subaraknoid kanama ve tedavisi

tanım Subaraknoid kanama (SAK) Beyin omurilik sıvısını dolaştığı subaraknoid araklık içerisine olan kanama Arter veya venin yırtılması Parankim içi kanamanın karıncık düzeni yolu ile Kortikal (kabuksal) bir kanamanın pia materi yırtarak Subdural kanamanın araknoidi yırtarak subaraknoid aralığa geçmesi

etiyoloji SAK nedenleri Anevrizma %51-80 Vasküler malformasyon %6-7 Yüksek kan basıncı %15 Kafa örselenimi Kan bozuklukları Yangısal hastalıklar

etiyoloji SAK nedenleri İçsel/dışsal toksinler Allerjik tepkimeler Beyin urları Moya Moya hastalığı Venöz pıhtılanım Kraniyum dışı nedenler Spinal AVM, spinal tümör Nedeni bilinmeyenler %15-20

tanı Klinik tablo Semptomlar Başağrısı Boyun ağrısı Bel ağrısı Kusma Bıçak saplanır, şimşek çakar gibi, önceden yaşanmamış Boyun ağrısı Bel ağrısı Kusma Şuur değişikliği Uyuklamadan komaya kadar değişen düzeyde

tanı Klinik tablo Muayene Meningeal irritasyon bulguları Genellikle ilk 24 saat içinde gelişir Sistemik bulgular Ateş Kan basıncı yüksekliği EKG’de iskemi/infarktüs bulguları Nörolojik bulgular Pitoz (posterior kominikan, baziller tepe ve superior serebellar arter anevrizmaları) Kanama veya spazma bağlı fokal nörolojik disfonksiyon ve kraniyal sinir ve/veya uzun traktus bulguları Papil ödemi

tanı Nöroradyoloji ve laboratuvar BT Anjiografi Subaraknoid aralıkta yaygın veya lokal hiperdansite Anjiografi MR/BT-anjiografi / DSA

tanı

tanı Lomber ponksiyon Nöroradyolojik bulgular negatif ise Lokal anestezi altında L3-4 aralığından girilerek yapılır Yeniden kanama riskini artırır Kontrendikasyonları Yer kaplayıcı intrakraniyal lezyon Nonkominike hidrosefali Kanama diatezi Lokal enfeksiyon

tanı Kanlı BOS’da ayrıcı tanı Travmatik LP’de (TrLP) en açık renkli tüp en son alınan 3. tüptür TrLP’de eritrosit sayısı 250 bin/mm3 ise pıhtılaşma olur TrLP’de supernatant berrak iken SAK’da ksantokromiktir

tanı Kanlı BOS’da ayrıcı tanı Çentikli eritrosit ayrıcı tanıda güvenli değildir TrLP’de 1000 eritrosit1 lökosit 1.5 mg protein kuralı geçerlidir SAK’da BOS wright ile boyanırsa eritromakrofajlar görülebilir TrLP’de üst mesafe ponksiyonları berraktır

ayrıcı tanı Şiddetli başağrısı/kusma yapan nedenler Vasküler başağrıları Glokom krizi Anjionegatif SAK nedenleri Gösterilemeyen anevrizma Spinal tümör/AVM Okkult/kriptik kraniyal AVM’ler Kan diskrezileri Meningeal irritasyon yapan nedenler Menenjit Posterior fossa lezyonları

dereceleme Yaşargil derecelemesi 0a rüptür yok Ob rüptür yok, nörolojik defisit + 1a SAK +, asemptomatik 1b SAK +, nörolojik defisit + 2a SAK +, semptomatik (başağrısı, MİB) 2b SAK+, nörolojik defisit +(başağrısı, MİB) 3a uykuya meyilli, nörolojik defisit  3b uykuya meyilli, nörolojik defisit + 4 semikoma (pupiller reaktif, ekstensör cevap) 5 koma (pupiller unreaktif, ekstensör cevap)

dereceleme Mortalite insidansı/hastanın uyanıklığı Uyanık hasta %11 Uykuya meyilli %27 Stupor %44 Koma %71

dereceleme Fisher (SAK şiddet derecelendirmesi) Grade 1 SAK  Grade II SAK< 1mm Grade III SAK > 1 mm Grade IV parankim&ventrikül içi kanama

Fisher derecelendirmesi

Fisher derecelendirmesi Mortalite oranı/BT bulguları Normal BT %5.8 İnce ve lokal SAK %10 Diffüz SAK %33 İntraserebral&intraventriküler SAK %45

SAK komplikasyonları Kardiyovasküler Hipertansiyon Hidrosefali Elektrolit ve sıvı dengesi bozuklukları Vazospazm

Vazospazm nedeni Kanama nedeni ile oluşan adrenerjik yanıt Damar duvarında oluşan birincil miyojenik yanıt Hematom ve gerilen araknoid nedeni ile oluşan lokal kompresyon Kan yıkım ürünleri nedeni ile oluşan vazojenik reaksiyon Hepsi ?, hiçbiri ?

vazopazm riskini artıran faktörler Düşük skor Yüksek Fisher derecelemesi Meningeal irritasyon bulgularının şiddetli olması Erken cerrahi

yeniden kanama riskini artıran faktörler 1. ve 7. Gün 1. hafta %10, 1. ay %7, 1 yıl %3 Sistolik basıncın yüksek olması (>170 mmHg) Kötü klinik durum Yüksek KİBA nedeni ile yüksek KB Kadın hasta Yaşlı hasta Damar elastikiyetinde azalma

yeniden kanama riskini artıran faktörler Anevrizmanın damar duvarı ile olan ilişkisi Bifürkasyon anevrizmalarında yeniden kanama oranı duvar anevrizmalarına kıyasla  Anevrizma lokalizasyonu Posterior kominikan arter anevrizmasında risk  Anevrizmanın derinlik/boyun oranı Oran >1.6 ise %90 kanar Oran <1.6 ise %80 kanamaz Dar boyunlu anevrizmalar geniş boyunlu olanlara kıyasla daha sık yeniden kanarlar (balon fenomeni)

yeniden kanama sıklığı İlk 24 saat %4.1 Daha sonraki 48 saat %1.5 İlk 2 hafta %19 (kümülatif) İlk 6 ay %50-60 (kümülatif) Daha sonraki her yıl %3

anevrizmaya eşlik eden hastalıklar Polikistik böbrek hastalığı Echler-Danlos sendromu Friedreich ataksisi Aort kuarktasyonu Psödoksantoma elastikum Fibromuskuler displazi hipertansiyon

anevrizmanın lokalizasyonu Anterior serebral arter %40.7 Anterior kominikan a. %37.1* İnternal karotid arter %31.5 Posterior kominikan a. %17.1 Middle serebral arter %18.2 Bifürkasyon %15 Basiller-vertebral arter %9.6

doğal seyir Anevrizmalar Aynı kalır %61 Büyür %30 Küçülür %9

tedavi Medikal Analjezik ve sedatif tedavi Vazospazma yönelik tedavi 3 H tedavisi (hipertansiyon, hemodilüsyon, hipervolemi) Ca++ kanal blokerleri, MgSO4, rtPA vs Anti-ödem tedavi Anti-tussif tedavi Laksatif tedavi Antiepileptik tedavi ? Antihipertansif tedavi ???

tedavi Cerrahi Clipping Wrapping Trapping kıskaçlama sarmalama Tuzaklama Kollateral dolaşım yeterli olmalı

tedavi Girişimsel radyoloji Embolizasyon tıkaçlama