KARDİYOPULMUNER RESÜSİTASYON

Kardiyak Arrest(KPA)1 Etkili kalp atımlarının durması Etkili kalp atımlarının durması solunum yetersizliği sonucu kalbin durması kalp durmasını takiben solunumun durması Kardiyopulmoner Arrest

CPR NEDİR CPR NEDİR KPA tanısı konur konmaz solunum ve dolaşım fonksiyonlarının yeniden sağlanmasına yönelik işlemlerdir KPA tanısı konur konmaz solunum ve dolaşım fonksiyonlarının yeniden sağlanmasına yönelik işlemlerdir Amaç: Kalbin normal olarak çalışmaya başlamasına kadar geçen sürede yaşamsal organ fonksiyonlarının sürdürülmesi için uygulanan semptomatik tedavidir

Her yıl yaklaşık olarak hastane dışı Amerika’da , Avrupa’da ölümün ani kardiyak arest nedeni ile olduğu tahmin edilmektedir. Her yıl yaklaşık olarak hastane dışı Amerika’da , Avrupa’da ölümün ani kardiyak arest nedeni ile olduğu tahmin edilmektedir. Hastane dışı CPR başarı oranı < %6 Hastane dışı CPR başarı oranı < %6 Hastane içi CPR başarı oranı %13 Hastane içi CPR başarı oranı %13

Hastane içideki kardiyak arrestlerin önlenmesi 1. Kritik veya klinik bozulma riski olan hastalarda uygun yerde uygun düzeyde bakım 2. Bu hastalarda, hastalığın şiddetine veya klinik bozulma ve kardiak arrest olasılığına göre gözlem tipi ve sıklığı belirlenmeli 3. Bu tür hastaların tanınabilmesi için erken uyarı skorlama sisteminin(EUS) kullanılması

1. Personel eğitimi 2. Kardiyopulmoner arrestin beklenen bir son durum olduğu, CPR’ nin uygun olmadığı hastaları ve CPR uygulanmasını istemeyen hastaları tanımlamalı. 3. Hastanelerin ulusal rehberlere dayanan, resusitasyon uygulanmayacak (DNAR=do not attempt resuscitation) hastalar için bir politikası olmalı

KPA TANI sn içinde bilinç kaybı sn içinde bilinç kaybı 45 sn sonra dilate pupil 45 sn sonra dilate pupil Önce kardiyak arrest olmuş ise 1-3 dk içinde solunum durması Önce kardiyak arrest olmuş ise 1-3 dk içinde solunum durması

0 - 4 dk.  Geri dönüşsüz beyin hasarı yoktur dk.  Geri dönüşsüz beyin hasarı yoktur dk.  Beyin hasarı görülebilir dk.  Beyin hasarı görülebilir dk.  Beyin hasarı olasılığı yüksek dk.  Beyin hasarı olasılığı yüksek 10 dk.   Geri dönüşsüz beyin hasarı 10 dk.   Geri dönüşsüz beyin hasarı KPA TANI 2

KPA Tanı 3 KPA Tanı 3 Büyük arterlerde nabız alınamaması Büyük arterlerde nabız alınamaması sn içinde bilinç kaybı sn içinde bilinç kaybı Solunumun durması Solunumun durması Ciltte solukluk siyanoz Ciltte solukluk siyanoz Pupil dilatasyonu Pupil dilatasyonu Kalp seslerinin duyulamaması Kalp seslerinin duyulamaması

Kesin Tanı 4 EKG’ de Kardiyak Arrest (KA) ritimlerinin görülmesi Pulseless VT Pulseless VT PEA (nabızsız elektriksel aktivite ) PEA (nabızsız elektriksel aktivite ) Asistol Asistol VF VF

CPR Aşamaları Temel Yaşam Desteği Temel Yaşam Desteği İleri Yaşam Desteği İleri Yaşam Desteği Uzun Vadeli Yaşam Desteği Uzun Vadeli Yaşam Desteği sıra ile uygulanması mutlak söz konusu değildir

OLASI KARDİAK ARREST YANITSIZLIĞI DEĞERLENDİR 112 ACİL YARDIM SİSTEMİNİ AKTİVE ET 112 ACİL YARDIM SİSTEMİNİ AKTİVE ET DEFİBRİLATOR/ AED İSTEDEFİBRİLATOR/ AED İSTE PRİMER ABCD BAKI PRİMER ABCD BAKI A SOLUNUMU DEĞERLENDİR (aç, bak, dinle, hisset) B 2 solunum ver C 10 sn içinde nabız değerlendirmesi- eğer yok ise C göğüs kompresyonlarına başla [ 30:2 ] D en kısa zamanda defibrilatör Devamlı cpr-ritm değerlendirmesi Solunum yok Nabız yok yanıtsız BLS

Temel CPR/ABCD A= Havayolu A= Havayolu B= Solunum B= Solunum C= dolaşım C= dolaşım D= Defibrilatör D= Defibrilatör

Göğüs kompresyonu 100/dk (normal output’un %25) 100/dk (normal output’un %25) 30:2 kompresyon/ventilasyon 30:2 kompresyon/ventilasyon 4-5cm.lik göğüs depresyonu 4-5cm.lik göğüs depresyonu 5 siklusta bir nabız kontrolü 5 siklusta bir nabız kontrolü Her solunum için 2 saniye (İNS/EKS=1/1, Normal TV ) Her solunum için 2 saniye (İNS/EKS=1/1, Normal TV )

CPR için pozisyon Sert bir zeminde sırt üstü düz yatar pozisyon Sert bir zeminde sırt üstü düz yatar pozisyon Asla farklı pozisyon (yan, yüzükoyun, düşey) verilmez. Asla farklı pozisyon (yan, yüzükoyun, düşey) verilmez. Taşınacaksa hastanın baş, boyun ve sırtı birlikte hareket ettirilir Taşınacaksa hastanın baş, boyun ve sırtı birlikte hareket ettirilir

Hava Yolu (A) Solunumu olmayan hastada uygun pozisyon “supin pozisyon” Solunumu olmayan hastada uygun pozisyon “supin pozisyon” Hava yolu obstruksiyonunun en sık nedeni “dil” Hava yolu obstruksiyonunun en sık nedeni “dil”

Hava Yolu (A) Çene itme manevrası (boyun travması şüphesinde etkin) Baş geri- çene yukarı Manevrası

Ventilasyon zorluğunun En sık nedeni uygun Olmayan baş çene pozisyonu

Solunum (B) BakDinleHisset 10 Sn.

Solunum(B) Ağızdan ağıza solunum 2 soluk ver Her biri 1 sn.

Solunum (B) Ağızdan ağıza solunum komplikasyonları Ağızdan ağıza solunum komplikasyonları gastrik inflasyon gastrik inflasyon Regurjitasyon Regurjitasyon Aspirasyon Aspirasyon Pnomoni Pnomoni 6-7 ml/kg ( ml) tidal volum, 1 sn de verilir 6-7 ml/kg ( ml) tidal volum, 1 sn de verilir

Solunum (B) Krikoid bası (SELLİCK MANEVRASI) Krikoid bası (SELLİCK MANEVRASI) Gastrik inflasyon, regurjitasyon, aspirasyon riskini azaltır. Gastrik inflasyon, regurjitasyon, aspirasyon riskini azaltır. Yalnızca hastanın bilinci yoksa uygula. Yalnızca hastanın bilinci yoksa uygula. Yalnızca tek kurtarıcı varlığında kullan. Yalnızca tek kurtarıcı varlığında kullan.

Dolaşım(C) Nabız Nabız Dolaşım bulguları Dolaşım bulguları Göğüs kompresyonu Göğüs kompresyonu

DOLAŞIM DOLAŞIM Sağlık personeli nabız kontroluyapmalıdır

Bebek ve erişkinlerde nabız kontrolü

Kapalı Kalp Masajı (Erişkin) Sternumun üzerine el topuğu yerleştirilir Sternumun üzerine el topuğu yerleştirilir Sternumun alt yarısına uygulanır Sternumun alt yarısına uygulanır Göğüs duvarına değmeden parmaklar birbirine kenetlenir Göğüs duvarına değmeden parmaklar birbirine kenetlenir Sternum aşağı doğru 3.5 ile 5 cm çöktürülür Sternum aşağı doğru 3.5 ile 5 cm çöktürülür

Göğüs Kompresyonu Uygun el pozisyonu, Uygun el pozisyonu, 3,5-5cm deprese et, 3,5-5cm deprese et, El pozisyonunu bozma, El pozisyonunu bozma, Kompresyon fazı = relaksasyon fazı Kompresyon fazı = relaksasyon fazı Göğsün normal pozisyona dönmesine izin ver Göğsün normal pozisyona dönmesine izin ver

Göğüs Kompresyonu

Yaş gruplarına göre toraks kompresyon yöntemleri

Kapalı Göğüs Masajı:Yapılan Yanlışlar Yanlış el pozisyonu: organ yaralanması Yanlış el pozisyonu: organ yaralanması Bası arasında gevşemeye izin verilmemesi Bası arasında gevşemeye izin verilmemesi Zıplayan kompresyonlar Zıplayan kompresyonlar Göğüsü yeterince çöktürememe Göğüsü yeterince çöktürememe Kurtarıcı solukta çok fazla hava verme Kurtarıcı solukta çok fazla hava verme Heimlich manevrasında yanlış el pozisyonu Heimlich manevrasında yanlış el pozisyonu

CPR’ın Etkinliği Spontan atımın geri dönüşü için her 5 siklusta-2 dk.da bir dolaşım bulgularını kontrol et Spontan atımın geri dönüşü için her 5 siklusta-2 dk.da bir dolaşım bulgularını kontrol et Spontan solunumu kontrol et Spontan solunumu kontrol et

Yeterli CPR Kriterleri Hareketler Hareketler Bilinç düzeyi iyileşir Bilinç düzeyi iyileşir Kendi kendine solunum Kendi kendine solunum Cilt rengi normale döner Cilt rengi normale döner

Sonuçlar Sonuçlar Yalnızca TYD hayatta kalımda yetersiz kalmaktadır Yalnızca TYD hayatta kalımda yetersiz kalmaktadır Hasta acil servise getirilinceye dek CPR gerekliyse sürdürülür Hasta acil servise getirilinceye dek CPR gerekliyse sürdürülür

Hastane içinde resüsitasyon Hastanedeki kritik hastalar çok iyi gözlenmeli ve olası bir arrestte yeterli müdahalenin yapılabilmesi için hazır olunmalıdır. Arrest hızla tanınmalı CPR’a başlanmalı, endikasyonu varsa 3 dk içinde defibrilasyon uygulanmadır.

Hastane içinde resüsitasyon 30 göğüs kompresyonu 2 ventilasyon uygulanır. Elde hazır bulunan en uygun araçla(airwey,maske-ambu, laringeal maske) hava yolu açıklığı sağlanır ve akciğerler ventile edilir. Gerekirse entübasyon yapılır. Entübasyondan sonra göğüs kompresyonlarına dakikada 100 hızda devam edilir, dakikada 10 kez havalandırılır.

Hastane içinde resüsitasyon Göğüs kompresyonu yapanlar 2dk’da bir değiştirilir. Defibrilatör geldiğinde ritim analiz edilir. Eğer ritm uygunsa defibrilasyon yapılır ve hemen kompresyonlara başlanır.

İkincil ABCD A= Endotrakeal entübasyon B= Tüpün yerini kontrol, solunum effektif mi ? ETT’yi sağlamlaştır !!! C=IV yol, ritme uygun adrenerjik ilaç D= Olası reversibl nedenler

Hastanede arrest Ritm VF-VT Monitörize hastada kardiyak arrest gelişmişse; Ritim VT/VF ise ve def. hazır değilse prekordiyal darbe uygulanabilir. Def. hazırsa önce şok uygulanır.

Hastanede arrest Ritm VF-VT 2dk CPR yapılmalı, monitör kontrol edilmeli, hala VF/VT devam ediyorsa ikinci olarak DEFİBRİLASYON (bifazik ,monofazik 360)

Hastanede arrest Ritm VF-VT 2dk CPR’dan sonra monitör tekrar kontrol edilmeli VF/VT devam ediyorsa adrenalin verilmeli ve üçüncü şok uygulanmalıdır. Üçüncü şoktan sonra VF/VT devam ederse, 300mg amiodarone İV bolus verilmelidir. 2dk sonra ritim kontrolünde organize ritim varsa nabız kontrol edilir. Spontan dolaşım geri dönmüşse resüsitasyon sonrası bakıma başlanır.

PREKORDİAL DARBE GEREKLİ Mİ? Prekordial Thump : Prekordial Thump : Prekordial darbe Tanık olunmuş veya monitorize edilmiş arrestlerde, ilk 30 saniyede yapılabilir. VT’yi sinüs ritmine (%11-25)

DEFİBRİLASYON Defibrilasyon; miyokard kitlesini depolarize etmek ve koordine elektriksel aktivitenin oluşmasını kolaylaştırmak için miyokardı baştan sona geçen, yeterli büyüklükteki elektrik akımıdır. Defibrilasyon, yaşam kurtarma zincirinin önemli bir halkası ve VF/VT kardiyak arrestten sonra sonucu iyileştirdiği gösterilen birkaç girişimden birisidir.

Başarılı defibrilasyondan sonraki ilk birkaç dakika ritim yavaştır ve etkili değildir. Bu nedenle kardiak fonksiyonlar yeterli olana kadar göğüs kompresyonlarına devam edilmelidir.

DEFİBRİLASYON ÖNCESİ STRATEJİLER Ventriküler aritmiler için elektrotlar, klasik sternal-apikal pozisyonda yerleştirilir: Sağ(sternal) elektrot klavikula altında sternumun sağına, sol(apikal) elektrot orta aksiller hatta yerleştirilir. Meme dokusu üzerine konulmamalıdır Hangi elektrodun nereye yerleştirildiği(apeks-sternum) önemli değildir.

Bifazik şok için başlangıç enerjisi en az 150J, monofazik defbrilatör için 360J’dür. Uzun süreli VF/VT’de bifazik şok daha etkilidir.

Monofazik defibrilatörlerle 360J ile yapılan ilk şok başarısız olmuşsa diğer şoklar 360J olarak verilmelidir. Bifazik defibrilatörler için sabit veya artan enerji protokolleri uygulanabilir ancak artırmak mantıklıdır.

İlaç verilme yolları Periferik intravenöz yaklaşım. Periferik intravenöz yaklaşım. Santral intravenöz yol. Santral intravenöz yol. Trakeal yolla ilaç verilmesi. Trakeal yolla ilaç verilmesi. İntraosseoz yol İntraosseoz yol

Nabızsız Elektriksel Aktivite Elektromekanik dissosiasyon Elektromekanik dissosiasyon Pseudo EMD Pseudo EMD İdioventriküler ritim İdioventriküler ritim Ventriküler escape ritim Ventriküler escape ritim Bradisistolik ritim Bradisistolik ritim Postdefibrile idioventriküler ritim Postdefibrile idioventriküler ritim

Arrest ritmi ne olursa olsun spontan dolaşımın geri dönmesine dek her 3-5dk bir 1mg adrenalin uygulanmalı ve algoritmin her iki döngüsünde bir tekrarlanmalıdır.

İleri Yaşam Desteği İlaçları Adrenalin Adrenalin Atropin Atropin Amiodarone Amiodarone Lidokain Lidokain Magnezyum Magnezyum Bikarbonat Bikarbonat

Adrenalin Anti-aritmik ve vazokonstriktör ilaç Anti-aritmik ve vazokonstriktör ilaç 3 – 5 dk arayla 3 – 5 dk arayla 1 mg IV 1 mg IV 0.01 mg/kg IV 0.01 mg/kg IV Üst sınır yok resüsitasyon süresince Üst sınır yok resüsitasyon süresince

Atropin Parasempatolitik (kalp hızını arttırıcı) Parasempatolitik (kalp hızını arttırıcı) 3 – 5 dk arayla 3 – 5 dk arayla 1 mg IV 1 mg IV 0.01 mg/kg IV (pediatrik) 0.01 mg/kg IV (pediatrik) En az 0.5 mg En az 0.5 mg Toplam 0.04 mg/kg  3 mg Toplam 0.04 mg/kg  3 mg

Amiodarone Cordarone ® amp= 150 mg Amiodarone Cordarone ® amp= 150 mg Amiodarone 3 şoktan sonra devam eden VF/VT durumunda 300 mg Amiadorone bolus 3 şoktan sonra devam eden VF/VT durumunda 300 mg Amiadorone bolus Rekürran veya refrakter VF/VT durumunda 150 mg ek doz uygulanabilir Rekürran veya refrakter VF/VT durumunda 150 mg ek doz uygulanabilir Takiben 24 saat 900 mg infüze edilebilir Takiben 24 saat 900 mg infüze edilebilir

Lidokain Amiadorone bulunamadığı zaman kullanılmalıdır Amiadorone bulunamadığı zaman kullanılmalıdır % 2 Aritmal ® = 100 mg Lidokain % 2 Aritmal ® = 100 mg Lidokain % 10 Aritmal ® = 500 mg Lidokain % 10 Aritmal ® = 500 mg Lidokain 1 – 1.5 mg/kg IV puşe yapılmalı 1 – 1.5 mg/kg IV puşe yapılmalı Total doz ilk 1 saat içinde 3 mg/kg aşmamalı Total doz ilk 1 saat içinde 3 mg/kg aşmamalı İdame 1 – 4 mg/dk 24 st IV inf. İdame 1 – 4 mg/dk 24 st IV inf.

Magnezyum Hipomanezemi Hipomanezemi Torsades des Pointes Torsades des Pointes mg IV mg IV

. Bikarbonat Hasta yeterince ventile edilmeden kesinlikle verilmemeli Hasta yeterince ventile edilmeden kesinlikle verilmemeli Bilinen hiperkalemik metabolik asidoz Bilinen hiperkalemik metabolik asidoz Salisilat doz aşımında Salisilat doz aşımında 1 mEq/kg IV 1 mEq/kg IV Üst sınır yok Üst sınır yok pH kontrolü pH kontrolü

Hangi İlaçlar Endotrakeal Tüpten Adrenalin(100mcg/kg) Adrenalin(100mcg/kg) Atropin(30mcg/kg) Atropin(30mcg/kg) Lidokain(2-3mg/kg) Lidokain(2-3mg/kg) Diazem Diazem Naloksan Naloksan Adrenalin 2-3mg doz 10 mL SF ile sulandırılmalı Adrenalin 2-3mg doz 10 mL SF ile sulandırılmalı Ardından 4-5 kez ambulamalı Ardından 4-5 kez ambulamalı

CPR SONRASINDA PROGNOZUN BELİRLENMESİ Kalpte stabil ritim ve yeterli kardiyak output varsa hayatta kalmayı belirleyen en önemli organ beyindir. Hastane dışı kardiyak arrest sonrası YBÜ’e alınanların ve ölenlerin üçte ikisi nörolojik hasar nedeni ile ölürler. Hastane içinde bu oran dörtte birdir.

RESÜSİTASYON VE YAŞAMA SON VERME KARARININ ETİK KURALLARI Resüsitasyon denemeleri %70-95 vakada başarısızdır ve ölüm gerçekleşir. Doktor sadece tedaviden yararlanacak hastalara resüsitasyon yapmakla yükümlüdür ve boşuna olacak tedaviyi sağlamak zorunda değildir.

DNResüsitasyon endikasyonunun olmadigi durumlar : - Ölü morlugu (lividite) veya ölü katiligi (Rigor mortis) gelismesi - Kafasi kopmus - 10 dakika içinde travma skoru 1 - Yaşam işareti olmadan multipl ekstremite amputasyonları - Yaşam işareti olmayan ve beyin maddesinin dışari çıktığı penetran kafa yaralanmaları - 2 saatten daha fazla su içinde batma -Kalbin yaralanması ve ağır ezici yaralanmalar

Kardiyopulmoner resüsitasyonun amacı ani beklenmeyen ölümün önlenmesidir - İrreversibl hastalıklarda yeri yoktur - Uzayan kardiyak arrestte yeri yoktur Kötü prognozlu terminal dönem kanser hastalarında AIDS, siroz gibi durumlarda yasam umudu yoksa KPR uygulanması tavsiye edilmez.

TEŞEKKÜRLER SAYGILARIMLA