Birinci Basamakta Anksiyeteye Yaklaşım: Sosyal fobi ve özgül fobi Prof. Dr. Cengiz KILIÇ Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı 2

Video sunumu

Sosyal fobi: belirtiler * Başkalarının önünde rezil olma korkusu * Kızarma ve titreme sık * En korkulan durumlar: -kalabalık önünde konuşma/gösteri yapma -ilgi odağı olma -yabancılarla tanışma -kalabalık içinde yeme, içme 20

Sosyal fobi: yaygınlık * Son bir yılda görülme oranı %1.8 * Kadınlarda daha yaygın (1: 2) * İkinci bir ruhsal hastalık (depresyon, diğer bunaltı bozuklukları, alkol-madde bağımlılığı) daha yaygın 20

Sosyal fobi tanı ölçütleri (DSM-IV) * Sosyal ortam veya performans gerektiren durumlarda veya tanımadık insanlar önünde ortaya çıkan belirgin ve inatçı korku ve bu durumlardan kaçınma. * Korkulan toplumsal durumlarla karşılaşma hemen her zaman anksiyete doğurur. * Kişi, korkusunun mantıksız veya aşırı olduğunu bilir. * Korku veya kaçınma, iş veya sosyal uyumunu bozar

Sosyal fobi: sonuçlar * Sosyal ortamlardan kaçınır * Sosyal/akademik başarı düşer * Zararlı başaçıkma yöntemleri (alkol) * Başvurudan korkabilir 22

SF tedavisi güç bir hastalıktır * Tedavi başvurusu düşük, yıllarca sürebilir * Hatalı başa çıkma yolları (alkol, ilaç) * Doğası gereği tedavi uyumu düşük (randevu alma, arama-sorma, sosyal beceri)

Farmakoterapi * Beta blokerler * Antidepresanlar * Benzodiazepinler

Bilişsel davranışçı tedaviler * Sosyal beceri eğitimi * Alıştırma (exposure) * Bilişsel yeniden yapılandırma

Sosyal beceri eğitimi * Dikkat ederek dinleme ve hatırlama * Konuşmayı başlatma, sürdürme ve sonlandırma * Bir talepte bulunma veya talebi reddetme * Beğeni belirtme veya beğeniye tepki verme * Eleştirme veya eleştiriye tepki verme * Görüş belirtme * Kendinden söz etme

Alıştırma (exposure)-1 * Anksiyete oluşturan ortamlara girmesini ve ortamda kalmasını sağlayarak anksiyetenin azalması ve sönmesini sağlamak * Alışma (habituation) * Bireysel veya grup

Alıştırma (exposure)-2 * Anksiyete doğuran durumların listesi çıkarılır ve zorluk derecesine göre sıralanır * Kolaydan zora doğru bu durumlara girme ve anksiyete yatışıncaya kadar kalma * Terapistle birlikte veya kendi kendine * Gerçek ortamda veya hayalde

Alıştırma ile ilgili sorunlar * Bunaltı doğuran sosyal durumların tümünden kaçamaz, az da olsa bunaltı yaşarlar * Öngördüğü felaketler başına gelebilir * Korktuğu şeyin başına gelip gelmediğini gözlemlemesi zordur, zira başkalarının düşüncelerine atıfta bulunur * Kaçınma eylemleri belirgin olmayabilir * Sosyal fobiklerin sosyal becerileri düşüktür

Sosyal fobide bilişsel model (Clark & Wells) * Sosyal ortamda dikkatleri kendilerine döner * Kendilerini “sosyal nesne” olarak algılarlar (hissettiklerimi herkes farkediyor) * Bu nedenle diğerlerinin tepkilerini kontrol şansını yitirirler

Bilişsel model-II * Fobik ortamdaki emniyet tedbirlerinin olumsuz sonuçları: varsayımını reddetme fırsatını kaçırır * Bunaltı bozukluklarında hastanın korktuğu şey nadiren gerçekleşir (panikte ölüm/bayılma gibi), ancak SF de bu mümkün.. * Hem sosyal ortamdaki anksiyete belirtileri kişiyi zor durumda bırakabilir, hem de bunaltı veya emniyet tedbirleri nedeniyle başka kişiler SF kişiyle konuşmak istemezler (kehanetin doğrulanması)

Bilişsel model-III * Beklenti anksiyetesi ve olay sonrası işlemleme (post-mortem) * Negatif beklenti nedeniyle ortamdan kaçınır, kaçınmazsa ortama endişeli girer * Kaçınma anksiyeteyi yatıştırsa da olumsuz düşünceleri yok etmez. Olayı ayrıntılarıyla irdeler, nötr bir olay bile korkuyu pekiştiren deneyim listesine eklenir

Hatalı bilişsel şemalar-I * Sosyal performans konusunda yüksek standartlar: Herkesin onayını/beğenisini almalıyım Hiçbir falso olmamalı Zeki ve esprili görünmeliyim Kimse heyecanlı olduğumu anlamamalı

Hatalı bilişsel şemalar-II * Sosyal değerlendirme konusunda hatalı inançlar: Hata yaparsam reddedilirim Beni gerçekten tanırlarsa sevmezler Birinin görüşüne katılmazsam reddedilirim/aptal olduğumu düşünürler Biri beni sevmez/onaylamazsa kabahat bendedir

Hatalı bilişsel şemalar-III * Kendisi hakkında yanlış inançlar: Aptalım, tuhafım, çekici değilim, yetersizim vb. Depresyondaki gibi stabil değil, ortama bağlı ve geçici

Bilişsel kuramın tedaviye yansımaları-I * Hastanın tedaviye angaje edilmesi: Tipik fobik durumlar birlikte gözden geçirilir Fobik davranışın sorunun sürmesine yolaçtığı gösterilir

Bilişsel kuramın tedaviye yansımaları-II * Emniyet tedbirlerinin manipüle edilmesi: Tedbirlerin hangi inançla ilişkili olduğu saptanır ve sorunun sürmesine katkısı gösterilir Egzersizler: konuşacağı şeyi prova etmeden konuşma İnancın sınanması: hata yapmamak için duraklamadan konuşan hastaya duraklamalı konuşma ve izleyicileri izleme ödevi

Bilişsel kuramın tedaviye yansımaları-III * Dikkatin dışarıya yöneltilmesi: Görsel görevler (göz renkleri, giyim-kuşam..) Konuşmayı videoya kaydedip, performans tahmini aldıktan sonra video izletme Grupta kaç kişinin izlediği konusundaki tahmin sonrasında grubu izleme ödevi (dikkat çekici hareket sonrasında izleyenlerde artış var mı?)

Bilişsel kuramın tedaviye yansımaları-IV * Kendilik imgesinin manipüle edilmesi Başarılı deneyimlerin hatırlatılması * Hatalı varsayımların düzeltilmesi Sokratik sorgulama

Bilişsel Yeniden Yapılandırmada Temel Hedefler * Başarısızlık, rezil olma, küçük düşme gibi konulara odaklanan dikkati, esas etkileşim alanlarına çevirerek alıştırma denemelerini başarılı kılmak * Başarılı geçen alıştırma denemelerini kişinin mükemmeliyetçi ve gerçek dışı beklentilerle sabote etmesini engellemek

Özgül (basit) fobi: belirtiler * En yaygın fobi türüdür * Sık görülen tipler: -hayvan fobileri (kedi, köpek vs.) -yükseklik, uçak, kapalı yer, fırtına… -kan, yara, iğne olma korkusu 24

Özgül fobi-yaygınlık * En yaygın fobi türüdür; toplumda %2.7 (kadında %3.8, erkekte %1.4). * Yaş, eğitim ve medeni durumla ilişkisi saptanmamıştır * Hayvan, karanlık, kapalı yer korkusu kadınlarda daha fazla, yükseklik, uçma ve kan-yaralanma korkusunda kadın erkek farkı yok * Çoğu erken çocuklukta başlar, hastalar başlangıcını hatırlamaz. * Hayvan, kan-yaralanma fobileri erken çocuklukta, durum fobileri ise geç ergenlikte başlar

Özgül fobi tanı ölçütleri (DSM-IV) A. Özgül bir nesne ya da durumun varlığı/böyle bir durumla karşılaşma beklentisi ile başlayan aşırı/anlamsız, belirgin/sürekli korku B. Fobik uyaranla karşılaşma hemen her zaman anksiyete doğurur C. Korkusunun aşırı veya anlamsız olduğunu bilir D. Fobik durumdan kaçınılır/sıkıntıyla katlanılır. E. Korku veya kaçınma günlük işlerini, mesleki işlevlerini, toplumsal etkinliklerini bozar/kişi fobisi olduğu için büyük sıkıntı duyar. F. 18 yaşın altındakilerde süre en az 6 aydır.

Özgül (basit) fobi: sonuçlar * Hastalık olduğu anlaşılmayabilir * Başvurmaya korkabilir * Hayatı ciddi biçimde kısıtlayabilir * Başka ruhsal sorunlara yol açar

Video

Hayvan Fobisi Örnek: 45 yaşında, evli, 2 çocuklu kadın hasta. Kendini bildi bileli kedilerden aşırı korkuyor. Onların üzerine sıçrayacağını düşünüyor, en çok korktuğu şeyin onların beklenmedik şeyler yapabilmesi olduğunu söylüyor. Çok saçma ve aşırı bulduğu bu korkusu yüzünden kedisi olan evlere gidemiyor veya gitmeye mecbur ise o evdeki kedinin bir odaya hapsedildiğinden emin olmak istiyor. Korkusunun ne kadar şiddetli olduğunu anlatmak için şu örneği veriyor: “ikinci çocuğuma hamileydim. Birgün apartmanın merdivenlerinden çıkıyordum. Birden ışıklar söndü ve o anda bir kedi tıslaması duydum. Hamile olduğumu, kaçıncı katta olduğumu düşünmeden kendimi pencereden dışarı attım, şans eseri bana ve bebeğime birşey olmadı”.

Klostrofobi Örnek: 37 yaşında, kadın hasta. Depresyon belirtileri nedeniyle başvurmuş ve tedaviyle düzelmiş. Ancak geçmeyen şikayetlerinin olduğunu söylüyor. Tuvalete girdiğinde kapıyı açık bırakması gerektiğini, asansöre binmek yerine 10 katı merdivenle çıkmayı tercih ettiğini, duş yapamadığını, üstünden sular aktığında boğuluyor gibi olduğunu, dik yakalı kazak giyemediğini, kolye takamadığını söylüyor,”bunlar beni boğuyor” diyor. Ayrıca sisli havalarda büyük bir sıkıntı yaşıyor. Muayeneye gelirken dar ve basık hastane koridorunda ve bekleme odasında büyük sıkıntı yaşamış, beklerken birkaç kez çıkıp tekrar gelmek zorunda kalmış. Muayene odasının kapısı kapanınca “pencere var, sıkışırsam burdan atlarım” diye kendini rahatlattığını söyledi. Birgün oturduğu odanın kapısı kilitlenmiş ve o kadar paniğe kapılmış ki, anahtar kolay bir yerde olduğu halde kapıyı camını kırarak açmış.

Ek tanılar * Kişide bir fobi varsa başka bir özgül fobi olması ihtimali yüksek. * Özgül fobisi olanların %28.6’sında majör depresyon da saptanmaktadır. * Agorafobili panik bozukluğunda %27, yaygın anksiyete bozukluğunda %16, sosyal fobide %21 ve yaygın anksiyete bozukluğunda %19 oranında özgül fobi bildirilmiştir. * İkinci hastalık genellikle daha ciddidir ve yardım aramaya yolaçar.

Yetiyitimi * Hem doğrudan hem de dolaylı olarak (ek tanılar nedeniyle) yetiyitimine yolaçar * Evden çıkamamaya neden olabilir. * Yükseklik korkusu olan kişi yükseğe çıkmayı gerektiren işlerde çalışamayabilir. * Uçak fobisi seyahat etmesini engelleyebilir. * Yutma fobisi ciddi kilo kaybına yolaçabilir

Tedavide zorluklar * Tedaviye başvuru düşüktür (kan fobisi..) * Hastalık olduğu bilinmez (hangimizde yok ki?) * Başarılı kaçınma ile hayatını sürdürebilir * İlaçların etkisi sınırlı

Önleme-1 * Hayvan deneyleri: korku da korkusuzluk da anababadan çocuğa geçebilir. Yılan görünce korkan maymun yavruları korkusuz bir anne veya başka bir yetişkini model alıp korkusuzluğu öğrenebiliyorlar. *Önceden dişçiye gitme oyunu oynatılan çocuklar dişçide çok daha az korkar. *Strese karşı aşılama etkili bir model

Önleme-4 * Çocukluk özgül fobileri herkeste yetişkinliğe kadar sürmez, ancak erişkin fobiklerin çoğu çocukken de fobiktirler. * Anababalara önemli görev: Hem korkusuz erişkin modeli olmalı, hem de korkuların üstüne gitme konusunda çocuklarını cesaretlendirmeli.

Hasta ve ailenin eğitimi-1 * Birçok hasta ve aile hastalık olduğunu bilmez (kimi doktorlar hatta psikiyatrlar da) * “kafaya takılmayacak bir şey”, “kişilik yapısı” “huy” tanımlamaları yaygın * ‘tedavisi yok, geçmez, yıllarca süren psikoterapiler gerekir’ gibi hasta ve ailenin tedavi için isteğini azaltıcı mesajlar

Hasta ve ailenin eğitimi-2 * Tedavide hastanın istekli olarak egzersizleri yapması, yani tedavi uyumu, iyileşmeyi belirler. * Tedavi başlangıcında, sıkıntı yaratan durumla yüzleşmesi istendiği için, sıkıntıda artış olur. * Daha önce kaçınarak kurtulduğu sıkıntılı duruma tekrar girmek tedavi isteğini azaltabilir. * Tedaviyi sürdürmesi yönünde gayretlendiren, evdeki terapist olarak işlev gören aile üyeleri tedavi başarısını arttırırlar.

İlaç tedavileri-1 * Genel kabul: “ilaç tedavilerinin yeri yok”, ancak SSRI’larla başarılı sonuçlar. * 20 mg paroksetin plasebodan daha iyi * Depresyon için fluoksetin alan iki olguda uçma korkusu düzelmiş

İlaç tedavileri-2 * Fobik nesne veya durumla karşılaşma öncesinde kısa etkili benzodiazepinler. * Bazı uçak fobikleri uçağa binmeden önce sakinleştirici ilaçlar veya alkol alarak uçmayı başarabilirler (bazı pilotlar da!) (bu tedavilerin de eğer kişi bir iş görüşmesine gidiyorsa sarhoşluk ve uyuklama gibi istenmeyen sonuçları olabilir). * Fobiye depresyon eşlik ediyorsa antidepresan tedavisi başlamak gerekir

Kendi kendine tedavi * Kapalı yer, uçak, hayvan, yükseklik fobileri * Kitapçık, video, internet, sanal gerçeklik * Önerileri uygulayanlarda büyük düzelme

Sanal gerçeklik tedavisi * Hasta fobik duruma benzetilen bir odada, fobisiyle yüzyüze bırakılır. * Fobik durumla ilgili sesler ve görüntüler odaya yansıtılır ve hasta korkuya alışıncaya veya kontrol edinceye kadar odada kalır. * Bilgisayar görüntüleri özel gözlüklere yansıtılır, aynı anda kulaklıktan da ilgili sesler verilir. * Dış ortamdan yalıtılmış olmak yaşantının daha gerçek algılanmasını sağlar.

EMDR (Göz hareketleriyle duyarsızlaştırma) * İlk aşamada geçmiş anılarla ilgili sıkıntının giderilmesi hedeflenir. * İkinci aşamada korkuyu başlatan uyaranların etkisine karşı koşullanma tersine çevrilir. * Son aşamada ise hasta uyaranla gelecekteki karşılaşmalar için hazırlanır * Çalışmaların çoğunda davranışçı tedavi daha üstün

Alıştırma tedavisi (exposure)-1 * Hala bilinen en etkili yöntem * Korkulan durumun üstüne gitme * Kaçınmayı engelleme * Aşamalı ödevler * Terapist eşlik edebilir * Yeterli süre ve tekrarlama önemli * Bazen bir-iki seans yeterli

Alıştırma tedavisi (exposure)-2 * Korkulan durum veya nesneyle kişiyi gerçek ortamda veya imgelemde yüzleştirmek, * Korku azalıncaya veya sönünceye kadar ortamda kalmasını sağlamak. * Fobik durumla karşılaştırmanın hızı, ek yöntemlerin kullanımı, bireysel veya grup uygulaması, seans sayısı gibi konular tartışmalı

Alıştırma tedavisi (exposure)-3 * İlk değerlendirme ve tedaviye uygunluk Semptom nerede oluyor/ortaya çıkıyor? Semptom ne zaman oluyor? Semptom kiminle daha iyi/daha kötü oluyor? Semptom neden oluyor? Davranışsal analiz (ABC) Davranışçı tedaviye uygun mu?

Alıştırma tedavisi (exposure)-4 * Bireysel mi, grup mu? * Gerçek yaşamda mı, imgelemde mi? * Ek olarak ilaçlar kullanılmalı mı?

Alıştırma tedavisi (exposure)-5 * Tedavi kararı ve anlaşması * Hedeflerin belirlenmesi * Ödevlerin verilmesi * Tedavi uyumunun izlenmesi

Dinamik psikoterapiler * Freud’un küçük Hans vakası psikanalizin uygulama yöntemleri açısından öğretici * Psikanalistlerin çoğu başarılı çatışma çözümlerine rağmen fobilerin düzelmediğini söyler (Freud’un kendisi de dahil) * Terapistin aktif bir rol alıp hastanın korktuğu durumların üzerine gitmesini önermesi gerekir.

Bunaltı bozukluklarının özellikleri * En yaygın ruhsal bozukluk grubu (% 7) * Kadınlarda daha fazla (2:1) * Tedaviye başvuru oranı düşük (%17) * İş, okul ve sosyal hayatı sekteye uğratır 10

Bunaltı bozuklukları yaygınlığı (%)

Tedaviye başvuru oranları* * Türkiye Ruh Sağlığı Profili, 1998

Türkiye Ruh Sağlığı Profili: hastalık grubuna göre ilk başvurulan kişi

Yardım aramayı ne belirliyor? 1. Farkındalık: adını koyma, rahatsız olma, kabullenme, 2. Başvurmaya karar verme: bilgi, damgalama, hastalık semptomları, ekonomik-coğrafi durum 3. Tedavici seçimi: bilgi, semptom türü, ekonomik coğrafi durum, kültürel faktörler 4. Uygun tedaviye ulaşma: tedavici bilgi ve tutumları (hangimizde yok ki?)

Tedavi Psikolojik bilişsel/davranışçı tedavi kendine yardım ve danışmanlık İlaç tedavisi antidepresanlar benzodiazepinler beta blokerler 38

Bilişsel-davranışçı psikoterapi Hatalı düşünceleri düzeltmeyi amaçlar Hastaya yeni/etkili başaçıkma yolları öğretir Bunaltı yaratan durumla yüzleşme/ kaçınmayı engelleme bunaltıyı azaltır İlaç tedavileri kadar etkilidir 40

Tedavi yaklaşımları 1. Önleme 2. Tedavi dışı müdahaleler 3. İlaç tedavileri 4. Psikolojik tedaviler (BDT, EMDR..) 5. Yeni tedavi biçimleri

Tedavi dışı müdahaleler 1. Toplum eğitimi 2. Kendi kendine yardım kitaplar CD, video internet destek grupları