Laparoskopik Ürolojik Cerrahide Komplikasyonlar Doc. Dr. Lütfi TUNÇ Gazi Üniversitesi Üroloji ABD

Komplikasyon nedenleri İki boyutlu ortam çalışma Dokunma hissi az Farklı açıdan anatomiyi görme Her geçen gün yenilen enstrümanlar Uzun Öğrenme Eğrisi

Ürolojide Laparoskopi 1990 tanısal Düşük oranlı komplikasyon (0.84/1000). Komplikasyon oranı ve boyutu / çeşitliliği, cerrahi girişimin zorluğu ile doğru orantılıdır.

Kolay olgularda (varikoselektomi, renal kist ablasyonu, orşiektomi), komplikasyon oranı %1-5 Güç olgularda (parsiyel nefrektomi, radikal prostatektomi, sistektomi) komplikasyon oranı %14 Komplike ve yeni tekniklerin uygulanması Yeni komplikasyonlar???

komplikasyon oranını azaltılabilir. Laparoskopik cerrahide komplikasyon kaçınılmazdır. Gerekli ve yeterli eğitim Tecrübe Doğru teknikler komplikasyon oranını azaltılabilir.

Komplikasyonların Tedavisini Etkileyen Faktörler Cerrahi ekibin deneyimi, Gerekli enstrümanların varlığı, Hastanın hemodinamik durumu ve eşlik eden hastalıkları Hasarlanan dokunun/organın neresi olduğu gibi. Cerrahın ve ekibinin tecrübesi, komplikasyonun laparoskopik veya acık olarak üstesinden gelinmesinde en önemlisidir.

Laparoskopik bir girişimde, hastanın güvenliği gerektirdiği taktirde, açık cerrahiye dönüş bir komplikasyon değildir. Tam tersine doğru verilmiş cerrahi bir karardır.

Komplikasyonların Önlenmesi Anestezi: Ekstraperitoneal yaklaşımlarda CO2 emilimi daha hızlı olmaktadır. Hiperkarbi transperitoneal yol tercih edilmeli Azot oksidin barsaklarda kalır dilatasyon Laparoskopik cerrahi esnasında anestezistin azot oksit kullanması????

Ameliyat sahası: Daha önce geçirilmiş ameliyat, laparoskopik cerrahi için bir kontraendikasyon değildir. Daha önce birden fazla batın ameliyatı geçirmiş bir hastada; nefrektomi Retroperitoneal girişim tercih edilebilir. İlk giriş Veress iğnesi ile değil, Hasson tekniği ile yapılmalıdır.

Tam bir açık cerrahi seti mutlaka bulundurulmalıdır Genel hazırlık: Tam bir açık cerrahi seti mutlaka bulundurulmalıdır Transperitoneal girişim uygulanan ve barsak mobilizasyonu gereken olgularda, Mekanik barsak temizliği Oro/naso-gastrik bir tüp yerleştirilmesi Mesanenin de bir sonda ile drenajı

Noromuskuler komplikasyonların uzayan ameliyat suresi ile arttığı da bilinmektedir. Pozisyon vermede yumuşak materyal kullanılmalıdır. Pozisyon cerrahin kontrolü altında verilmelidir

Genel üroloji serilerinde komplikasyonlar Gill laparoskopik nefrektomi ile ilgili çok merkezli bir çalışmasında; Komplikasyon oranı Genelde %18.4 (34/185), Ameliyat esnasında %3.7 ve Ameliyat sonrasında %14.6 J Urol 1995

Peters pediatrik grupta 5400 olguluk çok merkezli bir çalışmasında; Barsak yaralanması %0.17, Mesane yaralanması %0.17, Vaskuler yaralanma %0.43 olguda gözlenmiştir. Yirmi olgudan az deneyimi olan cerrahların komplikasyon oranı %8.3 iken, 100 ve üzeri olguluk deneyimi olan cerrahların komplikasyon oranı %2.8 J Urol 1996

Gill retroperitoneal ve pelvik ekstraperitoneal olgularda çok merkezli 1043 olguluk çalışmasında; Nefrektomi ve mesane boynu suspansiyonu(en çok yapılan ameliyatlar); Vaskuler yaralanma(en sık komplikasyon görülen tipi) ve Mesane (en sık yaralanan organ). Urology 1998

Fahlenkamp’ın 2407 olguluk çok merkezli bir çalışmasında; Genelde komplikasyon oranı %4.4, Ameliyat esnasındaki %2.8, Sonrasındaki komplikasyon %1.4 Varikoselektomi ve pelvik lenf nodu disseksiyonu (en çok yapılan ameliyat) Vaskuler yaralanma (en sık görülen komplikasyon) J Urol 1999

Cadeddu 12 cerrahın ameliyat sonuçlarını komplikasyonlar acısından değerlendirmiş; En sık uygulanan ameliyat nefrektomi, Komplikasyon oranı %11.9’dur. Noropati (en sık gözlenen komplikasyon) J Urol 2001

Genel Üroloji Serilerinde Komplikasyonlar

Onkoloji serilerinde görülen komplikasyonlar Gill ve ark.’nın çalışmasında onkolojik olgulardaki komplikasyon oranı selim olgulara oranla üç kat fazla (%12 ve %34). Daha geniş rezeksiyon; cevre dokuda hasarı↑ Kanserli dokuların vaskulizasyonu daha fazladır ve bu kanama kontrolu zor.

Onkoloji serilerinde görülen komplikasyonlar Shoma vaskuleritesi daha fazla olan böbreklerde; Acık cerrahiye dönme oranı daha ↑ JEndourol 2001 Bazı laparoskopik kanser cerrahisi olgularında uriner sistemde eksizyon ve rekonstruksiyon gerekmekte, bu da; İdrar kaçağı veya Anastomoz darlığı gibi komplikasyonlar görülebilir.

Laparoskopiye özgün komplikasyonlar Giriş (akses) komplikasyonları: Batın içi organların ve retroperitoneal vaskuler yapıların yaralanma oranı % 0.05-2.8 arasında Bu tip yaralanmalar ciddidir ve mortalite oranı %13’dür.

Barsak yaralanmaların yaklaşık %50’si ilk 24 saat içinde atlanmıştır. Chandler ve ark.’nın 1993-1996 yılları arasında trokar yaralanmalarını irdeledikleri bir çalışmada; Barsak yaralanmaları ve retroperitoneal vaskuler yaralanmalar, ilk port girişi sırasında olan yaralanmaların %76 sını oluşturmaktadır. Barsak yaralanmaların yaklaşık %50’si ilk 24 saat içinde atlanmıştır. Gecikmiş tanı, ileri yaş (>59), ve majör vaskuler yaralanma, hasta ölümünü öngören bağımsız faktörler olarak saptanmıştır J Am Coll Surg 2001

Chandler ve ark.’nın 1993-1996 yılları arasında trokar yaralanmalarını irdeledikleri bir çalışmada; Korumalı (shielded) piramit şeklinde kesici trokarlar, girişte yaralanmaya en sık yol açan trokar çeşididir Giriş yaralanmalarının %18’inden Veress iğnesinin sorumlu. Acık giriş tekniği (Hasson) ile dahi 2 ölüm (Biri barsak yaralanması diğeri vasküler yaralanmaya bağlı). Sonuç: Hiç bir giriş yöntemi veya girişte kullanılan enstrümanın mutlak güvenli değildir. J Am Coll Surg 2001

Laparoskopide Giriş Yaralanmaları a. Organ yaralanması veya vaskuler travma b. Batın duvarı damar laserasyonu c. Port yerinde fıtık

Veress iğnesi ve kör ilk trokar ile kapalı bir giriş yapılıyorsa, Altta yatan anatomi ve Önemli anatomik oluşumların ciltteki iz düşümleri iyi bilinmeli. Genç zayıf bir kadında, göbek cildinden aortanın ventral yüzüne olan uzaklık 5 cm. den daha kısa olabilir

Eğer hastanın daha önce geçirilmiş cerrahiye ait insizyon nedbesi varsa, İlk giriş buradan uzak bir noktadan yapılmalı, veya Acık giriş yöntemi (Hasson) tercih edilmelidir. Veress iğnesi trokardan ince olmasına rağmen, ciddi yaralanmalara neden olabilir giriş yaralanmalarının %18’inden sorumludur.

Veress İğnesi ile Girişte; Girişte Veress iğnesinin mutlaka acık olmalıdır. Sıvı testi yapılmalıdır (Karbondioksit insuflasyonu öncesi) İğne lokalizasyonuna dair en ufak şüphe varlığında, iğne derhal geri çekilmelidir. Düşük akım ile karbondioksit insuflasyonuna başlanmalıdır (1-3 litre/dakika). Basıncın 8-10 mm Hg üstünde veya insuflatorun tıkanıklık göstermesi durumunda, iğne çok hafif geri çekilmelidir. Hastanın hemodinamiğinde veya end tidal karbondioksit seviyesinde oluşacak ani değişiklik, insuflasyonun derhal durdurulması ve desuflasyonu gerektirir.

Primer Trokar Yaralanmalarının Önlenmesi Trokar girişinde aksiyel gücün kullanımı güvenlik açısından en önemli faktördür. Trokar girişinden önce, batın içi basıncın geçici olarak 20-25 mm Hg’ya çıkarılabilir. Cilt insizyonu yeterince büyük olmalı ve trokar girişinde gereksiz güç uygulamasına meydan vermemelidir. İlk trokar girildikten sonra, derhal laparoskop kontrol yapılmalıdır. Daha sonraki trokarlar direkt görüş altında konulmalıdır.

Vaskuler yaralanma veya barsak yaralanması şüphesi durumunda, acık cerrahiye geçilmelidir. Laparoskopik görüntü ile yaralanmanın boyutu tam olarak değerlendirilemeyebilir Barsak yaralanmalarına damar yaralanmaları eşlik edebilir.

Batın Duvarı Damar Yaralanmaları Epigastrik arter yaralanabilir. İlk trokar sonrası girişleri görerek yapılması önerilir. Epigastrik arterin yaralanması durumunda, genellikle elektrokoterizasyon yetersiz kalır ve dikiş ile ligasyonu gerektirir.

Port Giriş Yerinde Fıtık: 5 mm. trokar giriş yerlerinde cok nadirdir. Göbek altı bölgede daha sık, Genellikle 5 mm üzerindeki ve çocuklardaki tüm trokar giriş yerlerinin kapatılmalıdır. Radyal olarak genişleyen trokarların kullanıldığı durumlarda 5 mm üstü trokar giriş yeri kapatılmayabilinir.

Karbondioksit İnsüflasyonuna Bağlı Komplikasyonlar %2-4 oranında görülür. Kardiyopulmoner sistem bozuklukları, Hiperkarbi ve Pulmoner asidoz, Pulmoner embolidir (nadir).

Karbondioksit İnsüflasyonuna Bağlı Komplikasyonlar Pnomoperitonyum diyaframa baskı yaparak akciğer hacmini azaltır; Solunum yolları içindeki basıncı arttırır. Pulmoner kompliyans azalır, hasta pozisyonu ile (lateral dekubitus veya ileri Trendelenburg) daha da bozulabilir.

Karbondioksit İnsüflasyonuna Bağlı Komplikasyonlar Retroperitoneal cerrahide karbondioksit büyük damarların yanı sıra diyaframı geçerek toraks boşluğuna girebilir. İnsuflasyon sırasında hemodinamik değişiklikler ve/veya aritmi oluşursa, pnomoperitonyum boşaltılmalı ve anestezist ile işbirliği yapılmalıdır.

Anestezi Acısından Yapılacaklar, Anestezik maddelerin konsantrasyonları ↓, Hızlı intravenoz sıvı verilmeli Kardiyak anomalileri düzeltilmeli. Hiperkarbi ve asidozun devam etmesi durumunda, solunum hızı veya tidal hacim ayarlanarak dakikadaki ventilasyon oranı ↑. Hiperkarbi müdaheleye rağmen düzelmezse acık cerrahiye dönmek gerekebilir. Pnomotoraks durumunda gaz genellikle absorbe olur ve torakostomi tupu koymak nadiren gerekir

Gaz Embolisi; Karbondioksite bağlı en endişe duyulan, ancak neyse ki en nadir görülen komplikasyondur. Belirtileri; Ani ve derin hipotansiyon, Hipoksemi ve end tidal karbondioksit basıncında düşme, Taşikardi, Kalpte üfürüm, Baş ve boyunda derin siyanoz

Gaz Embolisi Hayatı tehdit eder, Tedavide İlk olarak insuflasyonu durdurup pnomoperitonyumu boşaltmak gerekir. Hasta Trendelenburg ve sol lateral dekubitus pozisyonuna getirilerek, gaz habbesinin pulmoner trakttan sağ kalbe gecmesine çalışılır. Hasta %100 oksijen ile hipervantile edilir. Transozofagial ultrason olanağı var ise, gaz habbesi görüntülenerek, santral venoz kateter yolu ile aspire edilmeye çalışılabilir.

Barsak Yaralanmaları: 1000 hastalık bir çalışmada; Oran %0.13 olarak %50’si elektrokoter yaralanmasına bağlı %69’u yaralanma olduğu sırada fark edilememiştir. Fark edilmeyenlerde mortalite oranı %3 Laparoskopik barsak yaralanmasının belirti ve bulgularının, açık cerrahideki yaralanmadan farklı olabilir.

Barsak Yaralanmaları Belirtileri: Tek bir trokar giriş yerinde şiddetli ağrı Diyare Batın distansiyonu, Düşük ateş, Lokopeni

Barsak Yaralanmaları: Oluşumunu önle, Tüm keskin uçlu aletlerin batına giriş ve çıkışlarını kamera ile izlenmeli (yeterli tecrübe kazanana kadar) Enstrumanların dışını saran yalıtım sisteminin her ameliyat öncesi dikkatlice kontrol edilmeli. Koterize edilen doku cevre yapılardan izole edilmeli.

Barsak Yaralanması Tedavisi: Hemen fark edilirse primer onarım (açık/ laparoskopik) Geç fark edilirse açık cerrahi tedavi Antibiyotik ve drenaj mutlak yapılmalı.

Laporoskopik Üroloji Serilerinde Barsak Yaralanmaları

Vasküler Yaralanma: Çok sık izlenmez (%1.6– 4.6), İntraoperatif en fazla bildirilen komplikasyondur Acil acık cerrahiye gecişin en sık sebebidir. İlk giriş (akses) sırasında yada disseksiyon hataları sonucu oluşabilir. Acil tamir edilmeli(laparoskopik/acık).

Chan ve ark. 565 olguluk bir seride % 1.7 oranında stapler hatasına bağlı kanama bildirmişlerdir Olguların yarısında staplerin daha önce konmuş olan metal kliplerin üzerinden ateşlenmiş. J Urol 2000

Laporoskopik Üroloji Serilerinde Vasküler Yaralanmalar

Ameliyat sonrası komplikasyonlar Port giriş yerlerinden olabilecek batın içi ve/veya batın duvarı kanamaları, İleus (genellikle nefrektomilerde görülür) Peritonu irritasyonu(rezidü kan, idrar varlığında). Kolon ve mezokolonun manipulasyonu Mezokolonun aşırı traksiyonu, barsak fonksiyonunun gecikmesine neden olabilir. Retroperitoneal/ekstraperitoneal yaklaşımda ileus çok daha nadirdir;

Ameliyat sonrası komplikasyonlar Cilt altı amfizemi Retroperitoneal cerrahide transperitoneal cerrahiye oranla daha sıktır genellikle kendiliğinden problemsiz geriler, nadiren hiperkapneye yol açabilir Noromuskuler komplikasyonlar (%2.7) Uzayan ameliyat suresinin(>5 saat), Obezitenin ve ileri yaş etkilidir Hasta pozisyonu düzgün verilmeli!!!!

Laporoskopik Üroloji Serilerinde Ameliyat Sonrası Komplikasyonlar:

Noromuskuler komplikasyonlar yalnız hastayı değil, sıklıkla cerrahı da etkilemektedir. Cerrahların; %67’si el/bilek ağrısı, %33’u bel/sırt ağrısı, %28’i boyun ağrısı, %17’si omuz ağrısı, %11’i dirsek ağrısından yakınmıştır. Cerrah kendisi için en rahat ve ergonomik ameliyathane şartları sağlanarak azaltılabilir.

Sonuç: Komplikasyonların önlenmesi!!!!! Erken tanı Tecrübe Uygun hasta secimi ve ameliyat öncesi hazırlık Aynı ekiple çalışma Ameliyatta detaylara önem verme Cerrahın hem kendisine, hem de hastasına karşı dürüst olması