PULMONER REHABİLİTASYONDA HASTA SEÇİMİ, DEĞERLENDİRMEDE ALAN TESTLERİ Doç.Dr.Pınar ERGÜN

Pulmoner Rehabilitasyon Endikasyonları KOAH Astım Göğüs duvarı hastalıkları Kistik fibrozis İnterstisyel akciğer hastalığı Akciğer kanseri Seçilmiş nöromüsküler hastalık Perioperatif (torasik, abdominal cerrahi) Postpolio sendromu Akciğer transplantasyonu öncesi ve sonrası Akciğer hacim küçültme cerrahisi öncesi ve sonrası

Pulmoner rehabilitasyona gereklilik oluşturan durumlar İstirahat ya da egzersiz dispnesi Egzersiz toleransında azalma Günlük yaşam aktivitelerinde yetersizlik Sağlık durumunda bozulma Mesleki performansda azalma Beslenme yetersizliği Acil başvurusu, hospitalizasyon, akut bakım ihtiyacında artma Tıbbi harcamalarda artış

Pulmoner rehabilitasyon : aday olgunun değerlendirilmesi Uygun yaklaşım Program güvenliği Hastaya özel program

Aday Olgunun Değerlendirilmesi (I) Başlangıç incelenmesi: -Öykü -Sigara alışkanlığı -Şimdiki semptomlar -Kullandığı ilaçlar -Fizik muayene -Rutin kan ve idrar incelemesi -PA akciğer grafisi -EKG -Solunum fonksiyon testleri -Kan gazı analizi

Aday Olgunun Değerlendirilmesi (II) Egzersiz toleransının belirlenmesi Nutrisyonel değerlendirme Yaşam kalitesi Psikososyal problem(anksiyete/depresyon) Günlük yaşam aktivitelerinde bağımlılık Mesleksel performans Motivasyon düzeyi Sosyal desteğe ihtiyaç Yardımcı alete ihtiyaç Ulaşım Finansal kaynaklar

Pulmoner rehabilitasyon gerekliliğini öngören test sonuçları ve/veya eşik değerler yoktur.

Aday Olgunun Değerlendirilmesi Kullandığı ilaçlar

Aday Olgunun Değerlendirilmesi Sigara alışkanlığı

Sigara ve Pulmoner Rehabilitasyon (I) -Halen sigara içenlerin içmeyenlere göre PR’a uyumları azdır. Eur Respir J 1999; 13: 855-59 -Sigara içenlerle içmeyenler arasında egzersiz toleransındaki artış benzerdir. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: A64 -Sigara içenlerde PR etkinliğinin daha az olduğunu gösteren veri yoktur. Thorax 1999; 54(suppl. 2): 3-7

Sigara ve Pulmoner Rehabilitasyon (II) Aktif sigara içimi mutlak kontrendikasyon değildir. ATS, BTS, ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidlines

Aday Olgunun Değerlendirilmesi Solunum fonksiyon testleri

Semptomlar ve fizyolojik bozulma FEV1 ≤ %65 FVC≤ %65 DLCO≤ %65 İstirahatte SatO2≤ %90 Egzersiz testi : Hipoksemi (SatO2≤%90) Ventilatuar kısıtlama(VE/MVV ≥ 0.8) Vd/Vt ↑ AACVPR Guidelines for pulmonary rehabilitation programs

gold

Erken Hastalık Evresinde Pulmoner Rehabilitasyon Yaşam stilinin modifiye edilmesi Uzun süre ve/veya yüksek yoğunlukta egzersiz İdeal vücut ağırlığı ve/veya kas kitlesine ulaşım Sigaranın bırakılması

Exercise rehabilitation and chronic obstructive pulmonary disease stage Am Respir Crit Care Med 1999; 160: 1248-53

Evre 1 (Hafif) KOAH’lı olgu inaktif ve/veya sigara içiyorsa pulmoner rehabilitasyon programına adaydır.

Aday Olgunun Değerlendirilmesi Egzersiz toleransının belirlenmesi

Egzersiz Testleri Merdiven çıkma 6 DYT, 12 DYT Mekik yürüme testi Kardiyak-stres test (Bruce Protokolü) Kardiyopulmoner egzersiz testi

Pulmoner Rehabilitasyon Kontrendikasyonları Motivasyon eksikliği Uyumsuzluk Finansal destek yetersizliği Ciddi bilişsel disfonksiyon veya psikiatrik hastalık Eşlik eden anstabil hastalık Anstabil anjina Dekompanse kalp yetmezliği Oksijen desteğine rağmen düzeltilemeyen ciddi egzersiz hipoksemisi Kemik instabilitesi ile birlikte olan maligniteler Ciddi akciğer ya da diğer hastalıklara bağlı (artrit, inme) egzersiz yapamama

Pulmoner Rehabilitasyonda Mutlak Kontrendikasyonlar Eşlik eden co-morbid hastalık -Ciddi pulmoner hipertansiyon -Anstabil kardiyovasküler hastalık Rehabilitasyonu engelleyecek -Artrit -Ciddi nörolojik, bilişsel, psikiatrik hastalık

Egzersiz Reçetelendirilmesinde Quadriceps ve/veya üst ekstremite gerginliği Pimax , Pemax

Aday Olguda nutrisyonel değerlendirme Vücut ağırlığı: -İdeal vücut ağırlığının %’si -Beden kitle indeksi Vücut kompozisyonu: -Antropometrik ölçümler -Biyoelektriksel impedans -Dual enerji x-ray absorbtiyometri (DEXA)

Aday olgunun değerlendirilmesi: non-fonksiyonel incelemeler Dispne derecelendirilmesi » BDI,MRC,OCD,CRDQ Günlük yaşam aktivitelerinin değerlendirilmesi» SGRQ, CRDQ, SF-36 Psikososyal inceleme» HADQ

Hangi olgularda pulmoner rehabilitasyona yanıt iyidir?

Ciddi KOAH’ı ve MRC ile ciddi dispnesi olanlarda PR sonrasında yürüme mesafesinde anlamlı artış saptanmamıştır. Eur Respir J 1998; 12: 63-69 Ciddi dispnesi olan olgularda PR sonrası egzersiz performansında anlamlı artış saptanmıştır. Lancet 1994; 344: 1394-97 Arch Phys Med Rehab 1996; 77: 1115-18 Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 442-47

SONUÇ: Ciddi dispne varlığı egzersiz programına katılımda hariç tutma kriteri değildir!

Pulmoner rehabilitasyon sonrası egzersiz kapasitesindeki artış Azalmış Periferik Kas Gerginliği √ Yüksek VE/MVV √ Pulmoner rehabilitasyon sonrası egzersiz kapasitesindeki artış daha fazladır. TroosterT, Gosselink R, Decramer M.Exercise training in COPD; how to distinguish responders from non responders .J Cardiopulm Rehab 2002; 22:148-53

Egzersize yanıtla; İLGİLİ FAKTÖRLER İLGİSİZ FAKTÖRLER -Bazal 6 DYM -Yaş -Ventilatuar kısıtlılık (VE/MVV -FEV1 veya solunum hızı) -TL,CO -Bazal V02 max -BMI -Pi max -Sağlık durumu -Periferik kas gücü -PaO2 -PaCO2 -Egzersiz satürasyonu M.Decramer.Eur Respir J 2003;22 Suppl. 47, 47s-56s

DEĞERLENDİRMEDE ALAN TESTLERİ

Yürüme Testleri Kullanım Alanları Tedavi önce ve sonrası karşılaştırma -Akciğer transplantasyonu -Akciğer rezeksiyonu -Hacim küçültme ameliyatı -Pulmoner rehabilitasyon -KOAH -Pulmoner hipertansiyon 2. Fonksiyonel durumun belirlenmesi (Tek ölçüm) -Kistik fibrozis -Kalp yetmezliği -Periferal vasküler hastalık -Fibromiyalji -Yaşlı hasta 3. Morbidite ve mortalitenin öngörülmesi -Kalp yetmezliği -KOAH -Primer pulmoner hipertansiyon

Yürüme Testleri 1. Zamana dayalı testler -2 dk yürüme testi (2 DYT) 2. Sabit mesafeli testler -100 m -1/2 mil -2 Km yürüme testi 3. Hıza dayalı testler -Hızı hastanın belirlediği yürüme testi (self paced walk test) -Giderek hızlanan yürüme testi (incremental shuttle walk test)

+ (COPD, CHF, pacemaker, ESLD, surgical, PAD, elderly) Table 1. Summary of the Evidence for the Measurement Properties of the selected Walk Tests Walk Test Validity Reliability Interpretability Responsiveness 2MWT +(COPD) +(COPD, CHF, CF, elderly 6MWT + (COPD, CHF, pacemaker, ESLD, surgical, PAD, elderly) + (COPD, CHF, pacemaker) +(COPD, CHF) +(COPD, CHF, pacemaker) 12MWT +(COPD) –(Surgical) SPWT +(CHF, elderly) +(Elderly) Incremental SWT +(COPD, pacemaker) +(Pacemaker) -(COPD) Endurance SWT Items in parantheses denote population in which measurement proprty was examined; += evidence to support, - = evidence to refute; 0= no evidence; CHF= congestive heart failure; CF= cistic fibrosis; ESLD=end stage liver disease; PAD= peripheral arterial disease.

6 DYT kullanım alanları Tedavi önce ve sonrası karşılaştırma Fonksiyonel durumun belirlenmesi Morbidite ve mortalitenin öngörülmesi

6 DYT özellikleri Global değerlendirme Submaksimal fonksiyonel kapasite Günlük yaşam aktivitesi ve yaşam kalitesi anketleriyle iyi korelasyon Tekrar edilebilirlik FEV1’den iyi Dispne skorlarıyla korelasyon KPET’yi tamamlar, yerine geçemez

6 DYT teknik özellikleri (1) Yürüme yolu 30 m/100 adımlık koridor Dönüş noktaları belirtilmeli Koridor uzunluğu her 3m’de işaretlenmeli Başlangıç ve bitiş (60m) çizgileri işaretlenmeli Kısa koridor 6 DYT mesafesini kısaltır Treadmill kullanımı önerilmez Geçerliliği

6 DYT teknik özellikleri (2) Gerekli ekipman Geriye sayabilen sayaç Mekanik devir sayacı Dönüş noktası belirteçleri Hareketli sandalye Oksijen kaynağı Tansiyon aleti Telefon Defibrilatör

6 DYT hastanın hazırlanması Rahat kıyafet Varsa yürüme araçları Kullandığı ilaçların devamı Hafif yemek Testten 2 saat öncesine kadar egzersiz yapılmaması

6 DYT uygulama Günün aynı saatinde Kan basıncı Sat O2 Borg skalası Hastanın değerlendirilmesi Deneme testi Günün aynı saatinde Test uygulanımının anlatılması Pulse oksimetre Kullanım isteğe bağlı

6 DYT kontrendikasyonları Mutlak kontrendikasyonlar Son 1 ayda geçirilmiş MI Son 1 ayda unstable angina Rölatif kontrendikasyonlar İstirahatte kalp hızı ≥ 120 atım/dk İstirahatte sistolik kan basıncı ≥180mmHg İstirahatte diyastolik kan basıncı ≥100mmHg

6 DYT Göğüs ağrısı Tolere edilemeyen dispne Bacakta kramp Sendeleme Aşırı terleme Soluk görünüm varsa SONLANDIRILMALI !

6 DYT değerlendirme Dispne algılaması düzeyi Borg skalası Pulse oksimetrede Kalp hızı Sat O2 Devir sayısı ve son devirde yürünen metrenin kaydı Total yürüme mesafesi hesaplanır

6 DYT değişkenlik kaynakları Hasta bağımlı faktörler Deneme testi Teknisyen eğitim ve deneyimi Cesaretlendirme O2 desteği Tedavi uygulanması

Hasta bağımlı faktörler Yaş Cinsiyet Boy Kilo Motivasyon Algılama düzeyi Altta yatan hastalık

Deneme testi Önerilmektedir 2. test için en az 1 saat beklenmeli Değişim oranı % 0-17 Öğrenme etkisi -Koordinasyonun düzelmesi -Optimal adım uzunluğu -Anksiyetenin yenilmesi ile ilgilidir

6 DYT değişkenlik kaynakları Teknisyen eğitimi - Standart protokollere göre eğitim - Kardiyopulmoner resüstasyon sertifikası Cesaretlendirme - Standart cümleler kullanılmalı

6 DYT değişkenlik kaynakları Oksijen desteği ?? İhtiyaç varlığında aynı akım ve şekilde uygulanır O2 Sunum aleti not edilir KOAH ve İAH’de O2 desteği 6 DYTM’yi artırır

6 DYT’nin yorumlanması (I) Kalite-güvencesi - Aynı teknisyen uygulamalı - Deneme testi yapılmalı Değişim sonucu - Mutlak değer ?? - % değişim ?? - Beklenen değerin %’si ?? ATS önerisi Mutlak değer olarak verilmeli

6 DYT’nin yorumlanması (II) Sağlıklı kişilerde 6 DYT beklenen değerler eşitliği Erkek = (7.57 x B-cm) - (5.02 x Y) - (1.76 x A-Kg) - 309 Kadın = (2.11 x B-cm) - (2.29 x A-Kg) - (5.78 x Y) + 667 *Normalin alt sınırı için erkekte 153, kadında 139 çıkartılır Minimal klinik anlamlı artış: 54 m Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1384-87 Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1278-82

Egzersiz reçetelendirilmesinde 6 DYT ▪ Bir MET istirahatte harcanan eneji düzeyidir veya yaklaşık olarak 3.5ml/kg/dk ‘lık O2 tüketimine denktir. ▪ Yürüme sırasındaki MET düzeyi = ( 10m/dakika yürüyüş için 1ml/kg/dk O2 tüketilir ) MET= ( Bazal MET+ Yürüme MET)/Bazal MET

Shuttle WDT: Mekik yürüme testi (I) Ekipman Kalibre cd-çalar Mekik yürüme testi cd’leri Köşe belirleyicileri 10 m düz zemin 9 m

Shuttle WDT: Mekik yürüme testi (II) Yürüme hızı - Sinyallerle kontrol edilir - Giderek hızlanır . Başlangıç hızı (0.5 m/sn) . Her saniye hız (0.17 m/sn) artar 12 düzey vardır Düzey arttıkça mekik sayısı artar

Mekik yürüme testinde kullanılan algoritma Düzey Hız m/s Düzeydeki mekik sayısı Her düzey için yürünen mesafe 1 0.50 3 30 2 0.67 4 70 0.84 5 120 1.01 6 180 1.18 7 250 1.35 8 330 1.52 9 420 1.69 10 520 1.86 11 630 2.03 12 750 2.20 13 800 2.37 14 1020

Mekik yürüme testini sonlandırma kriterleri Anjinal semptom Aşırı nefes darlığı Kalp hızının beklenenin ≥% 85 Sersemlik / baygınlık hissi Bacak ağrısı Test için gerekli hızı yakalayamamak

Mekik yürüme testininin yorumlanması SONUÇ: Toplam yürülen mesafedir Kalp hızı, Sat O2 , kan basıncı, dispne derecesi kayıt edilir VO2 max hesaplanabilir

VO2 max (ml/kg/dk) = 4.19 + (0.025 x MYT mesafe) Singh ve ark. VO 2 peak (ml/kg/dk) = 5.9 + (0.02 x MYT mesafe) Turner ve ark.

Mekik yürüme testi Avantaj Dezavantaj VO2 peak iyi korelasyon Daha az onaylanmış Daha sınırlı kullanım Daha yüksek KVC riski

Endurans mekik yürüme testi Sabit iş yüklüdür Dayanma kapasitesi değerlendirilir Mekik testindeki hızın %’si ile ilişkilidir Pulmoner rehabilitasyon programları sonrası değerlendirmede daha hassastır

TEŞEKKÜRLER