AÇIK ÜROLOJİK CERRAHİDE ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİSİ DR.UĞUR BALCI Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Üroloji Kliniği İzmir 2010

Nozokomiyal enfeksiyonlar Hastaneye yatıştan 48-72 saat sonra ya da taburcu olduktan sonra 10 gün içinde gelişen enfeksiyonlara nozokomiyal enfeksiyonlar denir Günümüzde insidansı %5-15’dir Enfeksiyon kontrol önlemleri ile bu enfeksiyonların % 15-30’u önlenebilir

Nozokomiyal enfeksiyonlar 1987 yılında ABD’de “Centers for Disease Control” (CDC) tarafından Nozokomiyal enfeksiyonlarla ilgili bir dizi tanımlar geliştirilmiştir Bu tanımlar, daha sonra dünyanın her yerinde birçok hastane enfeksiyonu kontrol programlarına uyarlanmıştır CDC’nin hastane enfeksiyonu tanı kriterleri son olarak 2008 yılında güncellenmiştir CDC/NHSN surveillance definition of healthcare-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control 2008;36:309-32

Nozokomiyal enfeksiyonlar Üriner sistem enfeksiyonları Cerrahi alan enfeksiyonları Pnömoni Kan dolaşımı enfeksiyonu Kemik-eklem MSS enfeksiyonları CDC/NHSN surveillance definition of healthcare-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control 2008;36:309-32

Cerrahi alan enfeksiyonları Yüzeyel insizyonel Cerrahi Alan Enfeksiyonu Derin insizyonel Cerrahi alan Enfeksiyonu Organ/Boşluk Cerrahi Alan Enfeksiyonu

Cerrahi yara sınıflandırması TEMİZ (risk %2) Nefrektomi, adrenalektomi, RPLND, hidroselektomi, varikoselektomi TEMİZ KONTAMİNE (risk %5-15) Parsiyel nefrektomi, piyeloplasti, açık taş cerrahisi, sistektomi (barsaklara dokunmadan), prostatektomi KONTAMİNE (risk %10-20) Neobladder, ileal conduit, mesane augmentasyonu KİRLİ-ENFEKTE (risk %30-40) Açık-penetran yaralanmalar, enfekte böbreğin ameliyatları, Fournier gangreni debridmanı

Cerrahi antibiyotik profilaksisi Operasyon öncesi enfeksiyonu olmayan hastalara operasyondan sonra gelişebilecek enfektif komplikasyonları önlemek amacıyla antibiyotik verilmesidir

Cerrahi antibiyotik profilaksisi Amaç semptomatik ve febril genito-üriner enfeksiyonun (akut piyelonefrit, prostatit, epididimit, ürosepsis) ve ciddi yara yeri enfeksiyonlarının önlenmesidir

En sık izole edilen patojenler Stafilococcus aureus Escherichia coli Bacteroides spp. Enteroccocus Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus epidermidis Copyright © Dennis Kunkel Microscopy, Inc.

Cerrahi antibiyotik profilaksisi (Risk faktörleri) Çevresel Uygun olmayan cilt temizliği ve traş Uzamış operasyon süresi Yetersiz havalandırma Yetersiz veya yanlış proflaksi Yabancı cisim Dren Cerrahi deneyim Hastaya ait Yaş Malnutrisyon DM İmmunsupresyon Sigara Obesite Enfeksiyon Taş varlığı Guideline for prevention of sugical site infection. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-280

Cerrahi antibiyotik profilaksisi Antibiyotik profilaksisi ve antibiyotik terapisi iki farklı konudur ve birbirine karıştırılmamalıdır Antimikrobiyal profilaksi sadece gerçekten endike olduğu durumlarda kullanılmalıdır Profilaksi zekice uygulanmalı, direnç teşvik edilmemelidir

Ne zaman? Profilaktik antimikrobiyal ajanın ilk dozu, ilacın insizyon yapıldığı sırada serumda ve dokularda bakterisidal konsantrasyona ulaşmış olmasını sağlayacak şekilde uygulanmalıdır Antibiyotik profilaksisi için en uygun zaman, bir girişimin başlamasının iki saat öncesi ile en geç üç saat sonrasıdır EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. European Association of Urology, 2009

Ne zaman? Profilaksi zamanı Enfeksiyon oranı Operasyondan 2-24 saat önce %3.8 Operasyondan 0-2 saat önce %0.6 Operasyondan 0-3 saat sonra %1.4 Operasyondan 3-24 saat sonra %3.3 Classen DC et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and risk of surgical wound infection. N Engl J Med, 1992;326:281-86

Ne kadar süre? Hangi dozda? Peri-operatif profilaksi süresi asgariye indirilmelidir İdeal olan tek doz uygulamadır Cerrahinin 2.5-3 saati aştığı durumlarda ek doz yapılmalıdır 24 saatten fazla sürmemelidir EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. European Association of Urology, 2009

Hangi yoldan? Yeterli biyoyararlılığa sahip antibiyotiklerin oral yolla uygulanması intravenöz uygulama kadar etkilidir Hasta girişimden önceki 1 saat ile sonraki 2 saat arasında ilacı kolaylıkla alabiliyorsa oral yol önerilir EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. European Association of Urology, 2009

Nasıl bir antibiyotik? Olası enfeksiyon etkenine karşı bakterisidal etkili olmalı Normal floraya minimal zarar vermeli Anesteziklerle etkileşmemeli Post-op mortalite ve morbiditeyi önlemeli Tedavi süresini ve maliyeti azaltmalı En az yan etkiye sahip olmalı

ZARAR FAYDA

Açık ürolojik prosedürlerde profilaksi önerileri?

Açık ürolojik cerrahide antibiyotik profilaksisi için öneriler Prosedür Olası patojenler Profilaksi Antibiyotikler Ek bilgi Temiz Operasyonlar Deriyle ilgili patojenler Ör: stafilokoklar, kateterle ilgili üropatojenler Hayır Yüksek riskli hastalarda kısa süreli post-op katater uygulaması Temiz-Kontamine (İdrar yolunun açıldığı) Enterobacteriaceae Enterokoklar Stafilokoklar Önerilir Sefalosporin 2. veya 3.kuşak TMP + SMX Aminopenisilin/BLİ Perioperatif tek doz (Barsak segmenti kullanımı) Anaeroblar Bütün hastalar Metronidazol Kolon cerrahisinde olduğu gibi Protez cihazlarının takılması Ör: stafilokoklar Penisilinaza dirençli penisilinler EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. European Association of Urology, 2009

Sistektomi için klinik uygulamamız 1.GÜN BARSAK TEMİZLİĞİ: Metronidazol 2x500 mg, Eritromisin 3x500 mg, Fleet-Fosfo Soda, Düşük posalı gıda 2.GÜN BARSAK TEMİZLİĞİ: 3.GÜN BARSAK TEMİZLİĞİ: Metronidazol 2x500 mg, Eritromisin 3x500 mg, Fleet-Fosfo Soda, sulu gıda PERİOPERATİF OLARAK Sefazolin 1 gr + Metronidazol 500 mg Girgin C, Dinçel Ç: Mesane Kanserinde Radikal Sistektomi;Dinçel (ed). Üroonkoloji, 399-419, 2007

Açık ürolojik cerrahide antibiyotik profilaksisi için öneriler İşlem Mikroorganizmalar Profilaksi Endikasyonu Tercih edilen antibiyotikler Alternatif antibiyotikler Tedavi süresi Vajinal cerrahi Genitoüriner trakt, cilt ve Grup B streptokoklar Tüm Durumlar 1/2 Kuşak sefalosporinler AGA+Metranidazol veya Klindamisin Ampisilin/sulbaktam Florokinolonlar <24 saat Üriner trakt açılmadan Cilt Risk faktörleri varsa 1. Kuşak sefalosporinler Klindamisin Tek doz Üriner traktın açıldığı uygulamalar Genitoüriner trakt ve cilt Tümü Barsakların açıldığı uygulamalar Genitoüriner trakt, cilt ve barsak florası 2/3 Kuşak sefalosporinler Tikarsilin/sulbaktam Piperasilin/Tazobaktam Protez implantasyonu AGA+ 1/2 Kuşak sefalosporinler veya Vankomisin Best practice Policy Statement on Urologic Surgery Antimicrobial Prophylaxis. American Urologic Association, 2008

Ülkemizde cerrahi profilaksi 12 şehirdeki 36 farklı hastaneden 842 cerraha anket gönderilmiş 463 katılım %55 Genel Cerrahi %25 Kadın-Doğum %18 Kalp-Damar Cerrahisi %10.5 Üroloji %21 Ortopedi %14 Beyin Cerrahisi %11.4 Hosoğlu S, et al. A national survey of surgical antibiotic prophylaxis in Turkey. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:758-61

Ülkemizde cerrahi profilaksi Temiz-kontamine cerrahide antibiyotik profilaksisi verilmeme oranı %6 Profilaksi için uygunsuz antibiyotik seçme %32 Antibiyotik profilaksisinin anestezi indüksiyonu sırasında uygulanma oranı %61 > 24 saat profilaksi % 80 > 48 saat profilaksi % 46 Her yönüyle doğru profilaksi %26 Hosoğlu S, et al. A national survey of surgical antibiotic prophylaxis in Turkey. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:758-61

Sonuç %100 doğru protokol ???? Risk faktörleri göz önünde tutularak programlanmalı Hastanın hazırlanması, ekip ve ekipmanın antisepsisi çok önemli Direnç gelişmemesi için dikkatli davranılmalı

TEŞEKKÜRLER