Citol Slayt Seti Eğitim Notları Nisan 17 Genel Tıbbi Ortamlarda Sık Karşılaşılan Psikiyatrik Sorunlar (Kendini tanıt.) (Sunum hakkında kısa bilgi – kaç slayt, ne kadar sürecek, soru-cevap, vs.) Prof. Dr. İlhan Yargıç İÜ İstanbul Tıp Fakültesi Psikiyatri AD Sadece Dahili Kullanım İçindir

MAJOR DEPRESYON

Depresyonda Beyin Atrofisi Depresyonda Hipokampusta Atrofi Görülür Normal Depresyonda Bremner JD ve ark. Am J Psychiatry. 2000;157:115-118

Stresin BDNF üzerinde etkisi

Hipokampal volüm ve depresyonun tedavi edilmeden geçen süresinin korelasyonu Yineleyici depresyonu olan remisyonda 38 kadın hasta Total Hipokampal Volüm (mm3) Tedavisiz geçen depresyon süresi (gün) Sheline YI ve ark. Am J Psychiatry. 2003; 160:1516-1518

Daha önce yaşanan depresif nöbet sayısı Geçmiş depresif epizotların bellek bozukluğu üzerindeki kümülatif etkileri 12.5 N= 8229 Bellekte her bir epizotla %2-3 bozulma 12.0 Gecikmeli hatırlanan doğru yanıt sayısı 11.5 11.0 MDB’li 8229 hasta iki kez gecikmeli hatırlama testinden geçirildi (ortalama 42 günlük bir arayla)l Birinci testte mevcut hastalık şiddeti en önemli performans belirleyiciydi İkinci testte daha önceki depresif öykünün uzunluğu mevcut durumdakinden daha önemli hale geldi 10.5 10.0 1 2 3 ≥4 Daha önce yaşanan depresif nöbet sayısı Gorwood P ve ark. Am J Psychiatry 2008;165:731–739.

Başarılı antidepresan tedavi (serotonin ve NE) BDNF’yi arttırır

Hipokampal disfonksiyon, nöroendokrin disregülasyona katkıda bulunur Nestler EJ ve ark. Neuron. 2002; 34:13-25

Majör Depresyonun Sistemik Sonuçları

Depresyonun süresi uzadıkça düzelme (recovery) oranları azalmakta % Düzelme Oranı Düzelme=sürdürülür remisyon, PSR’in 8 hafta 1 ya da 2 olması. Keller MB ve ark: Arch Gen Psych 1992

Depresyon… Toplumda %5-10 oranında görülür. En çok yeti yitimine neden olan hastalıklardandır ve önemli bir halk sağlığı sorunudur.

ABD’de depresyon hastalarının sadece… yarısı bir HEKİME başvuruyor. dörtte birine bir antidepresan öneriliyor onda biri bir psikiyatriste gidiyor

Nerede bu insanlar?

Depresyon birinci basamak sağlık hizmetlerinde, hipertansiyondan sonra en sık görülen ikinci hastalıktır DSÖ’nün 15 ülkeden elde edilen sonuçlarına göre birinci basamak sağlık hizmetlerine başvuran hastaların %11.7’sinde depresif bozukluk saptanmıştır Genel dahiliye polikliniğine başvuranların en az yarısının psikiyatrik tedaviye ihtiyacı vardır (%20 primer, %40 eşlik eden psik boz) Genel dahiliye polikliniğine başvuranlarda en sık görülen psikiyatrik bozukluk depresyondur.

Kronik Medikal Hastalıklarda Depresyon Prevalansı Citol Slayt Seti Eğitim Notları Nisan 17 Kronik Medikal Hastalıklarda Depresyon Prevalansı Genel Popülasyon 5.8% Kronik Hastalıklar 9.4% Yatan Hastalar 33.0% Yaşlı Yatan Hastalar 36.0% Ayakta Kanser Hastaları 33.0% Yatan Kanserliler 42.0% Strok 47.0% MI 45.0% Depression is often present in patients with other illnesses. Compared to the general population, the prevalence of depression is higher in older patients, those with cancer, stroke, myocardial infarction (MI) during the days immediately following the event and 3 to 4 months later, and Parkinson's disease. Risk of depression increases in presence of chronic medical disorders:† Heart disease Cancer Stroke Functional impairments such as arthritis Alzheimer’s disease and other neurodegenerative diseases 1 of 4 patients in hospital medical units has clinically significant depressive symptoms.‡ † Wells KB, et al. Am J Psychiatry. 1988;145:976-81. ‡ Sullivan KW. J Clin Psychiatry. 1990;51(suppl):3-11. Parkinson Hastaları 39.0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% Prevalans WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders Gavard JA, et al. Diabetes Care. 1993;16(8):1167-1178. Sadece Dahili Kullanım İçindir

Eşlik eden depresyonun tedaviye etkileri… Hasta memnuniyeti Mortalite Morbidite

Depresyondaki hasta her şeye olumsuz baktığı ve karamsar olduğu için tedaviden de memnun kalmaz….

Fiziksel Hastalık ve Depresyon Birlikteliği Citol Slayt Seti Eğitim Notları Nisan 17 Fiziksel Hastalık ve Depresyon Birlikteliği Tıbbi sorunları olan yaşlı hastalarla yapılan prospektif bir çalışmada depresyonun mortaliteyi arttırdığı bulunmuş 4 yıllık mortalite deprsyonu olanlarda, depresyonu olmayan kontrol grubuna göre 4 kat daha fazla1 Yaşamı tehdit eden hastalığı bulunan ve hastanede yatan 211 olguluk bir çalışmada da depresyonun morbiditeyi artırdığı bulunmuş 2 Yatıştan sonraki 28 gün içinde depresyonlu hasta grubu daha kötü seyir göstermiş. Bu gruptaki hastaların %47’si ciddi komplikasyonlar geliştirirken depresyonu olmayan grupta bu oran %10 olmuştur Depression adversely affects the general health of older patients. Compared to their non-depressed counterparts, depressed older patients have: significantly poorer physical health (p<0.01) significantly higher 4-year mortality rate (p<0.05).1 Depression increases morbidity and mortality in acute life-threatening illness.2 1. Murphy E, et al. Brit J Psych. 1988;152:347-53. 2. Silverstone PH. J Psychosomatic Res. 1990;34(6):651-57. Sadece Dahili Kullanım İçindir

Ayşe Hanım Ahmet Bey Fatma Hanım

Fatma Hanım

Fatma Hanım 28 y, evli, ev hanımı Şik: 2 aydır sık ağlama, kimseyle konuşmak istememe, uykusuzluk, kilo verme, cinsel isteksizlik, ev işi yapmama, sinirlilik 2 aydır eşi kötü davranıyor

Fatma Hanım’ın durumunu ile ilgili ne düşünüyorsunuz?

ANTİDEPRESANLAR GERÇEKTEN İŞE YARIYOR

Ahmet Bey

Ahmet Bey... 39 yaşında, iki çocuğu var, memur. 3 yıldır DM tanısıyla tedavi görüyor. Halen insülin kullanıyor. Kan şekeri kontrol altına alınamıyor ve 2 aydır göz patolojileri de saptanmış. Son 1 aydır diyetine uymuyor.

Ahmet Bey hakkında ne düşünürsünüz?

Antidepresanlar, fiziksel hastalığa eşlik eden depresyon vakalarında da ETKİLİDİR

DEPRESYON ve DİYABET

Citol Slayt Seti Eğitim Notları Nisan 17 Depresyon ve Diyabet Tip l veya Tip ll diyabeti bulunan hastaların %15-27’sinde majör depresyon vardır 1 Diyabet, depresyon riskini 3 kat artırır 1 Diyabetik hastalada depresyonun bulunması glisemik kontrolü bozar 1 Depresyonda glukokortikoidler artar. Bu da anti-insülin etki yapar 2 Depression is associated with poorer control of diabetes and increased risk of associated complications.1 Improvement of depression improves glycemic control.1 In response to glucose tolerance tests, depressed patients show greater cumulative glucose and insulin responses.1 1. Gavard JA, et al. Diabetes Care. 1993;16(8):1167-1178. 2. Wilson JD, et al. Textbook of Endocrinology, 8th ed. WB Saunders Company. p. 1124. Sadece Dahili Kullanım İçindir

Ayşe Hanım

Ayşe Hanım... 42 yaşında evli, 2 çocuklu Ev hanımı 6 aydır baş ağrısı var. Kimi zaman çarpıntı ve karında şişlikten de yakınıyor. Her tarafında uyuşmalar var Bu şikayetlerine yol açacak herhangi bir neden tüm incelemelere rağmen saptanmamış.

Ayşe Hanım’la ilgili olarak ne düşünürsünüz?

BAŞ BELASI HASTA!

Psikosomatik belirtilere neden olabilir. Depresyon… Psikosomatik belirtilere neden olabilir.

Depresyonda Tanısal Zorluklar-Somatizasyon Birinci basamak sağlık hizmetlerinde depresif hastalarda en sık rastlanan ağrı yakınmaları: - Başağrısı - Bel/sırt ağrısı - Karın ağrısı - Eklem ağrısı - Göğüs ağrısı

Duygudurum bozukluğu olan hastaların yüzdesi Fiziksel Semptomlar ile Depresyon İlişkisi Duygudurum bozukluğu olan hastaların yüzdesi 80 70 60 50 40 30 20 10 0-1 2-3 2-5 6-8 9 % 2 (n=215) % 12 (n=225) % 23 (n=191) % 44 (n=230) % 60 (n=139) Fiziksel semptomların sayısı Fiziksel yakınmaların sayısı arttıkça depresyon görülme oranı da artar Kroenke K. et al. Arch Fam Med. 1994

Depresyon sadece psikolojik belirtilerle değil BEDENSEL yakınmalarla da çıkar “MASKELİ DEPRESYON” Çok halsizim, hiçbir şey yapmak istemiyorum Sürekli sırtım ağrıyor Çok şiddetli kas ağrılarım oluyor Hiç uyuyamıyorum sabahları da erken uyanıyorum Başım dönüyor düşeceğim diye korkuyorum Elim ayağım titriyor Midemde yanma var, yediklerimi hazmedemiyorum Boğazımda sanki bir yumru var nefes alamıyorum Kulaklarım çınlıyor Kollarım ve bacaklarımın ağrısından hareket edemiyorum

DEPRESYON… Tıbbi bir hastalıktır İlaç tedavisi ile düzelebilir Fiziksel nedeni olmayan somatik belirtilere yol açar Bir kişilik bozukluğu, histeri ya da nevroz değildir Hastanın ilgi çekme çabası ya da rol yapması değildir

ANKSİYETE BOZUKLUKLARI

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU (YAB) ≥6 ay birçok şey için aşırı endişe Üzüntüsünü kontrol edememe ≥ 3 belirti huzursuzluk, heyecan kolay yorulma konsantrasyon boz. irritabilite kas gerginliği uyku boz

YAB Evhamlılık, küçük şeyleri kafaya takıp büyütme. Hem ruhsal hem fiziksel anlamda sürekli gerginlik Gevşeyememe Aniden sıçrama Kolay sinirlenme Gece yatınca zihnini çeşitli düşüncelerin istilası. Uykuya dalma ve sürdürmede zorluk. Uykuda diş gıcırdatma ya da çene ağrısı. Konsantre olamama

YAB Eşlik eden bedensel belirtiler ve fiziksel bozukluklar nedeniyle genellikle ve öncelikle psikiyatrist dışındaki hekimlere başvururlar. Fibromiyalji Spastik kolon Baş ağrısı Cilt problemleri Çene eklemi ve diş problemleri

Hastaların çoğu kaygılı olduğundan yakınmaz YAB- Tanı Hastaların çoğu kaygılı olduğundan yakınmaz

YAB - İnsidans YAB genellikle çocukluk – adolesan çağında başlar, 20’li yaşlardan sonra bulgu verir Kronik, stres ile bağlantılı, dalgalı seyir İnsidans %5 Kadın / Erkek = 2:1

YAB - Tanı YAB, birinci basamak sağlık hizmeti veren hekimlerin en sık karşılaştığı anksiyete bozukluğudur YAB için şu 2 soru tarama amaçlı kullanılabilir: 1. Son aylarda çoğu zaman kendinizi endişeli ya da kaygılı hissediyor musunuz? 2. Sıklıkla gergin, huzursuz olur musunuz, uyku sorununuz oluyor mu?

YAB - Farmakoterapi Benzodiazepinler Hidroksizin Buspiron Beta-blokerler Trisiklik antidepresanlar SSRI SNRI Diğerleri

PANİK BOZUKLUĞU

Panik Atağı Beklenmedik Ani başlayan Çarpıntı, titreme, terleme, nefes darlığı, göğüs ağrısı, bulantı, uyuşma, ateş basması, baş dönmesi, ölüm korkusu, bayılacak gibi olma, aklını yitirme endişesi

Panik Bozukluğu Tekrarlayan panik atakları Beklenti anksiyetesi

Acil Müdahale YAPILMAYACAKLAR: Her seferinde detaylı tetkiklerden kaçınılmalı Serum, oksijen verme vb’den kaçınılmalı Diazem enjeksiyonundan kaçınılmalı YAPILACAK: Hastaya durumu anlatılmalı, güven verilmeli ve kalıcı tedavi için yönlendirilmeli

ANTİDEPRESAN TEDAVİNİN GENEL İLKELERİ

Hastayla tanı paylaşılmalı Hastaya asla “bir şeyin yok” demeyin

Antidepresan tedavide temel ilke “yeterli doz, yeterli süre”

antidepresan tedavide temel ilkeler Etkisi 3-4 hafta sonra başlar. Hasta iyileştikten sonra depresyonda en az altı ay daha, YAB’da 2 yıl daha ilacı kullanmalıdır. Etkili en düşük dozla başlanır, klinik doz aralığında yanıt alınana kadar doz arttırılır.

antidepresan tedavide temel bilgiler Bağımlılık yapmaz. Yan etkiler kalıcı değildir.

ilaç kesilirken... Azaltılarak kesilmelidir. Sinirlilik, uykusuzluk, huzursuzluk, baş dönmesi en sık görülen çekilme belirtileridir. Çekilme belirtileri azalarak 2-4 gün sürer.

KONVERSİYON BOZUKLUĞU

Konversiyon Organik bir nedene bağlı olmadan Akut bir stresin tetiklemesiyle ortaya çıkan Psödo-nörolojik belirtiler (nörolojik bir belirtinin ortadan kalkması ya da değişikliği)

Ayırıcı tanı Simulasyon (temarüz) Yapay bozukluk (Munchausen Send)

Grand mal epil - konversiyon Stresle Uzun, saatlerce Tehlikesiz düşme İnsanların önünde Bilinç kaybolmayabilir Kendini yerlere atma Dil ısırma nadir Nedensiz 1-2 dk Aniden tehlikeli düşme Herhangi bir yerde Bilinç kaybı Steriotipik tonik klonik Dil ısırma

Grand mal epil - konversiyon Refleks kusurları var İdrar kaçırabilir Uykuda olabilir Siyanoz olabilir Post iktal konfüzyon + Nöbet sonrası uyuma Nöbet sırasında tipik EEG bulguları Serum prolaktini artar Refleks kusuru yok İnkontinans yok Uykuda olmaz Siyanoz olmaz Post iktal konfüzyon – Ağlayarak açılma EEG normal ya da tipik olmayan bozukluklar Serum prolaktini normal

Konversiyonlu Hastaya Müdahalede Yanlışlar Ağrılı uyaran verme görüntüsü altında hastaya eziyet edilmemeli Diazem vb enjeksiyonlardan kaçınılmalı Doğrular Hasta izole edilmeli Hastayla konuşulmaya çalışılmalı Psikiyatriye yönlendirilmeli

Deliryum

Deliryum Sistemik bozuklukların psikiyatrik sonucu Akut, subakut gelişen bilişsel, uyanıklık ve dikkatle ilgili bozulmaların olduğu dalgalı seyreden, değişken bir tablo Kronik deliryum: yaygın Ca, son dönem KC

Deliryum nedenlerinden bazıları Elektrolit ve sıvı dengesizliği Kafa travması İnfeksiyonlar Tiamin eksikliği KC ve böbrek hastalıkları Kardiyopulmoner hastalıklar Alkol yoksunluğu (D. Tremens)

Müdahale Altta yatan sebep tedavi edilmeli Alkol yoksunluğu dışında Diazepamlardan kaçınılmalı Norodol ampul IV infizyon, Norodol başlangıç dozu 2X½ ampul

Deliryum tremens tedavisi Bol sıvı (IV ya da ağızdan) Tiamin 100 mg 4x1 IM ya da PO, folat 1mg 4x1 PO, multivitamin kompleksi başlanır. Tiamin ve folat 4-5 gün sürdürülür. Diazem 40-100 mg/gün PO ya da IV

TEŞEKKÜRLER