SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ (SGK SUT) 2007 12.06.2007 1

SGK SUT SGK SUT TEBLİĞİ 25.05.2007 tarihli resmi gazetenin mükerrer -26532- sayısında yayınlandı 2

SGK SUT SGK SUT TEBLİĞİ İlk kez Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı tarafından tebliğ yayımlandı 15 HAZİRAN 2007 tarihinden itibaren geçerli 3

SGK SUT AMACI Tebliğ ile SSK, Bağ-Kur ve Emekli Sandığı kapsamında sağlık işlemleri yürütülen kişiler için uygulama birlikteliği sağlamak 4

SGK SUT KAPSAMI Sağlık yardımlarına ilişkin işlemleri, devredilen Sosyal Sigortalar Kurumunca (SSK) yürütülen kişiler; Sağlık yardımlarına ilişkin işlemleri, devredilen Esnaf ve Sanatkârlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumunca (Bağ-Kur) yürütülen kişiler; Sağlık yardımlarına lişkin işlemleri, devredilen T.C. Emekli Sandığı Kurumunca yürütülen kişiler, Sigortacılık hizmetlerinden kaynaklanan farklılıklar nedeniyle; sağlık yardımlarından yararlanma şartları, yararlanma süresi, sağlanan sağlık yardımları v.b. uygulamalar, devredilen kurumların sigortacılık mevzuatı hükümleri doğrultusunda yürütülür. . 5

SUT YER ALAN ÖNEMLİ YENİLİKLER SGK SUT SUT YER ALAN ÖNEMLİ YENİLİKLER Bağkur ve SSK’ lı Hastalar Üniversite Hastanelerine, TSK Hastenelerine, Özel Hastanelere, Tıp Merkezlerine, Dal Merkezlerine, Başvurabilecek. 6

SGK SUT BAŞVURU Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişiler, Kurum ile sözleşmesi bulunan birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurum ve kuruluşlarına doğrudan veya sevk edilmek suretiyle müracaat edebilirler. 7

SGK SUT Müracaat belgelerinden biri vasıtasıyla, Kurum bilgi işlem kayıtlarından (MEDULA) elektronik ortamda sorgulama yapılarak hasta takip numarası alınması zorunludur. 8

SGK SUT MEDULA sistemi üzerinden müstahaklık sorgulaması yapılıp hasta takip numarası alınması zorunluluğu, 15 Temmuz tarihinden itibaren uygulamaya konulur. Bu tarihten sonra ilgili sorgulamayı yapmayan sağlık kuruluşlarının tedavi bedelleri ödenmez. 9

SGK SUT 01/EYLÜL/2007 tarihinden itibaren, sağlık tesislerince MEDULA sisteminden müstahaklık sorgulaması yanında, sevk ve reçete bildirimi, ödeme sorgulama ve fatura sorgulama işlemlerinin MEDULA sistemi üzerinden gerçekleştirilmesi zorunludur. 10

SGK SUT 01/EYLÜL/2007 tarihinden itibaren, MEDULA sistemi üzerinden basılı fatura yanında elektronik fatura da düzenlenip Kuruma iletilecektir. 11

SGK SUT MEDULA sistemi ile; Müstahaklık sorgulaması, sevk ve reçete bildirimi, ödeme sorgulama, fatura sorgulama, e-fatura, İşlemleri elektronik ortamda yapılabilecektir. 12

SGK SUT MEDULA sisteminin kullanımı sonucu; -İlk kez SAĞLIK BİLGİ BANKASI oluşturulacak, -Verilerin izlenmesi ve değerlendirilmesi sayesinde analizler yapılabilecektir. 13

SGK SUT 15 Temmuz 2007 tarihinden itibaren “hak sahipliği ve sözleşme doğrulama” işlemini MEDULA sistemi üzerinden gerçekleştirmeyen sağlık tesislerine ait fatura bedelleri ödenmeyecek. 14

SGK SUT Sağlık yardımlarından yararlanmaya müstahak olmayanlara verilen sağlık hizmetlerinin bedelleri Kurumca karşılanmaz 15

SGK SUT ACİL MÜRACAAT Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan hastaların, sözleşmesiz sağlık kurum veya kuruluşuna acil haller nedeniyle müracaatı sonucu oluşan giderler, acil tıbbi müdahale yapılmasını zorunlu kılan durumun, müdahaleyi yapan hekim tarafından imzalanmış bir belge ile belgelendirilmesi şartıyla Kurumca karşılanır. 16

SGK SUT MEDULA sistemine dahil olan sağlık kurum ve kuruluşları, iki istisna dışında fatura ekinde müracaat belgesi veya fotokopisini Kuruma göndermeyecektir. a) 90 gün prim süresi dolmamış iş kazası b) yabancı ülkelerle yapılan SGS gereği hizmet verilenler 17

SGK SUT Sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları, kişileri sadece tetkik ve/veya tahlil için başka bir sağlık kurum veya kuruluşuna sevk edemezler.Bu hüküm tebliğin yürürlülük tarihinden itibaren 120 gün sonra uygulamaya konulur. 18

SGK SUT Sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları, bünyelerinde yapılamayan tetkik ve tahlilleri hizmet alınması yoluyla başka sağlık kurum veya kuruluşlarından alabilirler. 19

SGK SUT Sağlık kurumlarında yatarak tedavilerde kullanılan tıbbi malzemelerin sağlık kurumunca temin edilme zorunluluğu, resmi sağlık kurumları için Tebliğin yürürlük tarihinden itibaren 120 gün sonra uygulamaya konulacak olup, bu süre içerisinde de Tebliğ eki “Fiyatlandırılmış Tıbbi Sarf Malzemeleri Listesi” nde (EK–5/A) yer alan tıbbi malzemeler kesinlikle hastalara aldırılamayacağından hastanemizin gerekli tedbiri alması menfaatine olacaktır. 20

SGK SUT “Bedeli ödenmeyecek basit sıhhi sarf malzemesi listesi” nde (Ek-5/B) yer alan tıbbi malzemeler hastalara aldırılamaz ve hastane faturalarında ayrıca gösterilemez. 21

SGK SUT “Bedeli ödenmeyecek basit sıhhi sarf malzemesi listesi” nde (Ek-5/B) yer alan tıbbi malzemeler hastalara aldırılamaz ve hastane faturalarında ayrıca gösterilemez. 21

SGK SUT “Bedeli ödenmeyecek basit sıhhi sarf malzemesi listesi” nde (Ek-5/B) yer alan tıbbi malzemeler hastalara aldırılamaz ve hastane faturalarında ayrıca gösterilemez. 21

SGK SUT Kurum ile sözleşmeli resmi sağlık kurumları, temin ettikleri tıbbi malzemeler için 4734 sayılı Kamu İhale Kanununun 19.,20.,21.,22. maddesinde belirtilen ihale usulleri ve doğrudan temin alımları da dahil olmak üzere yaptıkları alımların; ihale kayıt numarası(İKN), onaylanmış ürünün numarası, KDV hariç alış fiyatı, adet,tarih, hastane kodu ve firma bilgisi vb. bilgileri Kamu İhale Kurumu İhale Sonuç Formu Ekranına eksiksiz girmek zorundadır. 22

SGK SUT Kamu İhale Kurumu İhale Sonuç Formu Ekranı ile bağlantı kurularak MEDULA sistemince verilerin doğruluğu teyit edilecek. 23

SGK SUT Tebliğ yürürlük tarihinden itibaren 120 gün sonra Kuruma fatura edilen tıbbi malzemelerden onaylanmış ürün numarası (barkod) bulunmayan ürünlerin bedelleri kayıt edilinceye kadar ödenmez. 24

SGK SUT Tebliğ ve eki Ek-5/A ve Ek-5/C listelerinde yer almayan tıbbi malzemeler ise KDV dahil alış fiyatı üzerine, %15 işletme gideri ilave edildikten sonra bulunan tutar üzerinden hazine kesintisi, Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu kesintisi ilave edilerek fatura edilir ve bedelleri Kurumca ödenir. 25

SGK SUT Tebliğin yürürlük tarihinden itibaren 120 gün sonra, yatarak tedavilerde ilaçlar hastane tarafından temin edilecek. İlke olarak, hastalara ilaç temin ettirilmeyecek. 26

SGK SUT KATILIM PAYI Poliklinik katılım payı SSK ve Bağ-Kur olup sağlık yardımından yararlananlardan poliklinik katılım payı alınır.Kurumdan gelir ve aylık alanların gelir ve aylıklarından, diğer kişiler için eczaneler tarafından Tıbbi malzeme katılım payı (protez,ortez,araç ve gereçler) Devredilen kurumların mevzuatı gereği, Sağlık kurumlarınca temin edilen tıbbi malzemelere ait katılım payları, katılım payı tahsil edilmesi gereken kişilerden ilgili sağlık kurumlarınca tahsil edilir. 27

Tıbbi Malzeme tutarları SGK SUT Tıbbi Malzeme tutarları Kurumla sözleşmeli resmi sağlık kurumlarınca temin edilerek hastalara kullanılan faturalandırılabilir tıbbi malzeme bedelleri, ayrıca belirtilmesi ve yazılı olarak talep edilmesi kaydıyla, faturaların Kuruma teslim tarihinden itibaren 15 gün içinde avans olarak ödenir. 28

SGK SUT “Ayaktan tedavilerde sağlık kurum ve kuruluşlarına başvuru başına ödeme uzmanlık dallarına göre fiyat listesi” nde (Ek-10/B) belirtilen fiyatlar esas alınarak başvuru başına ödeme yapılır. 29

SGK SUT AYAKTAN TEDAVİLERDE SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA BAŞVURU BAŞINA ÖDEME”DE UZMANLIK DALLARINA GÖRE FİYAT LİSTESİ (YTL) EK-10/B İç Hastalıkları 44 Kardiyoloji 45 Göğüs Hastalıkları 39 Nöroloji 41 Psikiyatri 29 Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları 35 Dermatoloji 33 Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Genel Cerrahi Çocuk Cerrahisi Göğüs Cerrahisi Kalp ve Damar Cerrahisi 30

SGK SUT AYAKTAN TEDAVİLERDE SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA BAŞVURU BAŞINA ÖDEME”DE UZMANLIK DALLARINA GÖRE FİYAT LİSTESİ (YTL) EK-10/B Beyin ve Sinir Cerrahisi 44 Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ortopedi ve Travmatoloji 39 Üroloji Kulak-Burun-Boğaz Hastalıkları 34 Göz Hastalıkları 29 Kadın Hastalıkları ve Doğum 49 Aile Hekimliği 25 Diğer Dallar Not:Yan dallar, bağlı olduğun ana dal içinde değerlendirilir. 31

SGK SUT Başvuru başı ödeme tutarına EK-10/C listesinde sayılanlar dışında tüm tetkik,tahlil,müdahale,girişimsel işlemler ve radyolojik görüntüleme işlemleri dahildir. Ancak , ayaktan tedavide, malzeme ve ilaç kullanılması halinde ücretleri başvuru başı ödemeye dahil olmayıp ayrıca faturalandırılır. Not:Ek-10/C listesinde yer alan işlemler üniversite ve EAH de %10 oranında ilave edilerek faturalandırılır. 32

SGK SUT Ayaktan başvuru başına ödeme uygulamasına dahil olmayanlar -Acil sağlık hizmetleri -Onkolojik vakalar (bütün dallarda) -Kemoterapi -Anjiografi -Radyosyon onkolojisi -Girişimsel radyoloji -Genetik bölümlerinde ayaktan teşhis ve tedv hizmetleri -Organ ve doku nakline ilişkin donöre yapılan tetkik ve thlilr -Diş tedavilerine yönelik işlemler. 33

SGK SUT RAPORLU İLAÇLAR Tansiyon,şeker v.b. gibi uzun süre ilaç kullanılmasını gerektiren hastalıklarda, rapor ve reçete sadece bir kez düzenlenerek , Her seferinde reçete yazdırmadan iki yıl boyunca hastalar doğrudan eczaneye giderek üçer aylık miktarlarda ilaçlarını alabilecekler. 34

SGK SUT AMBULANS BEDELLERİ Kapsamdaki tüm kişilere şehir içi ve şehirler arası ambulans bedelleri ödenecek. 35

SGK SUT SÜNNET BEDELLERİ Koruyucu sağlık hizmeti amacıyla yapılan yeni düzenleme ile; Kurumla sözleşmeli sağlık tesislerinde yapılan sünnet giderleri sağlık kurulu raporuna gerek olmaksızın ödenecek 36

ÖZÜRLÜLERİN DİŞ TEDAVİSİ SGK SUT ÖZÜRLÜLERİN DİŞ TEDAVİSİ Özürlü vatandaşların tüm sağlık tesislerine erişiminin kolaylaştırılması ve mağduriyetlerinin önlenmesi amacıyla yapılan yeni düzenleme ile; Kapsamdaki özürlü vatandaşlar, diş tedavileri için tüm sağlık tesislerine doğrudan müracaat edebilecekler. 37

SGK SUT MOTORLU MALUL ARABASI Motorlu malul arabası kullanılması gerekli görülen kapsamdaki kişilere motorlu malul arabası bedeli ödenebilecektir. 38

TEŞEKKÜRLER... 41