Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Alerji-İmmünoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 11 Şubat 2014 Salı Uzm. Dr. Işıl Eser Şimşek

Allerji-İmmünoloji Bilim Dalı Işıl Eser Şimşek 11 Şubat 2014

18 ay , erkek hasta Yakınması: Aktif şikayeti yok

yumurta beyazı sIgE : 14kU/L süt prik test: 6mm yumurta prik test: 8mm 3 aylıkken başlayan atopik dermatit nedeniyle polikliniğimize başvuran hastanın yapılan değerlendirmesinde: süt sIgE : 10 kU/L yumurta beyazı sIgE : 14kU/L süt prik test: 6mm yumurta prik test: 8mm Atopik dermatit tedavisi verilen , eliminasyon diyetine alınan hastanın semptomları düzelmiş ve süt-yumurta alerjisi nedeniyle tarafımızdan takibe alınmış. 4

Hastanın 12 aylıkken yapılan kontrolünde süt ve süt ürünlerine tolerans geliştiği sorunsuz bu gıdaları tükettiği süt provokasyon testi ile saptanmış. 12 aylıkken kek, pogaça gibi gıdalarda yumurtayı sorunsuz tükettiği fakat az pişmiş yumurta yediğinde atopik dermatit lezyonlarının alevlendiği saptanmış. Süt ve yumurta tüketimi sonrasında hırıltı,nefes darlığı, ürtiker-angioodem,rinit semptomları yaşamamış. Son 6 aydır kontrole gelmemişler.

1 hafta önce grip aşısı yaptırmak için sağlık ocağına başvuran hasta yumurta alerjisi nedeniyle polikliniğimizden izlendiğini belirtmesi üzerine aşısı yapılmayarak tarafımıza yönlendirilmiş.

Miadında, NSVY ile 3000 gr. doğmuş. Postnatal sıkıntısı olmamış. Anne 24 y,SS Baba 29 y,SS Anne-baba akraba değil. Kardeşi yok. Fizik muayne hafif cilt kuruluğu dışında normal.

Hastanın değerlendirilmesi sonucu, son 2 aydır yumurtanın her şeklini yediği ve reaksiyon yaşamadığı ögrenildi. sIgE yumurta beyazı: 0.45 kU/ Yumurta prik test : negatif saptandı. İnfluenza aşısı yapılarak, 30 dakika gözlem altına alındı,reaksiyon gözlenmedi.

Yumurta allerjisi ve aşılama

AŞI KOMPONENTLERİ 1.Aktif içerik 2.Adjuvan(alüminyum tuzları) 4.Stabilizatör(laktoz,sükroz,aasid,jelatin) 5.Koruyucu :(tiomersal,fenoksietanol) 6.Eser komponent (yumurta proteini,maya antibiotikler(neomisin) 6.latex Yumurta içeren aşılara bağlı görülen tüm anaflaksilerin nedeni yumurta alerjisi değildir.

YUMURTA ALLERJİSİ Yumurta allerjisi çocuklarda sık gözlenen gıda allerjisidir Geç çocuklukta spontan iyileşme sıktır Yumurta allerji semptomları lokalize deri reaksiyonundan anaflaksiye kadar değişkendir

YUMURTA PROTEİNİ İÇEREN AŞILAR: 1.MMR 2.İNFLUENZA 3.SARI HUMMA

Yumurta protein miktarı Yaklaşım Aşıların yumurta proteini miktarları ve yumurta allerjisi olan çocuğa yaklaşım (Kelso,Exper Rev Vaccines, 2009) Aşı Vasat Yumurta protein miktarı Yaklaşım KKK Tavuk embiyo fibroblast hücre kültürü Pikogram- nanogram Normal çocuk gibi uygula Influenza (inaktif veya attenüe) Tavuk extra- embriyonik allantoik sıvı Mikrogram ......................... Sarı humma Tavuk embriyo Allerji değerlendirmesi

İNFLUENZA AŞILARI: İntramuskuler inaktive ve intranazal canlı attenue influenza aşıları tavuk embriyosundan oluşan sıvıda kültüre edilir ve aşı içeriğinde yumurta proteinin küçük miktarları bulunur. Bu aşıların ; yumurta alerjisi olan kişilere verildiğinde allerjik reaksiyon oluşturma potansiyelleri vardır.

Aynı gruptaki hastalar aynı zamanda influenza infeksiyonu açısından riskli grubu oluşturur ve (yaş<2 , astım öyküsü) aşıdan yarar görme olasılığı yüksektir. Influenza aşısı 6 ay ve daha büyük tüm bireylere önerilir ve özellikle komplikasyon riski yüksek olanlarda önemlidir.

AŞI YUMURTA PROTEİNİ MİKTARI: Yumurta proteinler: 1.ovomukoid 2.ovalbümin (allerjenitesi en yüksek protein) 3.ovatransferrin 4.lizozim 5.ovomüsin 6.tavuk serum albümini

AŞI YUMURTA PROTEİN MİKTARI Geçmişte influenza aşısı üreticileri yumurta protein miktarını aşı içeriğinde belirtmemişler, bağımsız araştırma labaratuvarları tarafından ovalbümin düzeyi 42 mcg/ml kadar yüksek olarak tespit edilmiştir. Günümüzde bu aşı üreticileri ovalbümin miktarını paket içeriğinde açıklamaktadırlar.

2009-2010 mevsimsel ve H1N1 aşıları içerdikleri ovalbümin düzeyi açısından bağımsız araştırmacılar tarafından araştırılmış ve üretici firmanın açıkladığı düzeyden daha düşük düzeyde yumurta proteini içerdikleri saptanmıştır. JACI 2010;125:1412 2010-2011 de onay almış mevsimsel influenza aşılarının tüm lotları incelenmiş ve 0.17 mcg/0.5 ml den düşük olarak saptanmıştır. JACI 2011 ;127:1629

Firma Sanofi Pasteur GSK MedImmu ne Novartis Ürün Fluzone Fluarix 2010-2011 sezonunda A.B.D de grip aşılarının ovalbumin düzeyleri (Kelso J Allergy Clin Immunol 2011) Firma Sanofi Pasteur GSK MedImmu ne Novartis Ürün Fluzone Fluarix FluMist Fluvirin Düzey <5 <0.05 <0.24 <1 Gerçek Düzey <01-0.711 <0.025 0001- 0004

YUMURTA ALERJİSİ OLANLARDA AŞI GÜVENLİĞİ 1969 yılında yumurta alerjisi olan ve influenza aşısı verilmesinden sonra fatal anaflaksi olan bildirilmiş tek bir olgu vardır (Seattle) . Yumurta alerjisi olan 4172 hastaya(513 olgu anaflaksi) 4729 doz influenza aşısı verilmiş ve reaksiyon görülmemiştir.(aşı ovaalbümin içeriği 0.7 mcg/0.5 ml) JACI 2012;130:1213-1216

Yumurtaya reaksiyon öyküsü olan 83 hasta (27 anaflaksi) ve 124 kontrol içeren multisentrik bir çalışmada influenza aşısının(<1.2.mcg yumurta protein içeren) güvenli verilmesi bildirilmiştir.(aşılarla yapılan deriprik test 4 hastada pozitif olduğu halde). 8 alerjik hastada ve 4 kontrol hastasında hafifr eaksiyon gözlenmiş,anaflaksi olgusu görülmemiş. J.Pediatr 1998;133:624 Kanıtlanmış yumurta alerjisi olan 830 çocuk <0.015 mcg/mL ovalbumin içeren pandemik H1N1 aşısı ile aşılanmış ve anaflaksi olgusu saptanmamıştır. JACI 2010;126:137-23.

Retrospektif bir çalışmada 2009-2010 mevsimi esnasında yüksek ovalbumin içeren mevsimsel ve H1N1 aşısı ile aşılanan 64 yumurta alerjisi olan hastanın hiçbirinde anaflaktik reaksiyon gözlenmemiştir.4 hastada hafif kutanöz lezyonlar gözlenmiş, JACI 2011;127:264

Prik ve intradermal deri testi gereklimi? Diğer alerjenlerde olduğu gibi klinik olarak ilişkisiz pozitif deri testi olması olasıdır. Aşılara reaksiyon oranı deri testi yapılan ve yapılmayanlarda benzer olarak saptanmış. Ann Allergy Asthma İmmunol 2010;205:387-93 Influenza aşısına pozitif deri testi olması oluşacak reaksiyonun belirleyicisi değildir.

Hafif pişmiş yumurtayı reaksiyosuz tüketebiliyormu? (scramble ) Yumurta ve yumurta içeren gıdaları tükettikten sonra sadece hafif cilt bulgularımı var? Yumurta ve yumurta içeren gıdaları tükettikten sonra, aşağıdaki semptomları yaşıyormu? Kardiovakcular değişiklik (e.g., hipotansiyon) Respiratuar zorluk ( wheezing) Gastrointestinal (bulantı-kusma)) Epinefrin gerektiren reaksiyon Acil servis bakımı gerektiren reaksiyon Normal protokolde aşıyı ver. EVET 18 - 49 yaş arasında ise.;RIV3 ver veya IIV ver En az 30 dakika reaksiyon açısından gözlemle - Veya ileri değerlendirme için allerjik reaksiyonların tedavisinde uzmana refere et. 17 25

AŞIYA BAĞLI ANAFLAKSİ GEÇİREN ÇOCUĞA YAKLAŞIM Gerçekten anaflaksi mi geçirdi ? Jelatin, yumurta veya mayaya bağlı reaksiyon oldu mu? Evet Jelatin, yumurta ve maya ile test et Hayır, Aşıyı yap Deri testi pozitif Aşı gerekiyorsa doz artırarakver. Anaflaksi için önlem al Deri testi negatif Aşıyı ver, 30 Dakika gözle

Aşıyı doz arttırarak uygulamak 0.5ml aşı için 15 dakikada bir 1 0.05ml 1:10 sulandırılmış 2 0.05ml sulandırılmamış 3 0.10ml sulandırılmamış 4 0.20ml sulandırılmamış. Kelso Middleton’s Allergy: Principle And Practice 2009

SONUÇ 1-Yumurta alerjisi ( anafilaksi dahil) influenza aşsının verilmesi için kontendikasyon değildir. Aşılanmama riski aşılanma riskinden daha fazla değildir. 2-Yumurta alerjisi olduğunu bildiren fakat alerji uzmanı tarafından henüz değerlendirilmemiş olan hastalar , yumurta alerjisi tanısı konmuş fakat uzun süredir allerji durumları açısından değerlendirilmemiş ve yakın zamanda yumurta tüketimi olmayan hastalar alerji birimine refere edilmelidirler.

3-Aşı verilmesini izleyerek reaksiyonu öngörme açısından sensitivite ve spesifitesi düşük olduğundan aşı öncesi deri testleri yapılması önerilmez. 4-Şiddetli reaksiyonu olan yumurta alerjik hastalar dahil full doz aşıyı siddetli reaksiyonsuz tolere ettiği gösterildiğinden,aşı dozlarının bölünmesi gereksizdir. 5-Mevcut tüm influenza aşıları düşük ovalbümin düzeyleri içerir.

6- Influenza aşısı, şiddetli yumurta alerjisi olan hastalarda anaflaksi semptomlarını tanıma ve tedvisinde deneyimli olan kişilerce ve gerekli ekipmanın olduğu yerlerde verilmeli ve hastalar en az 30 dakika gözlem altında tutulmalıdır. 7-Yumurta tüketiminden sonra sadece cilt bulguları tarif eden hastalarda aşı primer hekim tarfından verilebilir.