü faaliyetler, toplumsal hizmetler, organize olaylar, yaratıcı aktiviteler gibi “ileri günlük yaşam aktiviteleri” incelenmelidir

AS’te değerlendirme Öykü Ayrıntılı ve doğru anamnez Sabırlı, dikkatli Fiziksel ve kognitif bozukluklar Hasta yakınları Ameliyat, hastalık, ilaçlar

Sorular Geleneksel anamnezin dışında, yaşlılık dönemine ait özel durumların, demans, depresyon, düşme, inkontinans, konstipasyon gibi geriatrik sendromların aydınlatılmasını içerecek soruların sorulmalı

Geriatrik Sendromlar İnkontinans Beslenme Görme İşitme Yaşlıların %90’ından fazlası gözlük kullanır. Bu nedenle en az yılda bir göz muayenesi önerilmektedir. Presbiyopi, katarakt, glokom, diyabetik, hipertansif retinopati ve makuler dejenerasyon sık rastlanan sorunlardır. İşitme: İşitme bozukluğunun en sık sebebi yüksek frekanslı seslere karşı progresif, bilateral işitme kaybı anlamına gelen “presbiakuzi”dir. Daha çok konuşmaları anlamakta güçlük çeker ve işitme bozukluğundan şikâyet etmezler. Görme alanı dışında ilgili kulağa 30 cm. uzakta söylenen kelimelerin en az %50’sini tekrar etmesi şeklinde uygulanabilen “Fısıltı testi” en sık kullanılan tarama testidir. Tabii ki altın standart her yıl yapılması önerilen odyometrik ölçümlerdir (9, 11, 14).

DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER Atipik bulgular Sistemik kronik hastalıklar Yaygın birden fazla ilaç kullanımı Psikososyal problemlerin varlığı Hastaların başvuru bulguları tipik tanı konacak bulgu ve semptomlar olmayabilir. Bu hastalar sistemik kronik hastalıklara sahip olacağından bu hastalıkların sorgulanması gerekir. Bu hastalıklar nedeniyle yaşlı hastaların birden fazla ilaç kullanımı çok yaygın olacağından dikkatli olunmalıdır. Ayrıca bu gruptaki hastalarda sistemik rahatsızlıklara psikososyal problemlerin eşlik etme ihtimalide oldukça yüksektir.

Geriatrik Hastalarda Travma Osteoporoz Düşme ve trafik kazaları Kranial, vertebral, toraks ve iskelet sistemi yaralanmaları Basit bir travma-subdural hematom İstismar durumu Acil servise başvurusu yapılan travma hastalarının önemli bir kısmını da yaşlı hastalar oluşturmaktadır. Bu yaş grubunda düşme ve trafik kazaları ön sıralarda yer almakta ve yüksek mortaliteye neden olmaktadır. Trafik kazaları sonrasında yaş arttıkça kranial, vertebral, toraks ve iskelet sistemi yaralanmaları olasılığı ve riski artmaktadır. Yaşlı hastalarda osteoporoz nedeniyle iskelet sistemi hasarı daha kolay olmaktadır. Basit bir travma ile dahi bilinç kaybına yol açabilecek subdural hematom gelişebilmektedir. Diğer önemli bir durumda travma bulguları olan yaşlı hastalarda istismar durumunun akla getirilmesidir. Yaşlı hastalarda yanıklar da daha ölümcül seyretmektedir.

Geriatrik Hastalarda İnfeksiyon Yüksek mortalite ve morbidite Hastaların önemli bir kısmında ateş olmaması, Halsizlik yorgunluk, gibi özgül olmayan semptomların varlığı lökosit değerinin yükselmemesi Yaşlılarda infeksiyon hastalıklarında mortalite ve morbidite daha fazladır. Hastaların önemli bir kısmında ateş olmaması, halsizlik yorgunluk, gibi özgül olmayan semptomların varlığı ve lökosit değerinin yükselmemesinden dolayı bulguların ve tanısal testlerin tanıda, acil tıp çalışanlarına çok fayda sağlamadığı aşikardır. 

Geriatrik Hastalarda Ağrı Değerlendirilmesi Taşikardi, solunum sıkıntısı, solukluk, şişkinlik, genel durum bozukluğu hipotansiyon şiddetli karın ağrısına eşlik edebilir ve bu durum öncelikli olarak kanama olasılığını akla getirmelidir Yaşlılarda ağrı değerlendirmesi dikkate değer birçok faktörlerden sadece bir tanesidir. Taşikardi, solunum sıkıntısı, solukluk, şişkinlik, genel durum bozukluğu veya hipotansiyon, şiddetli karın ağrısına eşlik edebilir ve bu durum öncelikli olarak kanama olasılığını akla getirmelidir. Yaşlı hastalarda bağırsak tıkanmaları, gastrointestinal kanamalar ve diğer abdominal komplikasyonlar morbidite ve mortalite açısından genç hastalara göre anlamlı derecede fazla oranda yüksek risk unsurlarıdır. Yaşlı hastalarda karın ağrısı semptomları tipik olmadığı halde altında ciddi cerrahi durumlar olabilir.  Ayrıca yaşlı hastalarda kronik ağrılar yüzünden nonsteroid ağrı kesici ajanların bilinçsizce kullanımı sıktır ve semptomlar bu yüzden gizlenebilir

Yaşlı hastalarda bağırsak tıkanmaları, gastrointestinal kanamalar diğer abdominal komplikasyonlar morbidite ve mortalite açısından genç hastalara göre anlamlı derecede fazla oranda yüksek risk unsurlarıdır

Yaşlı hastalarda Kronik ağrılar yüzünden nonsteroid ağrı kesici ajanların bilinçsizce kullanımı sıktır ve semptomlar bu yüzden gizlenebilir ve gecikebilir

Değerlendirme Soruları Ne zamandan beri hastanın ağrısı var? Hasta acılarını nasıl tarif ediyor? Bugün acil servise gelmesini gerektirecek farklı ne oldu ? Hastanın şiddetli bulantı, kusma, ya da ishali var mı? Ateş ya da kilo ve iştah kaybı gibi diğer belirtiler varmı ? Hasta dehidrate mi?

Emergency Severity Index (ESI) ESI’yi diğer triaj sistemlerinden farklı yapan özellik acil müdahale gerektiren hastaların belirlenmesi ve hastanın acil serviste kaç kaynak kullanacağının tahmin edilmesi birlikteliğinin olmasıdır Emergency Severity Index (ESI) 5 seviyeli acil servis triaj sistemlerinden biridir. 1990’lı yıllarda ortaya çıkmış ve sonraki yıllarda acil tıp çalışanları tarafından geliştirilmiştir. ESI 1.seviye çok acil hastaları, ESI 5. seviye ise en az acil hasta grubunu tanımlar. ESI’yi diğer triaj sistemlerinden farklı yapan özellik acil müdahale gerektiren hastaların belirlenmesi ve hastanın acil serviste kaç kaynak kullanacağının tahmin edilmesi birlikteliğinin olmasıdır. Dünyada kullanımı giderek yaygınlaşan ESI triaj sistemi güncel olarak 5 seviyede değerlendirmeye sahiptir

ESI 1. seviye Acil yaşam kurtarıcı müdahale gerektiren hastaları kapsar Zaman geçirmeksizin hastaya ivedilikle müdahale yapılması gerekir

ESI 1. seviye Resusitasyon endikasyonu olan Kardiopulmoner arrestli, Bilinci kapalı, hipoperfüzyon bulguları olan hipotansif hastalar, Ciddi solunum sıkıntılı hastalar, Mental durum değişikliği olan hipoglisemik hastalar, Kristaloid ve kolloid sıvı resusitasyonu gereken travma hastaları Anafilaktik reaksiyonlu hastalar

ESI 2. seviye Bekleyemeyecek durumda olan hastaları kapsar. Bu hastalar hemen muayene odasına alınır ve 10 dakikayı geçmeyecek şekilde doktorun hastanın başında olması sağlanır

ESI 2. seviye Göğüs ağrısı İnme, ani bilinç değişikliği olan yaşlı İntihar düşüncesi olan hasta, Stabil hemodinamili ektopik gebelikli hasta, Gastrointestinal sistem kanaması, Pnömotoraks, Kemoterapi alan ateşli

ESI 3. seviye Birden fazla kaynağın kullanılacağı düşünülen ve vital bulguları stabil olan hastaları içerir. Bu hastalar boş oda varsa muayene bölümüne alınır, eğer yer yoksa bekleme salonunda bekletilebilir.

ESI 3. seviye Karın ağrısı Pnömoni Kırık şüphesi olan hastalar

ESI seviye 3 Yaşamsal bulguları stabil genç karın ağrılı hastalarda ESI seviye 2 iken, yaşlı hastalarda karın ağrısı varlığında ESI seviye 2 de kategorize edilmektedir

ESI 4. seviye Bu seviyedeki hastalar tek kaynak kullanımı gereken idrar yolu enfeksiyonu, basit kesiler, bel ağrısı, ayak bileği burkulması gibi sorunları olan hastalardır.

ESI 5. seviye: Bu seviyedeki hastalar kaynak kullanımı gerektirmeyen sadece fizik muayene ile karar verilebilecek boğaz ağrısı, burun akıntısı gibi şikayetlerle başvuran hastalardır

ESI Algoritması 1 2 5 4 3 Hasta ölmek üzere mi? Acil müdahale gerekli mi? Evet 1 Hayır Bekleyemeyecek durumda mı? Yüksek riskli durum? Konfuse letarjik/desoryante Şiddetli ağrı Evet 2 Hayır Nabız:˃100/dk SS: ˃20/dk O2 Sat.˂ %92 Kaç kaynak kullanmak gerekecek? Anormal HİÇ BİR ÇOK 5 4 Normal 3 Vital bulguları Yaşlılarda:

ESI hayat kurtarıcı girişimler   Hayat Kurtarıcı Hayat Kurtarıcı Değil Havayolu / solunum Balon maske ventilasyon Entübasyon Cerrahi havayolu Acil CPAP Acil BiPAP Oksijen uygulaması (Kanül / maske) Elektriksel tedavi Defibrilasyon Acil kardiyoversiyon Eksternal pacing Monitorizasyon Girişim İğne torokostomi Perikardiyosentez Torakotomi İntraosseöz girişim Tanısal testler EKG Laboratuvar Hemodinami Belirgin sıvı resüsitasyonu Kan verme Majör kanama kontrolü Damar yolu İlaçlar Naloksan Dopamin Atropin Dextroz %50 Aspirin Nitrogliserin Heparin Antibiyotik Analjezik

ESI kaynaklar Kaynak Sayılanlar Kaynak Sayılmayanlar Laboratuvar (Tam kan, rutin biyokimya, tam idrar) EKG, direkt grafi, USG, BT İV sıvılar Enjeksiyon (İV / İM), nebül tedavisi Konsültasyon Basit girişim=1 (Sütür, Foley) Komplike girişim=2 (Sedasyon)   Anamnez ve fizik muayene Oral tedavi, tetanoz, reçete yazma Pansuman, atel uygulama

Yaşlı Hastalarda Risk Durumları Örnekleri Yaşlı hastalarda atipik yerleşimli veya ağrısız myokard infarktüsü geçirme ihtimali daha yüksektir 68 yaşındaki hastada ani başlayan nefes darlığı ve göğüste rahatsızlık durumlarının 3 saatten beri var olması, miyokart iskemisi için yüksek risk oluşturur ? olarak kabul edilir. ESI 2. seviye

Yaşlı Hastalarda Risk Durumları Örnekleri Vital bulguları stabil buna karşın, şiddetli sağ alt kadran karın ağrılı 88 yaşındaki kadın hasta yaşı itibarı ile yüksek mortalite ile ilişkili bir abdominal acil hastasıdır ? olarak kabul edilir. ESI 2. seviye

Yaşlı Hastalarda Risk Durumları Örnekleri 70 yaşındaki demanslı hastada travma sonrası olası kalça kırığı, demans yeni başlangıçlı olarak kabul edilemeyeceğinden ESI 2. seviyeye karşılık gelmez

Yaşlı Hastalarda Risk Durumları Örnekleri 66 yaşındaki kadın hastada ani görme kaybı oluşuyor Bu hastada ani görme kaybı ile alakalı tüm şikayetler, hastanın durumunu ESI 2. seviye olarak kabul edilmesini gerektirir

Yaşlı Hastalarda Risk Durumları Örnekleri 68 yaşında erkek hasta kronik böbrek yetmezliği nedeniyle düzenli diyalize giriyor Bu hastada denge bozukluğu, baş dönmesi ve güçsüzlük varlığında hiperkalemi ve diğer elektrolit bozuklukları akla gelmelidir ESI 2. seviye olarak kabul edilir

Yaşlı Hastalarda Risk Durumları Örnekleri 67 yaşındaki erkek hasta stresli bir aktivite sonrası gittikçe ağırlaşan başağrısı oluştuğunu ifade ediyor Bu hasta SAK açısından yüksek risk altında ESI 2. seviye olarak kabul edilmelidir

Yaşlı Hastalarda Risk Durumları Örnekleri 70 yaşındaki akciğer kanseri tanılı erkek hasta. 2 hafta önce 2. kemoterapi dozunu almış. Bu hastada son birkaç günde başlayıp ilerleyen nefes darlığı plevral efüzyon, pulmoner emboli ve diğer toraks acilleri için yüksek risk durumunu oluşturmaktadır. ESI 2. seviye olarak kabul edilir.

Yaşlı Hastalarda Risk Durumları Örnekleri 70 yaşındaki akciğer kanseri tanılı erkek hasta 2 hafta önce 2. kemoterapi dozunu almış Bu hastada son birkaç günde başlayıp ilerleyen nefes darlığı plevral efüzyon, pulmoner emboli ve diğer toraks acilleri için yüksek risk durumunu oluşturmaktadır ESI 2. seviye olarak kabul edilir

Yaşlı Hastalarda Risk Durumları Örnekleri 70 yaşındaki akciğer kanserli kadın hasta elini kesiyor. Aynı zaman diliminde radyasyon tedavisi de almakta. Bu hasta yüksek risk grubunda kabul edilmemelidir

Teşekkür Ederim