Septik Şok Olgu Sunumu Doç. Dr. Ayşe Berna Anıl

Olgu 4 yaş 2 ay , erkek Şikayet: Ateş yüksekliği, kusma, solukluk, beslenememe, uykuya meyil Öykü: 1 hafta önce ateş yüksekliği, kusma Amoksisilin-klavunik asit tedavisi Son 3 gündür beslenememe (kusma, ateş yok) Başvuru günü: Beslenme sırasında kusma, solukluk, uykuya meyil Bölge hastanesi: Nörolojik-solunum-dolaşım yetmezliği: Entübasyon, 1/3 izomix 500 ml inf ile sevk

Olgu Öz geçmiş: Miad, NSVYD (hastanede) Nöromotor gelişim geri (baş tutma, oturma, konuşma yok) 3,5 aylıkken ilk nöbet 5 aylıkken West Sendromu tanısı (takipte) Çoklu antiepileptik kullanıyor Tekrarlayan hastane yatışı (epilepsi, bronkopnömoni, en son 2 yıl önce yatış) Soy geçmiş: Anne-baba teyze çocukları

Olgu GKS: E1 M1Ventübe, 4,0 kaflı tüp Göz: Pupiller miyotik, IR (+/+), SS: 45/dk, KTA: 144/dk/R, KB: 69/30 mmHg, SaO2: 96, KDZ > 3 sn, Ateş: 36,7 C Ağırlık: 17 kg (50. persentil) Cilt: Soluk, soğuk, turgor azalmış Solunum: Yaygın kaba ral KVS: Taşikardi GİS: Normal

Tanı ? Dekompanse şok, septik şok Pnömoni Meningoensefalit

Sepsis SIRS Ağır sepsis Enfeksiyon Travma SIRS Ağır sepsis Yanık Pankre atit Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu (SIRS) Hiper-veya hipotermi (>38.5, <36) Taşikardi, bradikardi Taşipne, solunum yetmezliği Artmış veya azalmış lökosit sayısı (>%10 çomak) Sepsis SIRS + infeksiyon SIRS: Birisi ısı veya lökosit sayısı olmak üzere aşağıdaki dört kriterden en az ikisinin olması; Vücut ısısı >38.5 C yada <36 C (ölçümler rektal, oral, mesane yada santral kateter probu ile yapılmalıdır) Taşikardi; eksternal uyarı, kronik ilaçlar veya ağrılı uyarı olmadan ortalama kalp hızının yaşa göre >2SD olması yada ½ - 4 saat içinde açıklanamayan nabız artışı YADA <1 yaş için Bradikardi; vagal uyarı, beta blokör kullanımı yada konj kalp hast olmadan ortalama kalp hızının yaşa göre <10 P olması yada ½ saatte açıklanamayan kalp hızında devamlı azalma Solunum sayısının yaşa göre >2SD olması yada nöromüsküler hast veya anestezi sonrası olmayan, akut gelişen mekanik ventilasyon gerekliliği Lökosit sayısının yaşa göre düşük yada yüksekliği (kemoterapi nedenli olmadan) veya >%10 immatür PNL Sepsis: SIRS ile birlikte kanıtlanmış (pozitif kültür) yada SIRS’a neden olabilecek klinik olarak şüphelenilmiş enfeksiyon bulunması. Ağır sepsis: Sepsis ile birlikte aşağıdakilerden birinin bulunması: kardiyovasküler organ fonksiyon bozukluğu YADA akut solunum sıkıntısı sendromu (PaO2/FiO2≤200mmHg, bilateral infiltrasyonlar, akut gelişme, sol kalp yetmezliğinin olmaması) YADA iki yada daha fazla diğer organ fonksiyon bozukluğu (Tablo 3). Septik şok: Sepsis ve kardiyovasküler organ bozukluğu (ağır sepsis gibi, bazı kaynaklar yeterli sıvı tedavisine rağmen devam eden hipotansiyon veya perfüzyon bozukluğunu öenriyor) Ağır Sepsis Sepsis + kardiyovasküler disfonksiyon yada +ARDS yada +iki yada daha fazla organ disfonksiyonu

Y SIVI % 0.9 NaCl 20 ml/kg ver O Ğ U N B A K I M i L K G Ö R E N H M DEĞERLENDİRME VE ABC Mental durumun ve perfüzyonun kötü olduğunun farkedilmesi, yüksek konsantrasyonda oksijen ver (ENTÜBASYONU DÜŞÜN) iv/intraosseoz damar yolun açılması 0-5 dk SIVI % 0.9 NaCl 20 ml/kg ver Hipoglisemi ve hipokalsemiyi düzelt Antibiyotik başla 5-15 dk Hemodinami Düzelmedi SIVI: % 0.9 NaCl 20 ml/kg Hemodinami Düzelmedi SIVI: % 0.9 NaCl 20 ml/kg SIVIYA DİRENÇLİ ŞOK Dopamin başla, havayolunu güvenceye al (ENTÜBE ET), Atropin ve ketamin kullanarak santral kateter tak: Arter kan basıncını monitorize et 15 -60 dk Sıvıya ve Dopamin/dobutamine dirençli Şok Soğuk şokta adrenalin, sıcak şokta noradrenalin başla, titre et AMAÇ: Normal klinik hedefler ve ScvO2 > %70 tutulması Katekolamin dirençli şok: adrenal yetmezlikte hidrokortizon başla Soguk Sok Normal kan basıncı ScvO2 < %70 Sıvı desteği ile birlikte vazodilatör veya tip III fosfoesteraz inhibitörü ekle Soguk Sok Düşük kan basıncı 1.Hedef:ScvO2>%70 ve Hb>10g/dl Adrenalini ve sıvıyı titre et 2.hedef: ScvO2<%70 ise +NE,yada dobutamin+levosimendan,yada+milrinon yada emoksimon Sicak Sok Düşük kan basınci 1.hedef: ScvO2  %70 Sıvı ve noradrenalini titre et, 2.hedef: Vazopresin,terlipresin, anjiotensin, Hala scvo2 düşükse dobutamin yada adrenalin Persistan katekolamine dirençli sok Perikardial efüzyon, pneumotoraks, intraabdominal P>12, ekarte et, varsa tedavi et Kalp debisini ölç: CI > 3.3 < 6 L/dk/m2 değerlerde tutmak için sıvı, inotrop, vazopresör, vazodilatör ve hormon tedavisini ayarla Hala vevap yoksa ECMO ve/veya RRT düşün ScvO2: santral venöz oksijen basıncı

Hava yolu, solunum 4 kaflı tüp ile entübe Tüp yeri, kaf basıncı kontrol edildi Aspire edildi Sedasyon-analjezi sağlandı (midazolam, remifentanil inf) P-SIMV+PS modunda izlem FiO2: 40, PEEP: 4, PİP: 22, PS: 16, f: 25

Dolaşım Sağ eksternal juguler damar yolu, KŞ:185 mg/dl Tedavi KTA KB SS KDZ İdrar FM 20 ml/kg SF 139 74/40 43 > 3 sn yok Yüklenme yok 135 76/45 32 130 78/40 29 >3 sn 10 ml 140 72/33 25 20 ml Dopamin 10 mcg/kg/dk 138 89/49 50 ml

Laboratuvar pH 7,0 pCO2 18,6 mmHg PO2 60 mmHg HCO3 7 mmol/L BE Laktat 1,7 ? Lökosit 29000/mm3 Hb 10,6 gr/dl Trombosit 215000 KŞ 185 mg/dl Üre 114 mg/dl Kreatinin 1,3 mg/dl Na+ 160 mmol/L K+ 3 mmol/L Cl 123 mmol/L Ca 6,6 mg/dl Albümin 2,4 g/dl D-Dimer 308 ng/ml INR 1,74 PZ 20,2 sn aPTZ 24,5 sn CRP 13 mg/dl Prokalsitonin 10,45 ng/ml CK 292 CK-MB 0,21 ng/ml Troponin I 0,18 ng/ml Periferik yayma Nötrofil % 76, lenfosit %24,TG + TİT Dansite: 1021 Prot: +++ Lökosit: + Eritrosit: ++

Akciğer Grafisi

Septik şok, Çoğul organ yetmezliği PIM 2: %35,3 PRISM: % 76,5 (30) PELOD: 23 (% 32,3) Pulmoner: 1 Kardiyovasküler: 10 Hepatik: 1 Nörolojik: 1 Renal: 10 Hematolojik: 0

Tedavi Vankomisin: 60 mg/kg/gün Seftriakson: 100 mg/kg/gün Asiklovir: 30 mg/kg/gün Ranitidin: 5 mg/kg/gün Dexametazon: 0,6 mg/kg/gün Ca-glukonat: 1 mEq/kg/gün Antiepileptik tedaviler

Tedavi-izlem Sağ femoral venöz 3 lümenli kateter Sağ radiyal arter kateteri (invaziv kan basıncı izlemi) Dopamin santral venöz yola alındı

20.11.12

20.11.12

Y SIVI % 0.9 NaCl 20 ml/kg ver O Ğ U N B A K I M i L K G Ö R E N H M DEĞERLENDİRME VE ABC Mental durumun ve perfüzyonun kötü olduğunun farkedilmesi, yüksek konsantrasyonda oksijen ver (ENTÜBASYONU DÜŞÜN) iv/intraosseoz damar yolun açılması 0-5 dk SIVI % 0.9 NaCl 20 ml/kg ver Hipoglisemi ve hipokalsemiyi düzelt Antibiyotik başla 5-15 dk Hemodinami Düzelmedi SIVI: % 0.9 NaCl 20 ml/kg Hemodinami Düzelmedi SIVI: % 0.9 NaCl 20 ml/kg SIVIYA DİRENÇLİ ŞOK Dopamin başla, havayolunu güvenceye al (ENTÜBE ET), Atropin ve ketamin kullanarak santral kateter tak: Arter kan basıncını monitorize et 15 -60 dk Sıvıya ve Dopamin/dobutamine dirençli Şok Soğuk şokta adrenalin, sıcak şokta noradrenalin başla, titre et AMAÇ: Normal klinik hedefler ve ScvO2 > %70 tutulması Katekolamin dirençli şok: adrenal yetmezlikte hidrokortizon başla Soguk Sok Normal kan basıncı ScvO2 < %70 Sıvı desteği ile birlikte vazodilatör veya tip III fosfoesteraz inhibitörü ekle Soguk Sok Düşük kan basıncı 1.Hedef:ScvO2>%70 ve Hb>10g/dl Adrenalini ve sıvıyı titre et 2.hedef: ScvO2<%70 ise +NE,yada dobutamin+levosimendan,yada+milrinon yada emoksimon Sicak Sok Düşük kan basınci 1.hedef: ScvO2  %70 Sıvı ve noradrenalini titre et, 2.hedef: Vazopresin,terlipresin, anjiotensin, Hala scvo2 düşükse dobutamin yada adrenalin Persistan katekolamine dirençli sok Perikardial efüzyon, pneumotoraks, intraabdominal P>12, ekarte et, varsa tedavi et Kalp debisini ölç: CI > 3.3 < 6 L/dk/m2 değerlerde tutmak için sıvı, inotrop, vazopresör, vazodilatör ve hormon tedavisini ayarla Hala vevap yoksa ECMO ve/veya RRT düşün ScvO2: santral venöz oksijen basıncı

Tedavi-izlem Tedavi KTA/dk KB SS/dk KDZ İdrar Dopamin 10 mcg/kg/dk 146 72/33 28 > 3 sn 30 ml 15 mcg/kg/dk+ Adrenalin 0,1 mcg/kg/dk+ 400 ml SF 126 79/45 26 + Dopamin+Adrenalin 0,4 mcg/kg/dk+ 128 85/48 25 >3 sn Dopamin+Adrenalin 0,7 mcg/kg/dk+Albümin 115 93/50 < 2 sn

Septik Şokta Hedefler Kapiller geri dolum zamanı < 2 sn olmalı Nabız normal yaş sınırlarında olmalı Kardiyak output normal sınırlar içinde tutulmalı Ekstremiteler sıcak olmalı İdrar çıkışı >1 ml/kg/saat olmalı Mental durum normal olmalı Laktat düzeyi düşmeli ve süperior vena cava veya miks venöz oksijen satürasyonu >%70 olmalı

Kan Gazı izlemi pH 7,0 7,2 7,24 7,26 7,35 7,40 pCO2 18,6 30 42,4 49 42,6 41 pO2 60 64 129 130 140 125 HCO3 7 13,2 17,8 20,7 23 23,5 BE -25,2 -16,3 -8,3 -4,5 -1,5 1,2 Laktat 1,7 ? 2,2 0,6 0,5 0,2 0,3

Laboratuvar izlemi Lökosit 29000 15300 12000 10000 KŞ 185 174 130 94 Üre 114 81 69 53 10 Kreatinin 1,3 0,8 0,7 0,6 0,4 Na+ 160 159 157 153 146 K+ 3 3,7 4,0 4,3 Cl 123 127 120 108 Ca 6,6 7,4 8 8,1 9 Albümin 2,4 2,8 3,1 3,5 CRP 13 5,8 2,1 Prokalsitonin 10,45 0,03 Troponin I 0,18 INR 1,74 0,99 PZ 20,2 11,4 D Dimer 308 210

İzlem İnfüzyon Süre Maksimum doz Dopamin 71 saat 15 mcg/kg/saat Adrenalin 53 saat 0,7 mcg/kg/saat

İzlem EKO: VCİ indeksi ile sıvı durumu izlemi, Normal Batın USG: Böbrekler bilateral grade 1 Kraniyal BT: Normal LP: Normal Kan kültürü: üreme yok İdrar kültürü: üreme yok 3. gün ekstübe

8. gün Servise nakil !!! Bilinç açık, E4 M5 V2 (bazal durumunda) KTA: 100/dk/R, SS: 24/dk, KB: 100/60 mmHg, SaO2: 100 (oksijen almıyor), Vücut sıcaklığı: 37 C, KDZ < 2 sn NG ile besleniyor Diğer sistem muayeneleri normal Servise nakil !!!

TEŞEKKÜRLER