DİYABETİK HASTALARDA DİYALİZ Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

Diyabetik Hastada Sonuç GFH % 20-40 Tip 1 DM Diyabetik nefropati SDBY 7-14 ml/dk/yıl  % 10-20 2-5 ml/dk/yıl  Tip 2 DM

Dünyada Diyaliz Hastalarında Diyabet Prevalansı

Türkiye’de Diyaliz Hastalarında Diyabet Prevalansı TND Verileri

HD DİYALİZ PD DM SDBY Böbrek Tx Böbrek + pankreas

Diyabetik Hastalarda Renal Replasman Tedavi Yöntemi Seçimi ABD TÜRKİYE

Renal Replasman Tedavisine Başlayan Diyabetik Hasta Volüm Durumu Belirgin hipervolemi Kan Basıncı Kontrolü Antihipertansiflerle kontrolü güç Koroner arter hastalığı sık Kardiyovasküler Hastalık Sol ventrikül hipertrofisi ve KY sık Periferik damar hastalığı sık Kötü metabolik kontrol Metabolik Kontrol Sık hipoglisemi atakları Retinopati ve nöropati Sıklıkla var

Diyaliz Hastalarında Sağkalım Oranları (EDTA-ERA Verileri) 1993-1997 1996-2000

Diyabetik Hastalarda Mortalite MORTALİTE NEDENLERİ Kardiyovasküler % 50-60 İnfeksiyon %15-20 Diyalizden çıkma % 10-20 Malignite % 5 Diğer % 10

Diyabetiklerde hospitalizasyon sıklığı yaklaşık 1.5-2 kat yüksektir HD PD Kardiyovasküler Vasküler giriş Peritonit Tip 2 > Tip 1

Diyabetik Hastalardaki Olumsuz Profil Nasıl Düzeltilebilir? Diyabetik nefropati gelişimini engelleyen önlemlerin daha etkin uygulaması Diyabetik nefropatinin progresyonunu yavaşlatan önlemlerin daha etkin uygulanması Hastaların nefroloğa erken dönemde başvurması Renal replasman tedavisine zamanında başlanılması En uygun renal replasman tedavi yönteminin seçimi Hastalığa ve diyalize bağlı komplikasyonlarla etkin mücadele yapılması

Nefroloğa Erken Başvurunun Prognoz Üzerine Etkisi PD tedavisi başlanılan tip 2 DM’lu 52 hasta Erken başvuran 16 olgu Geç başvuran 36 olgu Yaş, glisemik kontrol ve RRF’dan bağımsız olarak Hasta sağkalımı Erken başvuranlarda DAHA İYİ Teknik sağkalım Wu MS, et al. Perit Dial Int, 2003

Diyabetik Hastalarda Diyalize Başlama Zamanı Kontrolsüz hipervolemi Şiddetli bulantı-kusma İştahsızlık ve malnütrisyon GFH 10-15 ml/dk KRONİK DİYALİZE BAŞLANMALIDIR Daha yüksek GFH değerlerinde diyaliz tedavisine başlanabilir

Diyaliz İçin Girişim GFH 20-25 ml/dk HEMODİYALİZ PERİTON DİYALİZİ Kalıcı vasküler giriş Peritona ulaşım

Vasküler Giriş Sorunu AV fistül başarısızlığı AV GREFT AV fistül Medial arteriyel kalsinozis AV fistül başarısızlığı AV GREFT Periferik vasküler hastalık Venlerde hasar 1 Yıllık Teknik Sürvi Tromboz İnfeksiyon AV fistül % 60-70 Vasküler kaçış sendromu AV greft % 40-50 İskemik monomelik nöropati

Diyaliz Tipi Tercihi HD PD DİYALİZ KARARI BİLGİLENDİRME Özel kontrendikasyonlar Co-morbid durumlar Ev durumu Hasta isteği Kardiyovasküler instabilite Vasküler giriş İnfeksiyon risk durumu HD PD

1980’li Yıllarda Diyabetik Hastada Diyaliz Modalitesi Düşüncesi Dengeli ve sürekli UF Volüme bağlı hipertansiyonun daha iyi kontrolü Biyokimyasal değerlerin stabilitesi RRF’un daha uzun süre korunması İnsülinin intraperitoneal yolla uygulanabilmesi Daha iyi metabolik kontrol Diyaliz için daha kolay giriş yolu Görmenin daha iyi korunması Hasta sağkalım oranının daha yüksek olması DİYABETİK HASTA PD

Diyabetik Hastada Periton Diyalizinin Potansiyel Dezavantajları İmmünsuprese durum nedeniyle sık ve şiddetli peritonit atakları Peritoneal protein kayıplarının nütrisyonel durumu bozması Diyalizattan glukoz emiliminin hiperglisemi, hiperlipidemi ve obeziteye yol açması Gastroparezinin alevlenmesi Yüksek peritoneal geçirgenlik nedeniyle UF yetersizliği RRF kaybolduktan sonra yeterli diyaliz sağlanmasında sorunlar Sağkalım avantajının gözlenmemesi DİYABETİK HASTA PD?

Renal Replasman Tedavisi Altındaki Hastalarda Kardiyovasküler Mortalite Kardiyovasküler olaylar diyaliz hastalarındaki ölümlerin yaklaşık yarısından sorumludur Kardiyovasküler ölüm olasılığı genel popülasyondan 10-20 kat yüksektir

DM + KBY KARDİYAK HASAR VE MALFONKSİYON HEMODİYALİZ PERİTON DİYALİZİ Dislipidemi Anemi AV fistül DM + KBY Hiperkalemi Hiperglisemi AGE Perikardit Hipervolemi Kardiyak output  Üremik toksinler Ca, P bozuk. Hipertansiyon KARDİYAK HASAR VE MALFONKSİYON Koroner vasküler hasar HEMODİYALİZ Heparin Biyouyumsuzluk Volüm değişiklikleri Elektrolit imbalansı PERİTON DİYALİZİ

Hipertansiyon Diyabetiklerde hipertansiyon diyabetik olmayanlardan sıktır Diyabetik % 50 Antihipertansif gereksinimi Nondiyabetik % 30 ACEi inhibitörü Hipertrigliseridemi AT2 RA Beta bloker Hiperglisemi Kalsiyum antagonisti Hipogliseminin maskelenmesi

Sodyum ve sıvı kısıtlamasına Kötü glisemik kontrol Sodyum ve sıvı kısıtlamasına uyumsuzluk Aşırı interdiyalitik ağırlık artışı RRF’un kaybı Susama hissinin artışı Yüksek intrasellüler sodyum içeriği Diyalizde aşırı UF HİPERTANSİYON Hipotansiyon ve kas krampları Yetersiz UF

NORMOVOLEMİ HİPERVOLEMİ Yavaş ve sürekli UF Peritonit atakları Diyalizatın biyouyumsuzluğu Diyabetik mikroanjiopati NORMOVOLEMİ Peritoneal permeabilite artışı Aletli periton diyalizi Alternatif ozmotik ajanlar Glukozun hızlı absorpsiyonu HİPERVOLEMİ Yetersiz UF RRF kaybı Kuru ağırlığın belirlenmesinde güçlük

VOLÜM FAZLALIĞI ŞÜPHESİ VAR VOLÜM FAZLALIĞI ŞÜPHESİ YOK Diüretik ACE inhibitörü Kalsiyum kanal blokeri SVH AT1 reseptör antagonisti Alfa bloker Beta bloker Kalp yetmezliği ASKH

Hemodinamik Dengesizlik Sol ventriküler sistolik yetmezlik Otonom nöropati ULTRAFİLTRASYON Akut iskemik olaylar Yetersiz PVR ve CO artışı Aritmi HİPOTANSİYON Anemi UF ve kan akım hızının azaltılması Diyalizin erken sonlandırılması Yetersiz vasküler yeniden doluş HİPERVOLEMİ Hipoalbüminemi YETERSİZ DİYALİZ

Hemodiyalizde Hipotansiyona Yönelik Önlemler Bikarbonat tampon ve sentetik membranla diyaliz Sodyum profili Ardışık ultrafiltrasyon-izovolemik diyaliz Diyaliz süresinin uzatılması Hematokritin % 30’un üzerinde tutulması Diyaliz öncesi antihipertansif ilaç kullanılmaması Diyaliz sırasında aşırı yemek yenilmemesi Diyalizat ısısının azaltılması Yavaş sürekli tedaviler Periton diyalizi

Glisemik Kontrol DİYALİZ Üreminin kontrolü İnsülinin renal ve hepatik metabolizmasında azalma Hepatik metabolizmanın düzelmesi DİYALİZ İnsülin direnci İştahın artması İştahsızlık Kilo artışı İNSÜLİN GEREKSİNİMİ GFH 10-30 ml/dk % 25  İnsülin gereksinimi  GFH <10 ml/dk % 50  ORAL HİPOGLİSEMİKLER Dozaj Proteinlere bağlanma oranı Eliminasyon yolu

Diyabetik Hastalarda Metabolik Kontrol Glipizid İNSÜLİN OAD AJANLAR Tolbutamid Gliburid AKŞ <140 mg/dl METABOLİK KONTROL TKŞ <180 mg/dl HbA1c <% 7 GLİSEMİK KONTROL ( – ) Peritoneal glukoz absorpsiyonu HD PD >

+ TKŞ AKŞ Günlük sc insülin dozunun 1/4’ü Yemek Yemek Yemek kan şekeri KI KI KI KI % 1.36 2 ünite Günlük sc insülin dozunun 1/4’ü + % 2.27 4 ünite % 3.86 6 ünite 40-80 mg/dl 4 Ü  40-80 mg/dl 2 Ü  80-120 mg/dl 2 Ü  80-180 mg/dl Aynı TKŞ 120-180 mg/dl Aynı AKŞ 180-240 mg/dl 2 Ü  180-240 mg/dl 2 Ü  240-400 mg/dl 4 Ü  240-300 mg/dl 4 Ü 

PD hastalarında IP insülin uygulamasının SC uygulamaya göre avantaj ve dezavantajları Glisemik kontrol Daha iyi Hipoglisemi riski Daha az İnsülin dozu Daha yüksek Plazma insülin düzeyi Daha düşük Lipid profili Daha olumlu olabilir İnfeksiyöz komplikasyonlar Peritonit sıklığı artabilir Peritoneal permeabilite Genelde benzer Hepatik yapı ve fonksiyon Hepatik subkapsüler steatoz riski

Diyaliz Yeterliliği HD PD PD HD Kt/Vüre > 1.4 Kt/Vüre 0.1  Kt/Vüre > 2.0 (2.1) Ü/hafta PD Mortalite % 7  Kreatinin klirens > 60 (70) L/hafta PD HD RRF’un kaybı Kilo artışı Peritonit atakları Diyalizatın biyo-uyumsuzluğu Diyabetik mikroanjiopati Vasküler giriş sorunu Sık hipotansif ataklar

MALNÜTRİSYON HD PD Kötü glisemik kontrol Gastroparezi Diyabetik diyare Glukoneogenez Kaslarda yıkım Bulantı-kusma MALNÜTRİSYON Yetersiz diyaliz İnflamasyon HD PD Vasküler giriş sorunu Sık hipotansif ataklar İnfeksiyonlar Glukozsuz diyalizat Peritoneal protein kaybı Karın içi basınç artışı Peritoneal glukoz emilimi İnfeksiyonlar

Nütrisyon İçin Öneriler KALORİ 25-30 kcal/kg/gün HD >1.2 gr/kg/gün PROTEİN PD >1.4 gr/kg/gün Yeterli diyaliz İyi metabolik kontrol Gastropareziye yönelik medikasyonlar İnfeksiyonlar sırasında nütrisyonel destek PD hastaları için amino asitli diyaliz solüsyonu

Diyabetin başlama yaşı ve süresi Glisemik kontrol GÖRME KAYBI Kan basıncı kontrolü Proliferatif retinopati Vitreus hemorajisi Retina dekolmanı Maküler ödem Katarakt Glokom Kornea hastalıkları Heparin? Retinopatinin progresyonu diyaliz modalitesinden bağımsızdır

Üremik Kemik Hastalığı ADİNAMİK KEMİK HASTALIĞI Azalmış osteoblast proliferasyonu Defektif mineralizasyon Alüminyum birikimi Alüminyum içeren fosfor bağlayıcılar Aktif D vitamini Periton diyalizi ?

İnfeksiyonlar Diyabetik hastalarda infeksiyon ve infeksiyona bağlı mortalite sıklığı yüksektir HD PD Kateter infeksiyonu Fistül ve greft infesiyonu Çıkış yeri infeksiyonu Tünel infeksiyonu Peritonit

Diyabetik Periton Diyalizi Hastalarında İnfeksiyöz Komplikasyonlar BENZER ARTMIŞ Rubin McMillan Tzamaloukas Feriani Miles Thompson Lye Miguel PERİTONİT SIKLIĞI Abraham Traneus Lye KÇYE SIKLIĞI Holley Miguel Fungal peritonit sıklığı yüksek Peritonite bağlı hospitalizasyon ve mortalite yüksek

Diyabetik Hastalarda Diyaliz Tipinin Mortalite Üzerine Etkisi PD hastalarında mortalite riski daha düşük Wolfe, Mailloux Mortalite riskleri benzer Serkes, Gentil, Marcelli Genç diyabetiklerde PD, yaşlı diyabetiklerde HD düşük mortalite riskine sahip Nelson Tüm yaş gruplarında HD hastalarında mortalite riski daha düşük Held USRDS Mortalite riski erken dönemde benzer, geç dönemde PD hastalarında daha yüksek Held Foley

Periton Diyalizinde Geç Mortalite Artışı RRF YETERSİZ DİYALİZ RİSKİ 1 2 3 4 5 UF ULTRAFİLTRASYON YETERSİZ UF RİSKİ

SONUÇ SDBY gelişen diyabetik hastalarda spesifik avantaj ve dezavantajlar ve sosyal faktörler bireysel olarak değerlendirilerek diyaliz tipi seçilmelidir. PD hastalarında bazı çalışmalarda saptanan geç mortalite artışından yetersiz diyaliz ve UF sorumlu olabilir. Bu nedenle, özellikle RRF kaybolduktan sonra hastalar yetersiz diyalizin belirtileri açısından yakından izlenmelidir.

SONUÇ Diyabetik hastalarda morbidite ve mortalite oranları yüksek olmaya devam etmektedir. Zamanında diyalize başlanması Yeterli diyaliz ve beslenme sağlanması Hiperglisemi, hipertansiyon ve hiperlipideminin etkin kontrolü Kardiyovasküler hastalık açısından hastaların yakından izlenmesi morbidite ve mortalite oranlarını azaltabilir