RENAL TÜBÜLER HASTALIKLAR

Tanım Akkiz ve konjenital nedenlere bağlı tübüler hücre disfonksiyonları

RENAL TÜBÜLER HASTALIKLAR · Kronik böbrek yetmezliği nedenlerinin %20-40’ı · Akut böbrek yetmezliği nedenlerinin %10-20’si · İzole primer tübüler hastalıklar çok nadirdir. (insidensi bilinmemektedir.)

Renal tübüler hastalıkların teşhisi: hastalığın az görülüyor olması klinik bulguların spesifik olmaması nedeniyle zordur. Kronik dehidratasyon, tuz kaybı Asidoz nedeniyle Büyüme geriliği görülür

Proksimal Tubul Distal kıvrımlı ve kortikal toplayıcı kanal Solütlerin % 60-70’i reabsorbe edilir. Reabsorbsiyon vasa recta’daki Na ve onkotik basınca bağlıdır. Solütler: Na, K, HCO3, Ca, P, glikoz Aminoasitler, peptitler Distal kıvrımlı ve kortikal toplayıcı kanal Filtre edilen sodyumun % 5-10‘u reabsorbe edilir. Aldosteron duyarlı alan İntestisyel ozmolarite artar Vazopressin varlığında su reabsorbsiyonu Vazopressin varlığında üre reabsorbsiyonu Henle kulpu Vazopressine duyarlı alan Su Filtre edilen sodyumun % 20-25’i reabsorbe edilir.

Proksimal tubul hücresi Toplayıcı tubul hücresi Peritubuller kapiller Peritubuler Kapiller Proksimal tubul hücresi Tubuler lümen Toplayıcı tubul hücresi Peritubuller kapiller Basolateral membran Luminal membran Proksimal ve toplayıcı kanallarda HCO3 reabsorbsiyonu

Proksimal ve toplayıcı kanallarda NH4 sekresyonu Proksimal tubul hücresi Peritubuller kapiller Tubuler lümen Toplayıcı tubul hücresi Peritubuller kapiller ve intestisyum Proksimal ve toplayıcı kanallarda NH4 sekresyonu Her NH4 sekresyonunda HCO3 üretilir ve peritübüler alana geçer.

Peritubuller kapiller Proksimal tubul hücresi Toplayıcı tubul hücresi Tubuler lümen Toplayıcı tubul hücresi Sekrete edilen Filtre edilen Proksimal ve toplayıcı kanallarda titre edilebilir idrar asiditesi

Meduller toplayıcı kanalllar Korteks Medulla Henle inen kolu Henle kulpu Meduller toplayıcı kanalllar Meduller amonyum sirkülasyonu: NH4 henle kulpu çıkan kolundan reabsorbe edilir. İntrasellüler H+NH3 ‘ e disosiye olur. NH3 meduller interstisyuma difüzyonla geçer. Buradan pH’ ı küçük olan segmentlere difüze olur.

Renal Tübüler Hastalıklar 1.Tanım 2.Renal Tübüler Fonksiyonlar 3.Renal Tübüler Hastalıklar Proksimal tübüler hastalıklar Distal tübüler hastalıklar Toplayıcı kanal hastalıkları

Renal Tübüler Hastalıklar 1.Proksimal tübüler hastalıklar Fanconi sendromu Dent’s hastalığı Aminoasidüriler Hipofosfatemik rikets Proksimal renal tübüler asidoz 2.Distal tübüler hastalıklar Distal renal tübüler asidoz Bartter sendromu Gitelman sendromu Hiperprostaglandin E2 sendromu 3.Toplayıcı kanal hastalıkları Nefrojenik diabetes insipidus

FANCONİ SENDROMU Herediter veya akkiz nedenlere bağlı olarak gelişen global proksimal tübüler disfonksiyondur.

Fanconi Sendromu Nedenleri

Fanconi Sendromu Klinik ve Metabolik Bulgular

Fanconi Sendromu Tedavi Asidoz Hipokalemi Hipofosfatemi Hipovolemi Aminoasidüri ve glukozüri

RENAL TÜBÜLER ASİDOZ Normal glomerüler fonksiyonda serum anyon GAP’ı yükselmeden hiperkloremik metabolik asidoz ile karakterizedir.

Renal Tübüler Asidozlar Proksimal renal tübüler asidoz: pRTA-Tip 2 Distal renal tübüler asidoz: dRTA-Tip1 a.hiperkalemik b.hipokalemik Renal tübüler asidoz: RTA-Tip4

PROKSİMAL RENAL TÜBÜLER ASİDOZ Proksimal tübüllerde yetersiz HCO-3 reabsorbsiyonuna bağlı olarak gelişir Diğer tübüler defektlerle beraber görülebildiği gibi (Fanconi) izole formları da tanımlanmıştır.

DİSTAL RENAL TÜBÜLER ASİDOZ Distal tübüllerin ve toplayıcı kanalların yetersiz H+ iyon sekresyonuna bağlı olarak gelişen sekonder bir durumdur. 1.Erken çocukluk dönemindeki bulguları ile çoğunlukla herediterdir. 2.Renal skarın eşlik ettiği VUR sonucu görülebilir 3.Nefrotoksik ilaçlara bağlı olarak gelişebilir (amfoterisin)

Tip IV-RTA Aldosteron eksikliği veya aldosterona rezistansın neden olduğu hiperkaleminin eşlik ettiği hiperkloremik metabolik asidozdur.

Tip-4 RTA Etiyoloji Konjenital adrenal hiperplazi (hiperaldosteronizm) Pseudohipoaldosteronizm tip 1-2 Primer hipoaldosteronizm Obstrüktif üropati ( tübülointertisyel hastalıklar) İlaçlara bağlı (ACEI, Siklosporin ,Spironolakton)

RTA da Klinik Bulgular

KLİNİK · dRTA semptomları pRTA’dan daha fazladır. · Nörosensoriyel işitme kaybı. · Vakaların %30-50’sinde hipokalemi görülür. · %50’de osteomalazi ve rikets gibi kemik bulguları vardır. · Hiperkalsiüri, nefrokalsinozis uzun süreli renal hasara hatta son dönem böbrek yetmezliğine sebep olabilir.

Anyon gap Normalde organizmanın anyon ve katyonları birbirine eşit kabul edilir. Katyonlar: Na + K, Ca, Mg ( ölçülemeyen katyonlar) Anyonlar: Cl + HCO3 + Proteinler, SO4, PO4, Organik asitler ( Ölçülemeyen anyonlar) Anyon GAP= En büyük serum katyonları – En büyük serum anyonları Anyon GAP= (Na + K) – ( Cl + HCO3) Anyon GAP= 12 +- 2 (ölçülemeyen anyonlar olarak kabul edilir.)

Metabolik Asidoz-1 1) Anyon GAP’ın arttığı (organik) metabolik asidoz: Anyon gap Bikarbonat Klor: normal a) Laktat Birikimi: O2 nin yetersiz taşınımı veya yetersiz utilizasyonu b) Ketoasid üretiminin arttığı: DM’ ta ve alkol kullanımında c) Toksin ve ilaçlara bağlı: Metanol (asidoz+ozmolar gap artar), etilen glikol, salisilat d) Üremi: Asidoz (Amonyum sekresyonu azalıyor, amonyum retansiyonuna bağlı anyon gap düşüyor)

Metabolik Asidoz-2 2)Hiperkloremik metabolik asidoz: a)Anyon GAP= ( Na ) - ( Cl + HCO3 ) = 12+2 olması durumunda kan gazlarına bakılarak hiperkloremik metabolik asidoz olduğu doğrulanır. ( Yeni doğan metabolizma hastalığında anyon gap yüksek saptanır)

TANI- 1 Hiperkloremik metabolik asidoz kan pH<7.35 AGAP=(Na)-(Cl+HCO3) Anyon GAP < 16 UAGAP=(Na+K)-(Cl+HCO3) İdrar AGAP Negatif Ekstrarenal asidoz pRTA Pozitif RENAL TÜBÜLER ASİDOZ

Tanı-2 Renal Tübüler Asidoz İdrar pH<5.5 İdrar pH>6.0 Sekretuar dRTA Serum K yüksek yüksek değil Tip-4RTA pRTA veya dRTA FeHCO3 >%15 <%15 ve (U-B) pCO2<20 mmHg pRTA dRTA

TEDAVİ Alkali tedavi 3 meq/kg/gün, bölünmüş dozlarda başlanır. Hipokalemi tedavisi için K tuzları Tip IV RTA tedavisi etiyolojiye göre yapılır. Renal patoloji varsa alkali tedavi ve diyetten potasyum kısıtlaması Aldosteron eksikliği mineralokortikoidlerle yapılır Psödohipoaldosteronizm genelde diyete sodyum klorur ilavesi ile tedavi edilir.

Hipokloremik, hipokalemik metabolik alkaloz ile karakterizedir. Bartter Sendromu Hipokloremik, hipokalemik metabolik alkaloz ile karakterizedir.

Bartter Sendromu Neonatal bartter sendromunda NKCC2 veya ROMK kodlayan genlerde mutasyon vardır. Klasik Bartter sendromunda CIC-Kb klor kanalını kodlayan gende mutasyon vardır.

Bartter Sendromu Klinik ve laboratuar · Prematurite · Hayatı tehdit edecek düzeyde elektrolit dengesizliği · Polihidramnios · Hipokalemik metabolık alkaloz · Normal kan basıncı (Plazma renin – Aldosteron düzeyi artmış) · İdrarda klor ve potasyum atılımı artmıştır. · Hiperkalsiüri ve nefrokalsinozis görülebilir. · Hipomagnezemi ve hipokalsiüri olabilir.

Gitelman Sendromu Distal tübüllerdeki tiazid sensitif Na+,Cl- kotransportunu ( Cl kanal kotransportu NCCT) kodlayan gendeki mutasyona bağlı olarak gelişir.

Gitelman Sendromu Genellikle asemptomatiktir. Biyokimyasal olarak; Hipokalemik metabolik alkaloz Hipomagnezemi ve hipokalsiüri ile karakterizedir. · Bartter ve Gitelman’ın ortak özelliği serumda klor azalmış, İdrarda Cl>10 mEq/L artmıştır. · Tanı için kistik fibrozis ve kronik kusmalara bağlı klor kaybı olan ekstrarenal nedenlerin eliminasyonu gereklidıriçin yeterlidir.

Hiperprostoglandin E2 Sendromu Polihidroamnios, prematurite, büyüme geriliği, hiperkalsiuri ve nefrokalsinozis ile karakterizedir. ·Metabolik alkalozis ·Hipokalemi ·Distal tübüllerde akımın artmasına bağlı tuz kaybı gelişir. ·Hipokalemi prostoglandin sentezini stimule eder kompansatrik olarak renin-aldosteron artışı görülür.

Tedavi K+ replasmanı gereklidir (3 mEq/kg/gün veya daha çok). Bartter sendromunda K+ tutucu diüretikler kullanılabilir (spironolaktan). Prostoglandin sentez inhibitörleri (2 mg/kg/gün indometazin, 30 mg/kg/gün ibuprofen) Bartter sendromunda kullanılır. . Gitelman sendromunda hipomagnezemi tedavisi yapılmalıdır. Buda hipokalseminin düzelmesinde etkilidir.

Nefrojenik Diabetes İnsipitus X’e bağlı geçiş Vazopresin reseptörünü kodlayan gende mutasyon vardır. AQP2 kodlayan gende mutasyon vardır. Yenidoğan döneminde poliüri polidipsi, uykusuzluk, rekürren kusmalar ve konstipasyon ile kendini gösterir.

LABORATUVAR 1. Hipernatremi, plazma ozmolaritesi artmıştır. 2. İdrar sodyumu düşüktür. 3. Vazopressin uygulamasıyla idrar konsantrasyonu düzelmez. 4. Hidroüreteronefroz 5. Serebral kalsifikasyon

TEDAVİ 1. HCTZ (2-4 mg/kg) ile Amiliroid kombine edilebilir veya 2. HCTZ ile İndometazin (2mg/kg) kombine edilebilir.

Renal Tübülopatilerin Tanısı Büyüme gelişme geriliği olan her hastalarda düşünülmelidir. İdrar ve plazma biyokimyasal değerlerinin doğru yorumlanması ile konur. Plazmadaki biyokimyasal analizler: Na, K, Üre, Kreatinin, HCO3-, Cl-, Ca+2, PO4-, Mg İdrarda idrar elektrolitleri (Na+, K+, Cl-, Ca+, PO4) aminoasit, glikoz, kreatinin. Böbrek USG: Renal anatomi ve nefrokalsinozis yönünden değerlendirilir. Nefrokalsinozis varsa rikets yönünden değerlendirilmek üzere el bilek grafisi alınması uygun olur.

Renal Tübüler Fonksiyonların Değerlendirilmesi 1-Proksimal tübüller: Aminoasidüri, glukozüri, proteinüri ve idrar elektrolitleri Tübüler fosfor reabsorbsiyonu sık kullanılan bir indekstir. İdrarda retinal binding protein, mikroglobulin 2, 1) ve enzimlerin (N-asetil glukozaminidaz (NAG), Alanin amino peptidaz( AAP)) belirlenmesi proksimal tübüler hasar veya disfonksiyonunun spesifik göstergeleridir.

Renal Tübüler Fonksiyonların Değerlendirilmesi 2-Distal Tübüller: Renal konsantrasyon yeteneği ile idrarı asidifiye etme yeteneğinin değerlendirilmesi ile ortaya konabilir. İdrar pH:4.6-8 arasında İdrar dansitesi:1016-1022 (Sabah ilk idrar) Osmolarite: İdrarı konsantre etme yeteneği 50-1400 mosm/kg/H2O gibi geniş bir dağılım içinde değişebilir

İdrar konsantrasyon defekti başlıca iki tiptir: İzostenüri: Kronik böbrek yetmezliği, orak hücreli anemi böbrek hastalığı gibi durumlarda böbrek idrarı ancak plazma osmolaritesi kadar konsantre edebilir. · Hipostenüri: Diabetes insipitus, renal meduller hastalıkla ilgili diabetes insipitus. Obstrüktif üropati, meduller kistik hastalıklarda karşımıza çıkar. Burda idrar osmolaritesi plazmanınkinden ve genellikle de 250 mosm’den daha aşağıdadır. .