Ofis Kan Basıncı Ölçümünde Yeni Bir Yaklaşım: 30 Dakikalık Ofis Kan Basıncı Ölçümü Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı Dr.Şükriye Bayrak

A Novel Approach to Office Blood Pressure Measurement: 30-Minute Office Blood Pressure vs Daytime Ambulatory Blood Pressure Mark C. van der Wel, Iris E. Buunk,Chris van Weel,Theo A. B. M. Thien, J. Carel Bakx Department of Primary and Community Care, Radboud University Nijmegen Medical Centre, Nijmegen, The Netherlands Department of Internal Medicine Annals of Family Medicine; www.annfammed.org; vol. 9, no. 2; March/ April 2011

Giriş Beyaz Önlük Etkisi: Kan basıncı klinikte yüksek, diğer durumlarda normal

standardize ofis kan basıncı ölçümü ile Hastaların ¼’ ü kardiyovasküler hastalık riskini yüksek gösteren beyaz önlük etkisine yatkındır. Beyaz önlük etkisi standardize ofis kan basıncı ölçümü ile azaltılamaz.

Bu nedenle, kardiyovasküler risk yanlış hesaplanır ve hastaların eksik veya fazla tedavi edilmesine neden olabilir. Beyaz önlük etkisi saptandığında, 24 saatlik ambulatuar kan basıncı ölçümü ve evde kan basıncı monitorizasyonu önerilir.

24 saatlik ambulatuar kan basıncı ölçümü %50’ye varan hastada, uykuda bozulmaya hastada sıkıntıya neden olur. Evde kan basıncı monitorizasyonunda hastaların kan basıncı ölçümüne uyum göstermedikleri belirlenmiştir.

Seri Otomatik Ofis Kan Basıncı Ölçümü Küçük bir grupta, ofiste sakin bir odada hasta yalnız otururken kan basıncının otomatik olarak ölçülmesi ile ilgili yeni bir metod geliştirilmiştir. Bu yöntemle beyaz önlük etkisi klinik olarak elimine edilmiştir.

Çalışmada seri otomatik kan basıncı ölçümü için, 24 saatlik ambulatuar kan basıncı ölçümü aletinin kullanıldığı bir protokol geliştirilmiş. Seri otomatik kan basıncı ölçümü 24 saatlik ambulatuar kan basıncı ölçümü ile kıyaslandığında daha ekonomik, personel için daha pratiktir.

Birinci basamak olarak aile hekimliği populasyonundan alınmış çalışma grubunda, ortalama 30 dk otururken uygulanan seri ölçüm yöntemi ile günlük ambulatuar kan basıncı ölçüm yöntemi karşılaştırıldı.

Metod 2008 Ekim ayından 2009 Şubat ayına kadar aile hekimliğine başvuran 18 yaş ve üzeri katılımcılar çalışmaya dahil edilmiştir. Atrial fibrilasyon, irregüler nabız, gebelik, gece vardiyalı işte çalışma dışlanma kriterleridir. Günlük ambulatuar kan basıncı ölçümünden önce 30 dk’lık seri otomatik ofis kan basıncı ölçümü yapılmıştır.

Kan Basıncı Monitörleri ve Ölçümleri 30 dk’lık seri otomatik ofis kan basıncı ölçümü ve 24 saatlik ambulatuar kan basıncı ölçümü Welch Allyn Cardioperfect 6100 osilometrik kan basıncı ölçüm cihazı ile yapılmıştır. Her hastanın her iki ölçümünde de aynı cihaz kullanılmıştır.

Tüm 30 dk’lık seri otomatik ofis kan basıncı ölçümleri tanı merkezinde sessiz bir odada saat 11:00 ile 15:00 arasında uygulanmıştır. Hasta ölçüm öncesi 5 dk boyunca, sırt destekli bir sandalyede, kolu kalp hizasında, her 2 ayağı yere düz basacak şekilde oturtulur.

5 dk’lık aralarla nondominant koldan toplam 8 ölçüm yapılır. İlk ölçüm dinlenme esnasındaki test ölçümüdür. İkinci ölçüm 30 dk’lık periyodun başlangıcında olup, araştırmacı bu ölçüm sonrası odayı terk eder. Bu nedenle ilk 2 ölçüm dışlanır. 6 ölçümün birden fazlası hatalı ise vaka çalışmadan dışlanmıştır. 5.dk-30.dk arası elde edilen 6 ölçüm ile ortalama kan basıncı hesaplanmıştır.

24 saatlik ambulatuar kan basıncı ölçümü 07:00-23:00 arasında 20 dk’lık aralarla 23:00-07:00 arasında saatte bir olacak şekilde elde edilmiştir. Aynı koldan, aynı araştırmacı tarafından yapılmıştır. Hastalar günlük aktivitelerine devam etmiş ancak ölçüm sırasında hareketsiz durmuşlardır. Ortalama günlük ambulatuar kan basıncı 09:00-21:00 arası değerlerle hesaplanmıştır. Sadece 15 ve daha fazla başarılı olan ölçümler çalışmaya alınmıştır.

Hipertansiyon Subtiplerinin Sınıflandırması Normotansiyon: OKB<140/90 ve GAKB veya 30 dk’lık OKB<135/85 Beyaz Önlük Hipertansiyonu: OKB>140/90 ve GAKB veya 30 dk’lık OKB<135/85 Gizli Hipertansiyon: OKB<140/90 ve GAKB veya 30 dk’lık OKB>135/85 Sürekli Hipertansiyon: OKB>140/90 ve GAKB veya 30 dk’lık OKB>135/85

İstatistiksel Analiz Her 2 yöntem arasında ortalama 5 mmHg veya daha fazla farkın klinik olarak önemli olabileceği düşünüldü. Sonuçlar sistolik, diastolik ve ortalama arteryel kan basıncı olarak sunuldu. Günlük ambulatuar kan basıncı ölçümü ve 30 dk’lık seri otomatik kan basıncı ölçümlerinin ortalamaları t test kullanılarak karşılaştırıldı.

30 dk’lık seri ölçümde 4 gruba ayrılan hipertansiyon hastalarının günlük ambulatuar kan basıncı sınıflandırmasında da aynı grupta olup olmadığını değerlendirmek için McNemar-Bowker testi kullanıldı. Analizler için SPSS14 programı kullanıldı.

Sonuçlar 117 hastanın 84 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. 18’i katılmamış 3’ü dışlanmış 2’si atrial fibrilasyon 1’i irregüler nabız 6’sı yanlış ölçümlere sahip 84 hasta çalışmaya dahil edilmiştir.

Hastaların sistolik kan basıncının ilk 15 dk’da plato fazına ulaşana kadar önemli oranda azaldığı görülmektedir. Aynı gidiş diastolik kan basıncında da görülmüştür.

Ortalama 10 dk’lık ofis kan basıncı ölçümü(3. ve 4 Ortalama 10 dk’lık ofis kan basıncı ölçümü(3. ve 4. ölçümlerin ortalaması); 30 dk’lık ofis kan basıncı ölçümünün ortalamasından önemli bir farklılık göstermemektedir.(142/84, 141/84 mmHg; p:0,1, p:0.7) Hastaların sınıflandırılmasında günlük ambulatuar kan basıncı ölçümü ile 30 dk’lık seri ofis kan basıncı ölçümü arasında anlamlı fark bulunamamıştır.%87’si benzer şekilde sınıflandırılmıştır.(p:0,22)

Tartışma Çalışmada 30 dk’lık seri otomatik kan basıncı ortalaması ile günlük ambulatuar kan basıncı ortalaması arasında 2 mmHg fark bulunmuştur. 30 dk’lık ofis kan basıncı ölçümü günlük ambulatuar ölçümlerdeki gibi beyaz önlük hipertansiyonunu saptayabilir.

Önceki Çalışmaların Perspektifinde Sonuçlar Daha önce birinci basamakta, her 2 ölçümde de aynı aracın kullanıldığı 30 dk’lık ölçümlerle günlük ölçümlerin karşılaştırıldığı bir çalışma yoktur.

Culleton ve ark. Ortalama 25 dk’lık otomatik kan basıncı ölçümünün(4 dk aralarla) beyaz önlük etkisini azalttığını göstermiştir. Çalışma populasyonu ile ölçüm öncesi dinlenme periyodu süresi çalışmamızla benzerlik gösterir. Ortalama günlük ambulatuar kan basıncı ile karşılaştırıldığında 10 mmHg daha düşük sonuçlar elde edilmiştir.

Myers ve ark. Benzer şekilde; Farklı olarak; 30 dk’lık ölçümler ile günlük ambulatuar ölçümler arasında 2 mmHg fark bulunmuştur. Populasyonu çalışmamızla benzerlik gösterir. Farklı olarak; Ölçüm için aynı cihaz kullanılmamıştır. Bias? 10 dk aralarla ölçüm elde edilmiştir. Dinlenme öncesi ölçüm yapılmamıştır.

Çalışmanın Güçlü Yanları ve Sınırlı Yanları Çalışma populasyonu birinci basamakta hipertansiyon tedavisi alan hastalardan oluşmaktadır. Tedavinin çalışma sonucuna etki edeceği düşünülmüştür. Little ve ark.’nın aile hekimliği populasyonunda yaptığı çalışmada sonuçların tedaviden etkilenmediği gösterilmiştir.

30 dk’lık ve 24 saatlik ölçümler arasındaki fark kan basıncı büyüklüğü ile ilişkilidir. Bu nedenle normotansif ve hipertansif hastalar ayrı değerlendirilmelidir. Çalışmada elde edilen korelasyonlar oldukça küçük olduğundan çalışma sonucunu etkilememektedir.

Gelecek Perspektifler Otomatik ofis kan basıncı ölçümü; günlük ambulatuar kan basıncı ölçümü veya evde kan basıncı monitorizasyonuna göre; daha kullanışlı, geçerli, zahmetsiz ve takipte daha uygun bir alternatif yöntemdir.

Ancak 24 saatlik monitorizasyon diürnal kan basıncı paterni(artma, azalma, kan basıncı değişkenliği, gece kan basıncı ortalaması) hakkında eşsiz bilgiler sağlar. Gelecekte aile hekimliği uygulama merkezlerinde günlük ambulatuar kan basıncı ölçüm cihazlarının yaygınlaşacağı öngörülmektedir.

Bu yeni yöntem aile hekimlerinin kan basıncı ölçerken karşılaştığı uygulayıcı bias ve beyaz önlük etkisine çözüm olacaktır. 30 dk’lık seri otomatik ofis kan basıncı ölçümünün çoğaltılabilirliği için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

Teşekkürler…