ARTERYEL KAN GAZI DEĞERLENDİRMESİ Dr. Bilgin CÖMERT GATA Acil Tıp AD.

HAYAT, ASLINDA GÜNAHA VE PARANIN GÜCÜNE KARŞI DEĞİL, H+ İYONUNA KARŞI BİR MÜCADELEDİR….. H.L.MENCKEN

pH bir çözeltinin asitlik veya bazlık derecesini tarif eden ölçü birimidir Açılımı "Power of Hydrogen" dir. (Hidrojenin Gücü) 0'dan 14'e kadar olan bir skalada ölçülür

Terminoloji Asidemi : Serum pH < 7.36 Alkalemi : Serum pH > 7.44 Asidoz : [H+]’nda artış ve serum pH’sında azalmaya yol açan primer fizyopatolojik olay Alkaloz : [H+]’nda azalma ve serum pH’sında artışa yol açan primer fizyopatolojik olay Met.Asidoz : [HCO3-] azalmaya neden olan primer olay Met.Alkaloz : [HCO3-] artışa neden olan primer olay Res.Asidoz : pCO2’nin yükselmesine neden olan primer olay Res.Alkaloz : pCO2’nin azalmasına neden olan primer olay Miks Bozukluk : Birden fazla primer asid-baz bozukluğunun bulunduğu durum Kompansasyon : Asidoz veya alkaloz varlığında serum pH’sını kısmen normale doğru çeviren fizyolojik cevap

Normal Değerler Normal serum pH : 7.36 - 7.44 Normal serum [HCO3-] : 24 mEq/L Normal serum pCO2 : 40 mmHg

Asid-Baz Değerlendirmesinde Sık Kullanılan Laboratuvar Testleri Arteryel Kan Gazları Serum Anyon Gap Serum Osmolal Gap İdrar Anyon Gap ve Osmolal Gap Baz Fazlalığı

Arteryel Kan Gazları (AKG) Asid-Baz durumunu değerlendirmede primer laboratuvar testidir. Çoğu co-oximetre pH ve pCO2’yi ölçer, Henderson-Hasselbach eşitliğini kullanarak [HCO3-]’ı hesaplar. İdeal olan eş zamanlı venöz kandan total [HCO3-]‘ı ölçmektir. Hesaplanan pH = 6.1 + log HCO3- 0.03 x pCO2 Ölçülen 21.9 7.4 = 6.1 + log 24 0.03 x 40 7.36 = 6.1 + log 0.03 x 40

Arteryel Kan Gazları (AKG) AKG’larının sağladığı bir diğer değer pO2’dir. Unutulmamalıdır ki oksijenizasyon hastaların asid-baz durumlarından farklı bir konudur. AKG uygun şekilde heparinle yıkanmış enjektörlere alınmalıdır. AKG ölçümlerindeki çoğu hata pH ve pCO2’ye göre pO2’yi daha çok etkiler. Örnek derhal çalışılamayacak ise mutlaka buz içinde bulundurulmalıdır. Hasta febril veya hipotermik ise co-oximetreye hastanın vücut ısısının girilmemesi pCO2’de hatalı ölçüme neden olur.

Serum Anyon Gap (AG) Elektriki nötraliteyi sağlamak için serumdaki anyon ve katyonlar eşit konsantrasyonlardadır. Serum Katyonları: Na+, K+, Mg++, Ca++, … Serum Anyonları: Cl-, HCO3-, proteinler, fosfatlar, sülfatlar. Serum AG: Na+ - (HCO3- + Cl-) Normal AG: 12±3 ??? Artmış AG = AG Metabolik Asidoz

Artmış AG Nedenleri Azalmış AG Nedenleri Yüksek AG Metabolik Asidoz (En sık) Sodyum sitrat ve sodyum laktat ile tedavi Kan transfüzyonu Alkaloz Hipoalbuminemi Ekstraselüler sıvının aşırı dilüsyonu Bromizm Multiple myeloma ve hiperparaproteinemi

İdrar pH Normal protein metabolizması sonucu ortaya çıkan nonvolatile asidler (70- 100 mEq H+/gün) idrarla atılır. İdrar pH’sı normalde asidiktir (pH ≈ 5.0-5.5). Serum pH’sı asidemik olduğunda idrar pH’sı maksimal asidik olur. Serum alkalemik ise böbrekler HCO3- üretim ve geri kazanımını azaltır, idrarla atılımı artar, sonuçta idrar pH’sı alkali (pH ≥ 6.0) olur. Üriner sistemde üreaz (+) organizmaların (ör. Proteus sp) varlığında idrar pH’sının alkalinize olacağını unutmamak gerekir.

Artmış AG Metabolik Asidoz Nedenleri Laktik Asidoz Diabetik Ketoasidoz Üremi Salisilat Metanol Etanol Etilen Glikol Paraldehid

Normal AG Metabolik Asidoz Nedenleri Diyare Üreteral diversiyon RTA Hiperalimentasyon Amonyum klorid/asetazolamid Diğer (pankreatik fistül, kolestiramin, hiperparatiroidizm)

Salin Duyarlı Metabolik Alkaloz Nedenleri Diüretikler Kolon adenomu (sekretuar villöz adenom) Posthiperkapni Emezis Nazogastrik tüp Bartter sendromu Penisilin Hipokalemi Bulimia

Salin Duyarsız Metabolik Alkaloz Nedenleri Azalmış GFR ile alkali içimi 11-β-hidroksilaz eksikliği Eksojen steroid Licorice içimi Cushing sendromu Hiperaldosteronizm

Respiratuvar Asidoz SSS Toraks İnme, kitle, hipoglisemi, travma, toksinler, MS yaralanmas (C3-C5), transvers myelit, myastenia gravis, tetanoz, Guillain-Barre…. Toraks Toraks deformitesi, morbid obesite, pnömotoraks, yelken göğüs, plevral efüzyon, restriktif akciğer hastalığı, pulmoner ödem, amfizem, bronşiektazi, intersitisyel fibrozis, KOAH, astım, sarkoidoz, yabancı cisim asp., obstruktif sleep apne, ventilatör hipoventilasyonu…

Respiratuvar Alkaloz Hipoksi Hiperdinamik durum SSS İlaçlar Pnömoni, pulmoner embolizm, pulmoner ödem, intersitisyel fibrozis Hiperdinamik durum Ağrı, ateş, sepsis, gebelik, hipertiroidizm, karaciğer yetmezliği, anksiyete, ventilatör aşırı ventilasyonu SSS SVA, tümör, enfeksiyon, intraserebral kanama, subaraknoid kanama İlaçlar Salisilatlar, katekolaminler, progesteron, nikotin

Basamak 1 pH’yı kontrol et Basamak 2 pCO2’yi kontrol et Basamak 3 Formül seç Metabolik Asidoz pCO2 = 1.5[HCO3-] + 8 Metabolik Asidoz < 40 pCO2’deki her 10 artış pH’da düşme 0.08 (akut) 0.03 (kronik) HCO3-’de artış 1 mEq/L (akut) 4 mEq/L (kronik) Solunumsal Asidoz Metabolik Asidoz Solunumsal Asidoz Metabolik Alkaloz Solunumsal Alkaloz > 40 < 7.36 Solunumsal Asidoz Metabolik Alkaloz pCO2 = 0.9[HCO3-] + 16 > 7.44 Metabolik Alkaloz > 40 pCO2’deki her 10 düşme pH’da artış 0.08 (akut) 0.03 (kronik) HCO3-’de azalma 2 mEq/L (akut) 5 mEq/L (kronik) Solunumsal Alkaloz < 40 Solunumsal Alkaloz

Basamak 4 Basamak 5 Basamak 6 Basamak 7 Diğer bozukluğu belirle Anyon gap’i kontrol et Basamak 6 İdrar pH’sını kontrol et Basamak 7 Ayırıcı tanıya ulaş

pH Normal (7.36-7.44) pCO2 < 36 mmHg [HCO3-] < 21 mEq/L Miks solunumsal alkaloz ve metabolik asidoz (her ikisi için de formülleri uygula) Miks solunumsal asidoz ve metabolik alkaloz (her ikisi için de formülleri uygula)

Vaka 1 57 yaşında erkek hasta. Uzun süreli sigara kullanım öyküsü var. KOAH tanısı nedeniyle ilaç kullanıyor. Yeni başlayan solunum sıkıntısı ile acil servise geliyor. Wheezing mevcut, solunum hızı 33/dk. AKG Serum Biyokimya İdrar testi pH: 7.29 Na+: 142 mEq/L pH:5.0 pCO2: 61 mmHg Cl-: 100 mEq/L HCO3-: 29 mEq/L

Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5 Basamak 6 Basamak 7 pH < 7.36 Basamak 2 pCO2 > 40 mmHg Basamak 3 Beklenen [HCO3-] = Her 10 pCO2 artışı için 1 artış = 26 mEq/L Beklenen [HCO3-] = Her 10 pCO2 artışı için 4 artış = 32 mEq/L Basamak 4 Akut respiratuvar asidoz ve hafif metabolik alkaloz Kronik respiratuvar asidoz ve hafif metabolik asidoz Tam kompanse edilmemiş respiratuvar asidoz (akut on kronik respiratuvar asidoz) Basamak 5 AG: 142 –(100+29): 13 Basamak 6 İdrar pH = 5.0 Basamak 7 Ayırıcı tanı Asidoz pH= 7.29 Respiratuvar Asidoz pCO2= 61 mmHg HCO3- = 29 mEq/L

Vaka 2 20 yaşında diabetik erkek hasta letarji, polidipsi ve poliüri ile acil servise getiriliyor. AKG Serum Biyokimya İdrar testi pH: 7.24 Na+: 126 mEq/L pH:5.0 pCO2: 30 mmHg K+: 4.5 mEq/L HCO3-: 14 mEq/L Cl-: 98 mEq/L Glisemi: 600 mg/dl

Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5 Basamak 6 Basamak 7 pH < 7.36 Basamak 2 pCO2 < 40 mmHg Basamak 3 Beklenen pCO2 = 1.5[HCO3-] + 8 = 1.5[14] + 8 = 29 Basamak 4 Saf metabolik asidoz, tam kompanse Basamak 5 AG: Na – (HCO3 + Cl) = 126 – (14+98) = 14 ??? Düzeltilmiş Na+ : 0.016(glukoz – 100) + Serum Na+ - : 0.016(600 – 100) + 126 = 134 AG: 134 – (14+98): 22 Basamak 6 İdrar pH = 5.0 Basamak 7 Ayırıcı tanı Asidoz pH= 7.24 Metabolik Asidoz pCO2= 30 mmHg Diabetik Ketoasidoz Üremi Laktik Asidoz Salisilat Metanol Etanol Etilen Glikol Paraldehid

Vaka 3 20 yaşında diabetik hasta birkaç gündür devam eden bulantı ve kusma yanında son 8 saat içinde ortaya çıkan ateş ve nefes darlığı şikayeti ile geliyor. AKG Serum Biyokimya İdrar testi pH: 7.59 Na+: 138 mEq/L pH: 8.0 pCO2: 25 mmHg Cl-: 95 mEq/L Keton (+) HCO3-: 23 mEq/L Glisemi: 610 mg/dl BUN: 26 mg/dl

Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5 Basamak 6 Basamak 7 pH > 7.44 Basamak 2 pCO2 < 40 mmHg Basamak 3 Beklenen [HCO3-] = pCO2’deki her 10 azalma [HCO3-]’ta 2 azalma = 24 – 3 = 21 Basamak 4 Akut respiratuvar alkaloz + Metabolik alkaloz (?) Basamak 5 AG: 146 – (95 + 23): 28 Δ-Δ eşitliği ΔAG ≈ Δ [HCO3-] ΔAG = 28-12=16 Beklenen [HCO3-] =24 – 16 – 3 = 6 Basamak 6 İdrar pH =8.0 Basamak 7 Ayırıcı tanı Alkoloz pH= 7.59 pCO2= 25 mmHg HCO3- = 23 mEq/L Respiratuvar Alkaloz Artmış AG Metabolik Asidoz Metabolik Alkaloz Üçlü Bozukluk Respiratuvar Alkaloz Artmış AG Metabolik Asidoz Metabolik Alkaloz

   Sadece AG Metabolik Asidoz varlığında kullanılabilir  farklılığı 8’den az ise güvenilirlik düşük BUN 23 mg/dl’den fazla ise güvenilirlik düşük

Vaka 4 47 yaşında alkolik erkek hasta. Son iki gündür yoğun alkol alımı sonrası kusma şikayeti ile kardeşi tarafından acil servise getiriliyor. Ayrıca bir saat önce çok sayıda diazepam aldığı ve sonrasında sürekli uyku halinde olduğunu ifade ediyor. Solunum sayısı 8/dk ve şuuru kapalı. AKG Serum Biyokimya İdrar testi pH: 7.27 Na+: 135mEq/L pH: 5.0 pCO2: 62 mmHg Cl-: 85 mEq/L HCO3-: 28 mEq/L BUN: 21 mg/dl

Basamak 1 pH < 7.36 Basamak 2 pCO2 > 40 mmHg Basamak 3 Beklenen [HCO3-] = Her 10 pCO2 artışı için 1 artış = 26 mEq/L Basamak 4 Akut respiratuvar asidoz ve hafif metabolik alkaloz?? Basamak 5 AG: 135 –(85+28): 22 Δ-Δ eşitliği ΔAG = 22-12=10 Beklenen [HCO3-] =24 – 10 + 2 = 16 Basamak 6 İdrar pH = 5.0 Basamak 7 Ayırıcı tanı Asidoz pH= 7.27 Resiparuvar Asidoz pCO2= 62 mmHg HCO3- = 28 mEq/L Artmış AG Metabolik Asidoz Metabolik Alkaloz Solunum depresyonu Respiratuvar Asidoz Metabolik Alkoloz Artmış AG Metabolik Asidoz Kusma ve volüm kaybı Alkolik Ketoasidoz

Vaka 5 65 yaşında KOAH ve KKY nedeniyle takip edilen hasta son iki gündür ortaya çıkan nefes darlığı ve wheezing şikayeti ile acil servise geliyor. Hasta Furosemid kullanmakta. AKG Serum Biyokimya İdrar testi pH: 7.40 Na+: 140mEq/L pH: 5.0 pCO2: 60 mmHg Cl-: 90 mEq/L HCO3-: 37 mEq/L

Basamak 1 pH = 7.40 pCO2 ve [HCO3-] anormal değerlerde olduğundan Miks asid-baz bozukluğu En az bir asidoz, en az bir alkaloz mevcut Basamak 2 pCO2 > 40 mmHg Respiratuvar Asidoz, Metabolik Alkaloz [HCO3-] > 24 Metabolik Alkaloz, Respiratuvar Asidoz Basamak 3 Beklenen [HCO3-] = Her 10 pCO2 artışı için 4 artış = 32 mEq/L Beklenen pCO2 = 0.9[HCO3-] + 16 = 0.9[37] + 16 = 49 Basamak 4 Kronik Respiratuvar asidoz + Hafif Metabolik Alkaloz Basamak 5 AG: 140 –(90+37): 13 Basamak 6 İdrar pH = 5.0 Basamak 7 Ayırıcı tanı Normal pH pCO2= 60 mmHg HCO3- = 37 mEq/L KOAH Respiratuvar Asidoz Metabolik Alkoloz Diüreik kullanımı