BAĞIMLILIK YAPICI MADDELER Dr.A. Arzu SAYIN ZEHİR DANIŞMA MERKEZİ

Bağımlılık Nedir? Ruhsal ve fiziksel olarak madde alımını sürdürme gereksinimidir. Bir maddeye bağımlılık fiziksel, ruhsal veya her ikisiyle olabilir. Ruhsal bağımlılık; alışkanlık olarak da isimlendirilir, maddeye karşı devamlı veya aralıklı şiddetli istekle belirlidir. Fiziksel bağımlılık; yoksunluk belirtilerinin ortaya çıkışını önlemek için maddeyi alma gereksinimi ve toleransla belirlidir.

Bağımlılık Tipleri: DSÖ, madde kullanımı ve bağımlılığını şöyle gruplamaktadır: 1.Opiat Tipi Bağımlılık 2.Alkol/Barbitürat/Benzodiazepin Tipi Bağımlılık 3.Esrar Tipi Bağımlılık 4.Kokain Tipi Bağımlılık 5.Psikostimulan (uyarıcı) Tipi Bağımlılık 6.Hallüsinojen Tipi Bağımlılık 7.Solvent-İnhalant Tipi Bağımlılık 8.Tütün Tipi Bağımlılık

I.OPİOİDLER Opioidler, opium türevlerini ve sentetik drogları içerirler. -Opium -Morfin -Diacetylmorfin(eroin,smack,horse) -Metadon -Kodein -Oxycodone(Perkodan,Percocet) -Hydromorphone(Dilaudid) -Levorphanol(Levo-Dromoran) -Pentazosin(Talwin) -Meperidin(Demerol) -Propoxyphene(Darvon)

II.SEDATİF, HİPNOTİK VE ANKSİYOLİTİKLER 1.Benzodiazepinler: -Diazepam -Lorazepam -Alprozolam -Klordiazepoksit -Fluorozepam vb. - 2.Barbitüratlar: -Sekobarbital -Pentobarbital 3.Benzer Etkili Maddeler: -Meprobamat -Metakualon -Glutetimid -Kloralhidrat

III.UYARICILAR (AMFETAMİNLER) 1. -Dextroamfetamin (Dexedrine) -Methamfetamin (Dezoxyn,Speed) -Metilfenidat (Ritalin) -Pemolin (Cylert) 2. Benzer Etkili Maddeler: -Efedrin -Fenillpropanolamin -Khate -Methcathinon (Crank)

3. Türetilmiş Amfetaminler (Halusinojenler): -MDMA (3,4-metilendioksimethamfetamin) (EXTACY) -MDEA (N-etil 3,4-metilendioksimethamfetamin) -MMDA (5 metoksi-3,4metilendioksimethamfetamin) -DET (dietlhyltryptamine) -DMT (diemthyltyptamine) -DOM (2,5 dimethoxy-4methylamphetamine) -STP -MDA(methilen dioksiamfetamin) 4. Ice : Metamfetaminin saf şeklidir.

V.ESRAR (Marijuana,Cannabis Sativa) IV.KOKAİN V.ESRAR (Marijuana,Cannabis Sativa) VI.PCP (Fensiklidin) VE BENZERLERİ (Ketamin) VII.HALUSİNOJENLER: 1.LSD (Lysergic acid diethylamide) 2.Psilocybin (bazı mantarlardan) 3.Mescalin (Peyot kaktüsü) 4.Harmine ve Harmanine 5.İbogaine 6.Türetilmiş Amfetaminler(DET, DMT, DOM, STP, MDA)

VIII.İNHALANLAR -Kerosen -Plastik ve kauçuk katkıları -Boyalar -Benzin -Kerosen -Plastik ve kauçuk katkıları -Boyalar -Yapıştırıcılar -Vernikler -Tiner -Aerosoller -Aseton -NO -Amilnitrat

I.OPİOİDLER Kullanım Yolu: Etki Süreleri: Opium sigara gibi içilir. Eroin genelde enjekte edilir (iv. ve sc.) veya nazal yolla inhale edilebilir ve uyarıcılarla birarada iv. enjeksiyon şeklinde kullanılabilir (speedball). Etki Süreleri: Eroin 3-4 saat Meperidin 2-4 saat Morfin,Hidromorfin 4-5 saat Metadon 12-24 saat Propoksifen 12 saat Pentazosin 2-3 saat

Opioid İntoksikasyonu: ‘Opioid intoksikasyon sendromu’, bilinç bulanıklığı, miyotik pupil ve solunum yetmezliği triadı olarak tanımlanır. A.Davranışsal Etkiler ●Öfori ●Uyuşukluk ●Anoreksia ●Hipoaktivite ●Cinsel Dürtü Azalması ●Kişilik Değişiklikleri

B. Fiziksel Etkiler: 1.Miyozis 2.Hipertermi / Hipotermi 3.KVS: -Hipotansiyon -Disritmi -Pulmoner Hipertansiyon -Siyanoz 4.Solunum Sistemi: -Solunum depresyonu -Pulmoner Ödem -Hipoksi -Bronkospasm -Akut Astım

5. SSS: -Koma -Konvulsion (kronik meperidin kullanımı) -Letarji -Koma -Konvulsion (kronik meperidin kullanımı) -Myoklonik Reaksiyonlar -Spongioform Ensefalopati -Myelopati -Stroke (eroin) -Parkinson benzeri sendrom (meperidin) -Paradoksik Ağrı Cevabı (nalbuphine,buprenorphine) -İntrakranial Hipertansiyon (fentanyl)

8.GÜS: -Akut Tubuler Nekroz 6. GIS: -Hipomotilite -İleus 7.Hepatotoksisite 8.GÜS: -Akut Tubuler Nekroz -Glomerulonefrit -Glomeruloskleroz -Renal Amiloidoz -Renal Yetmezlik 9.Hematolojik: -Lökositoz 10.Dermatolojik: -Rash -Seborrea -Skleroderma

12.Endokrin: -Hipoglisemi (eroin) 11.Kas-İskelet Sistemi: -Rhabdomiyoliz (eroin) -Musküler rijidite,spasmlar (fentanyl) 12.Endokrin: -Hipoglisemi (eroin) -ACTH inhibisyonu 13.Mesane Ca. ►Laboratuvar İzlemi: -Kanda son dozdan sonra 24 saate kadar saptanabilir -Ciddi maruziyette; arterial kan gazları ve/veya pulse oksimetri, solunum fonksiyon testleri ve PA Akc. grafisi ile hasta takibi önerilmektedir.

►TEDAVİ: -Kusma önerilmemektedir. -Aktif kömür: 240 mL su/ 30 gr. kömür -Konvulsion tedavisi: IV. Benzodiazepin ~Diazepam Adult: 5-10mg(15 dk.arayla) Çocuk: 0.2-0.5mg/kg (5 dk.) ~Lorazepam Adult: 2-4mg Çocuk: 0.05-0.1mg/kg *Adultte 30 mg., <5yaş çocukta 10mg. Diazepama rağmen konvulsion tekrarlarsa fenobarbital önerilmektedir.

-Akut akciğer hasarı: Ventilasyon ve oksijenizasyon artırılmalıdır. -Hipotansiyon: ~ Fazla miktarda iv sıvı yüklemesi gerekebilir. ~Trendelenburg pozisyonu ~Yanıt alınamayan durumlarda dopamin (2-5mcg/kg/dk) veya norepinefrin (0.1-0.2 mcg/kg/dk) -Naloxan: Spesifik antidottur. Başlangıç dozu: 0.4-2 mg iv (gerektiğinde tekrarlanır) *10 mg naloxana rağmen klinik düzelme olmazsa, tanıdan uzaklaşılmalıdır. *Methadone gibi uzun etkili narkotik intoksikasyonlarında iv infüzyon yararlı olabilir.

Toksik Doz Aralığı: -5mg/kg ve üzeri kodein alımı, solunum arrestine neden olur. -Çocuklarda 1mg/kg üzeri kodein alımı, semptomları başlatır. -Kodeinin tahmini letal dozu: 7-14 mg/kg (adult) -İnfantta 2.5mg. Hydrocodone letal dozdur.

PSİKOAKTİF İLAÇLARLA İLİŞKİLİ DURUMLAR DAVRANIŞSAL ETKİLER FİZİKSEL ETKİLER LAB. TEDAVİ OPIOIDLER Öfori, Uyuşukluk, Anoreksiya, Hipoaktivite, Kişilik değişiklikleri, Cinsel dürtü azalması Myozis, pruritus, Bulantı, Bradikardi, Kabızlık Kanda son dozdan sonra 24 saate Kadar saptanabilir.

İLAÇ DAVRANIŞSAL ETKİLER FİZİKSEL ETKİLER LAB. TEDAVİ AMFETAMİN VE DİĞER SEMPATO MİMETİKLER Uyarılmışlık, Aşırı konuşkanlık, Öfori, Hiperaktivite, Ajitasyon, Paranoid eğilim, Görsel ve Dokunsal varsanılar, Empotans Midriyazis, Tremor, Ağızda kötü koku, Ağız kuruluğu, Taşikardi, Ateş, Aritmi, Kilo kaybı, Konvülzyon, Hipertansiyon, Nasal septum delinmesi Kan ve İdrarda saptanabilir.

İLAÇ DAVRANIŞSAL ETKİLER FİZİKSEL ETKİLER LAB. TEDAVİ HALÜSİNOJENLER Yoksunluk Sonrası 8-12 saat Süresince flashback, Görsel varsanılar, Paranoid düşünce, Gerçeği yansıtmayan güçlü ve başarılı olma duygusu, Depersonalizasyon, Derealizasyon, Özkıyım veya öldürme eğilimleri Midriyazis, Ataksi, Hiperemik konjonktiva, Taşikardi, Hipertansiyon YOK

İLAÇ DAVRANIŞSAL ETKİLER FİZİKSEL ETKİLER LAB. TEDAVİ PCP VE BENZERİ MADDELER 8-12 saat etki Süresi (ketamin için 2 saat) Paranoid düşünce, Çağrışım bozuklukları Katatoni, Konvülzyonlar, Labil duygu durum, Şiddet içeren davranış Nistagmus, Midriyazis, Ataksi, Taşikardi, Hipertansiyon Yutulduktan sonra idrarla 5 güne kadar saptanabilir. Fenotiazinler kontrendikedir Haloperidol 1-4mg, ım veya oral

İLAÇ DAVRANIŞSAL ETKİLER FİZİKSEL ETKİLER LAB. TEDAVİ MSS DEPRESANLARI Uyuşukluk, Konfüzyon, Dikkatsizlik Aşırı terleme, Ataksi, Hipotansiyon, Nöbetler, Myozis Kanda saptanır. Kötüye kullanılan her 100 mg barbitürat için 30 mg sıvı fenobarbital ile yerine koyma tedavisi. Diazem de kullanılır.

İLAÇ DAVRANIŞSAL ETKİLER FİZİKSEL ETKİLER LAB. TEDAVİ INHALANLAR Öfori, Algı bulutlanması, Anlaşılmaz konuşma, psikoz, 6 aydan uzun kullanımda kalıcı beyin hasarı Nefeste koku, Ventriküler fibrilasyon, Taşikardi, Kc.-Böbrek- Akc.hasarı, Nistagmus, Ataksi, Solunum depresyonu, Flushing Doku hasarının belirlenmesi SGOT Epinefrinden kaçınmalıdır. Haloperidol 1-5mg

İLAÇ DAVRANIŞSAL ETKİLER FİZİKSEL ETKİLER LAB. TEDAVİ BELLADON ALKALOİDLERİ Sıcak deri, Eritem, Bulanık görme, Konfüzyon, Uyarılmışlık, Stupor, Koma, Deliryum (antikolinerjik deliryum), Susuzluk, Güçsüzlük Ağız-boğaz kuruluğu, Midriyazis, Seyirme, Disfaji, Ateş, Şoku takiben hipertansiyon, İdrar retansiyonu, Işığa duyarlılık YOK Antidotu fizostigmindir. Taşiaritmiler için propranolol

TİPİK LSD İNTOKSİYONU KRONOLOJİSİ FAZ ALIMI TAKİBEDEN ZAMAN SEMPTOMLAR SOMATİK 0-60 dakika anksiete, sayıklama Midriyazis, flushing Fasciculasyon, taşikardi Hipertansiyon, hiperrefleksi ALGISAL 30-60 dakika görsel, işitsel, duyusal değişiklik Renk algılamada bozulma Zaman/şekil algılamada bozulma Sinestezi PSİKOLOJİK 2-12 saat Moodda dalgalanma Depresyon Depersonalizasyon Derealizasyon, Vücut imajının kaybolması öfori

VİTAL BULGULAR: BAŞ-BOYUN: KVS: Hipertansiyon/Hipotansiyon Taşikardi Takipne Hipertermi BAŞ-BOYUN: Midriyazis Lakrimasyon Renk ve visüel fonksiyonlarda bozulma Tekrarlayıcı visüel illüzyonlar ve halolar KVS: Hipertansiyon/Hipotansiyon Taşikardi

SOLUNUM SİSTEMİ: NÖROLOJİK SİSTEM: Takipne Bronkokonstrüksiyon ♦Akut Mental Durum Değişiklikleri Rahatsızlık Hissi Akut Anksiyete Davranış değişiklikleri Depersonalizasyon Tremorlar İnkoordinasyon ♦Sempatomimetik semptomlar ♦Konvülzyon, ataksi ♦Kas güçsüzlüğü

GİS: Bulantı Diare Salivasyon Retroperitoneal fibrozis (Kronik LSD kullanımında) Anoreksi GÜS: Rabdomyoliz (konvulzyon ve komaya sekonder) Renal yetmezlik Uterin kontraksiyonlar HEMATOLOJİK SİSTEM: Pıhtılaşmada azalma (Erken dönemde oluşur. Spontan düzelir) Vasküler retraksiyon Lökositoz (olasılıkla)

GEBELİK: Teratojendir. KAS-İSKELET SİSTEMİ: Kas rijiditesi (LSD’ye bağlı gelişen NMS’de görülür.) PSİKİYATRİK: Halüsinasyonlar (genellikle visüel) Akut psikotik reaksiyon Paranoya Depersonalizasyon Kognitif ve algısal durum değişiklikleri Sinestezi (karakteristik) Flashback Panik reaksiyon GEBELİK: Teratojendir.

TEDAVİ ORAL-PARENTERAL ALIM Hızlı absorbsiyonundan ötürü gastrointestinal dekontaminasyon genellikle yaralı değildir. A-Kusturma önerilmemektedir. (Bilinç bulanıklığı, konvulzyon ve solunum zorluğu eşiğini düşürdüğü için) B-Aktif kömür: 240ml su/ 30gr. Aktif kömür Adult/ Adolesan: 25-100 gr. 1-12 yaş çocuk:25-20 gr. 1 yaş altı çocuk:1gr/kg (Özellikle fazla miktarlarda alımdan sonra önerilmektedir.)

C- Thiamine 100mg. IV Ve Glukoz 1gr/kg IV (Mental durum değişikliği veya etken bilinmiyorsa verilir.) D-ANKSİYETE / AJİTASYON: ♦Akut anksiyete, IV veya PO diazepam ile yönetilir. Adult : 10mg.a dek yavaşça Çocuk : 0.1-0.3 mg/kg yavaşça

►CHLORPROMAZİN KULLANILMAMALIDIR.◄ (LSD ile birlikte dimetiltriptamin vb. ilaçlar alınmışsa chlorpromazin kullanımı hipertansiyon ve konvüzyon eşiğini belirgin düşürür) ♦Lorazepam: Adult 1-2mg ♦Chlordiazepoxide:Adult 50-100mg ♦Haloperidol: Adult 5-20mg. IM,IV,PO ♦Psikoterapi

E-PSİKOZ: Nöroleptikler, kronik LSD kullanımına bağlı gelişen E-PSİKOZ: Nöroleptikler, kronik LSD kullanımına bağlı gelişen psikoz tedavisinde önerilmektedir. Minür trankilizanlar Haloperidol Fenotiazine Lityum Kabidopa ve 1,5 hidrokditriptofan Seratonin s2 reseptör antagonistleri F-NÖROLEPTİK MALİGN SENDROM: Destekleyici tedavi ve Dantrolene veya Bromocriptine

G-RHABDOMYOLİZ: -%0.9 NaCl 2-3 ml/kg/saat -Diüretikler -Üriner alkalinizasyon önerilmemektedir.

LABORATUVAR İZLEMİ : İdrar çıkışı Serum elektrolitleri CK Renal fonksiyonlar izlenmelidir

TOKSİSİTE SINIRI İnsanlar için minimum letal doz veya toksik dozu bilinmemektedir. LD 50: 0.3 – 50 mg/kg 100 – 400 mcg’lık tek doz LSD alımı ile şuur bulanıklığı geliştiği bilinmektedir.

MARIJUANA (Cannabis Sativa, Joint, Esrar, Haşhiş, Ot) Öforizan etkili delta-9-tetrahydrocannabiol (THC) içerir. Hafif intoksikasyon Somnolans Öfori Duygu farkındalığında artış İyi hissetmede artış Zamanı hissetmede değişim

Orta dereceli İntoksikasyon Kısa süreli hafızada bozulma Depersonalizasyon Sosyal inhibisyonda azalma Dikkatte dağılma Mood değişiklikleri Aşırı hareketler ve gülme krizleri Bağımlılık davranışları

Ciddi İntoksikasyon Motor koordinasyonda azalma Kas sertlikleri Letarji/ ataksi Sedasyon Konsantrasyon yeteneğinde azalma Konuşmada saçmalama Panik reaksiyon İskelet kaslarında düzensiz hareketler (Aşırı dozlarda)

ANİ KESİLME/KRONİK MARIJUANA-TCH KULLANIMI Orta dereceli yokluk sendromuna yol açar * Sürekli ajitasyon * Endişe hali, agresiflik * Uykusuzluk * Terleme * Yaygın migren tarzı baş ağrısı

PEDİYATRİK İNTOKSİKASYONLAR Hızla artan baş dönmesi Midriyazis Hipotoni Gözkapağı kapanmasında yavaşlama Ağızda granüller Nadiren de; Koma ve/veya solunum obstrüksiyonu Stupor Solunum depresyonu

VİTAL BULGULAR: * Hipotermi veya hipertermi BAŞ-BOYUN: * Konjonktivada kızarıklık * Kemozis * Midriyazis * Nistagmus KVS: * Kalp hızı ve kardiyak outputta artış * Postural hipotansiyon

SOLUNUM SİSTEMİ Yüksek doz marijuana içiminde: * İrritasyon * Öksürük Oral alım ve inhalasyon birlikte ise: * Doz bağımlı bronkodilatör etki Uzun süre kullanım: * Kronik respiratuar sendrom

NÖROLOJİK SİSTEM Hafif intoksikasyon: * Baş dönmesi * Öfori * Duyu hissinde artış * İyi hissetmede artış * Zaman oryantasyonunda değişme

Orta dereceli intoksikasyon: * Hafıza bozuklukları * Depersonalizasyon * Mood değişiklikleri Ciddi intoksikasyon: * Motor koordinasyonda azalma * Letarji * Konuşmada saçmalama * Panik reaksiyon * Konvülzyon

GASTROİNTESTİNAL SİSTEM İştahta artış Barsak motilitesinde azalma GENİTOÜRİNER SİSTEM Üriner retansiyon KARSİNOJENİTE Ağız, boyun ve akciğer kanserinde artış

PSİKİYATRİ Tek doz alım: * Konfüzyon * Depersonalizasyon * Şüpheci ve paranoid düşünceler * Anksiyete Kronik kullanım: * Şizofreni * Psikoz * Amotivasyonel sendrom * Agarofobi

TEDAVİ A- Aktif kömür B- Depresif Halüsinasyonları olan Psikotik reaksiyonları olan hastaları sakin bir bölümde istirahat ettirip onları kalıcı bir hasar kalmayacağı konusunda ikna etmek gerekir. Aşırı ajitasyon görülen durumlarda benzodiazepinler önerilmektedir. 5-10 mg diazepam PO.

C- Hipotansiyon: 10-20 ml/kg isotonik sıvı infüzyonu Dopamin 5-20 mcg/kg/dk Norepinefrin Adult : 0,5-1 mcg/dk infüzyon Çocuk: 0,1 mcg/kg/dk infüzyon

TOKSİK DOZ ARALIĞI İnsanda tahmini marijuana letal dozu; 30 mg/kg 15 mg/m2 oral TCH alınımı ile SSS semptomları görülür. 5 mg/m2 oral TCH alınımı çok az SSS semptomları ile tolere edilebilir.

LABORATUVAR Bir çok metaboliti oluştuğu ve plazmada düşük seviyede bulunduğu için plazmada tesbiti zordur. (20 mg TCH alındığı pik plazma seviyesi 10 ng/mL) Semikantatif EMIT homojen enzim immunoassey ve RİA yöntemleri idrarda kannabioidlerin ölçümü mümkündür. İdrar TCH testi intoksikasyondan sonra günlerce pozitiftir. GC/MASS Spec. Yöntemi en spesifik yöntemdir ve referans metot olarak kullanılmaktadır.

HALÜSİNOJENİK AMFETAMİNLER (EXTACY) Yüksek derecede bağımlılık yaparlar ve tehlikelidirler. Kuvvetli iştah kesici etkileri vardır. Genellikle oral yolla alınır veya plaka şeklinde buccal mukozadan emilir. İnhale veya enjekte de edilebilirler. Oral alım, IV alımdan daha düşük bir öfori yaptığı için daha az bağımlılık yapar. Sempatomimetik olarak etki gösterirler. Genellikle gelişen tolerans nedeniyle sporadik olarak kullanılırlar.

KLiNiK ETKiLER: A. DOZ AŞIMI Ajitasyon Hipertansiyon Taşikardi Midriazis Trismus Terleme Zayıflama Konsantrasyon güçlüğü Yoğun disfori ( depresyon/anksiyete) Konfüzyon Delirium

Çok yüksek dozlarda Hipertermi DIC Rabdomiyoliz Disritmi Konvülzyon Akut renal yetmezlik

B.Extacy (MDMA)’ e bağlı mortalite ve morbidite; Hiponatremi Dehidratasyon Hipertermi Hipertansif kriz Kardiyak disritmiler ile ilişkilidir.

C-  MDMA’nın uzun süreli etkileri Psikiyatrik ve kognitif bozukluklar Hafıza bozuklukları D- Teratojenik etkileri mevcuttur.

E - Bir tablet extacy’nin etkisi 20-40 dk içinde başlar. 60-90 dk E - Bir tablet extacy’nin etkisi 20-40 dk içinde başlar. 60-90 dk.da pik yapar. Bunu zihinde berraklık ve mutlu hissetme duyguları izler. Bu evrede alınacak ek bir doz bu duyguların süresini uzatır. 4-6 saate etkisi azalmaya başlar.

ViTAL BULGULAR En yaygın görülen semptomlar: Hipertansiyon Taşikardi Takipne Ciddi intoksikasyon bulguları: Hipertermi Hipotansiyon Kardiovasküler kollaps

BAŞ BOYUN: Midriazis (her zaman) Görmede bulanıklık hissi Müköz membranlarda kuruma KVS: Yaygın görülen semptomlar: Hipertansiyon Taşikardi Ciddi intoksikasyon bulguları: Disritmiler Hipotansiyon Kardiovasküler kollaps

SOLUNUM SİSTEMİ: Solunum hızında artış Non kardiyojenik pulmoner ödem   Solunum hızında artış Non kardiyojenik pulmoner ödem ARDS

NÖROLOJİK SİSTEM Yaygın görülen semptomlar: Aşırı uyarılma Ajitasyon Anoreksi Nistagmus Daha az görülen bulgular: Delirium Konvülzyon Koma Nadir görülen bulgular: Serebral ödem Hiponatremi Uygunsuz ADH sendromu

GIS: Bulantı Kusma Diyare  HEPATİK:   Akut toksisite: hepatotoksisite Kronik toksisite: hepatit  GÜS: Myoglobulinüri Rabdomyoliz Akut Renal yetmezlik

METABOLİK : Metabolik laktik asidoz    SIVI ELEKTROLİT : Hiperkalemi Dehidratasyon Uygunsuz ADH Sendromu- Hiponatremi HEMATOLOJİK : Koagülopati DIC Trombositopeni

DERMATOLOJİK : Terleme Piloereksiyon Solukluk  KAS-İSKELET : Sık görülen semptomlar: Kas spazmı Tremor Çene kilitlenmesi Hiperreflexi Nadir görülen semptomlar : Myoclonus Opustetanus Rijidite Rabdomyoliz  

ENDOKRİN : Hiponatremi (uygunsuz ADH salınımına sekonder)   PSİKİYATRİK: Anksiyete Antisosyal davranış Emosyonel dengesizlik Öfori Paranoya Halüsinasyon

LABORATUVAR Kan ve idrarda saptanabilir. Kan seviyeleri, toksisitelerle korele değildir.   TAKİP : Serum elektrolitleri KCFT BFT CPK CBC (özellikle trombosit sayısı) Koagülasyon testleri

TEDAVİ A- Kusturma önerilmez. B- Aktif kömür verilir. (240 ml su ve 30 gr kömür) C- AJİTASYON ve HALUSİNASYON   -Fenotiyazin önerilmez. - Diazepam : Adult 10 mg PO 5 mg IV   Çocuk 0.3 mg/kg PO 0.1  mg/kg IV   Doz tekrarlanabilir.  

D- KONVULZYON : Benzodiazepin IV verilir.   - Diazepam : Adult: 5-10 mg 10-15 dk.ara ile   Çocuk: 0.2-0.5 mg/kg 5 dk. ara ile -Loazepam : Adult: 2-4 mg Çocuk: 0.05-0.1 mg/kg Adultte 30 mg., çocukta 10 mg. Diazepama rağmen klinik düzelme sağlanamazsa fenobarbital önerilir.

E- HİPERTANSİYON : Genelde benzodiazepinlerle sedasyona cevap alınır.   Cevap yoksa; Nitroprussid 10 mcg/kg/dk F-HİPERTERMİ:   Fiziksel aktivite kısıtlanır. External soğutma yapılır. Buzlu saline ile gastrik lavaj uygulanır. Dantrolene 1 mg/kg IV ( Ciddi vakalarda)

G-SUPRAVENTRİKÜLER DİSRİTMİLER :   Hemodinamik bozukluk gelişmedikçe tedaviye gerek yoktur. Tedaviye gerek duyulursa kısa etkili kardiyoselektif ajanlar ( Esmolol ) tercih edilmelidir. H. VENTRİKÜLER DİSRİTMİLER :   Lidokain Amiadaron Esmolol tercih edilmelidir.

J. RABDOMYOLİZ : I-HİPOTANSİYON : devam ederse; dopamin 5-10 mcg/kg/dk   10-20 ML/KG İsotonik sıvı devam ederse; dopamin 5-10 mcg/kg/dk veya norepinefrin Adult 0.5-1 mcg/dk Çocuk 0.1 mcg/kg/dk J. RABDOMYOLİZ : - İdrar çıkımı 2-3 ml/kg/saat olacak şekilde % 0.9 NaCl verilir. - Diüretik kullanılabilir.   - Üriner alkalinizasyon önerilmez.

K. HİPONATREMİ:   Genellikle %0.9 NaCl ile düzelir. Ciddi vakalarda % 3 NaCl önerilir.

TOKSİK DOZ DOB 1-5 mg  MDA 40-150 mg MDMA 50-150 mg MDMA için 200 mg ve üzerinde tek doz alım ‘overdose’ kabul edilir. Tek kapsül MDMA ( 50 mg) oral alımı ile ölüm görülebilmektedir. MDMA intoksikasyonunu takiben gelişebilen hipertermi en sık ölüm nedenidir.

KOKAİN (crack, rock, blow, cane, freebase, kok)

Koka bitkisinin (Erythroxylon Coca) doğal ürünü olan kokain, yüzyıllardır pek çok kültürde psikoaktif etkileri için kullanılmaktadır. Yüksek derecede bağımlılık yapıcıdır. Uyarıcı ve şiddetli öforizandır. Sıklıkla inhalasyon yoluyla kullanılmasına karşın sigara ve enjeksiyon yoluyla da kullanılır.

Crack(rock), kokainin kristalize şeklidir. Sigara şeklinde içilir Crack(rock), kokainin kristalize şeklidir. Sigara şeklinde içilir. Etkisi çabuk başlar ve yüksek oranda bağımlılık yapar. Sigara şeklinde kokainin etkisinin başlangıç hızı neredeyse IV enjeksiyonla aynıdır ve eşit derecede bağımlılık yapar. Tek dozdan sonra bile bağımlılık yapma riski vardır.

ZEHİRLENME 1. Kokain, bir lokal anestezik ve vasokonstriktör madde olmasının yanı sıra belirgin olarak SSS ve KVS uyarısıcıdır. Bu etkileri açısından klinik ve toksikolojik etkileri açısından amfetaminle benzerdir. Başlangıçta görülen SSS ve KVS uyarıcı etkisi genellikle depresyon ile devam eder. (Koma, HT, solunum depresyonu) 2.  Toksik etkileri asıl olarak SSS ve KVS üzerindeki bifazik etkisine bağlıdır. Önce belirgin eksitasyon sonra belirgin depresyon görülür. Ölüm çoğu vakada solunum depresyonu ve/veya kardiyovasküler kollaps nedeniyle görülür.

3- Tüm maruziyet yolları (intranasal, oral, rektal, intravenöz, inhalasyon, intravaginal) ile aşağıdaki belirtiler ortaya çıkar. Kokainin sigara olarak içilmesi veya IV enjeksiyonu, klinik toksisitesi açısından fark yaratmaz. Etkiler genellikle çabuk ortaya çıkar (birkaç dakika- 1 saat) ve kısa sürelidir. Bununla birlikte prezervatiflere doldurularak gastrointestinal kanalda saklanan kokainlerin yırtılması sonucu gecikmiş dönemde ortaya çıkan ve uzun süren etkiler belirtilmiştir.

4- PEDİATRİK MARUZİYET Bir devlet hastanesinin acil servisinde 2 haftalık yaş arasındaki 250 çocukta yapılan bir araştırmada okul öncesi çağda, klinik olarak bir şüphe uyandıracak herhangi bir bulgu ve/veya belirti taşımayan çocukların kokaine maruziyet prevalansı % 2.4 tür. Yenidoğanlarda görülen klinik bulgular ;   Nekrotizan enterokolit Barsak perforasyonu İnfantil kolit Solunum problemleri   Daha büyük çocuklarda ; Şiddetli hipertermi Hipermetabolik sendrom Kokain koliti

Adölesanda ; Göğüs ağrısı Konvülzyonlar Serebrovasküler infarktlar Hemoraji   Pasif inhalasyon ; Bakıcıları kokain kullanan 6 hafta-14 aylık bebekler pasif inhalasyonla kokaine maruz kalmışlar ve idrarlarında benzoylecgonine tespit edilmiştir. Yine 3,5 haftalık bir infantta pasif inhalasyonla maruziyet sonrasında pulmoner ödem gelişmiştir.

5- HAYATİ TEHLİKE YARATAN TOKSİSİTE -Abruptıo Plasenta/Spontan abortus -Aort disseksiyonu -Barsak iskemisi / infarktı -Kardiyak arrest -SSS hemoraji / infarktı -Hipertansif kriz -Hipertermi -Myokard infarktı / iskemi -Pnomotorax/ pnomomediastinum -Pulmoner hipertansiyon -Pulmoner tromboz -Renal/hepatik/splenik infarkt -Rabdomyoliz -Konvulzyon -Spinal infarkt/iskemi -Stabil olmayan supraventriküler disritmiler -Ventriküler taşikardi

6-ŞİDDETLİ HAYATİ TEHLİKE YARATAN TOKSİSİTE :   - Erken başlayan(48 saatten az) hipotansiyon - DIC - Ateş - Akut renal yetmezlik - Hepatik disfonksiyon   7- ETANOL / KOKAİN ETKİLEŞİMİ :   Kokain ve etanolün birlikte alınması ile K.C.’de aktif bir metabolit olan ‘cocaethylene’ oluşur. Bu da önceden koroner hastalığı olan ve olmayan kişilerde ani ölüm riskinde belirgin artışa neden olur.

BAŞ-BOYUN - Göz : *Midriyazis ve/veya kaş-kirpiklerde dökülme (içicilerde) *Retinal yabancı cisim / granülom (IV kullanımda) *Kornea epitelinde bakteriyel veya fungal ülserler veya steril defektler *Santral retinal arter oklüzyonu *Bilateral körlük (diffüz vasospazma bağlı) - - İçicilerde hava yolunda yanıklar - Clostridium botilinum sinüzitleri

KVS Başlangıçta; Taşikardi Hipertansiyon Şiddetli vakalarda; Hipotansiyon Şok Sinüs taşikardisi Atrial aritmiler Prematür ventriküler kontraksiyonlar ( PVC ) Bigemine ve ventriküler fibrilasyon

Yüksek IV dozlarda; Kardiyak yetmezlik Disritmiler Ölüm * Genç ve sağlıklı insanlarda MI ve infarklar bildirilmiştir. Myokardit Endokardit Pnömoperikardiyum Kardiyomyopati Aort rüptürü / disseksiyon End organ etkileri; İnfarkt Hemoraji Serebral vaskülit Vasospazm

SOLUNUM SİSTEMİ İnhalasyonla; Solunum yetmezliği ve arrest Bronkospazm Pnomomediastinum Fatal seyreden vakalarda; Pulmoner ödem

Kokain içenlerde (smoking crack) görülen akut pulmoner semptomlar :    - Hemoptizi - Ploretik göğüs ağrısı - Pulmoner infiltratlar - Astım - Reaktif hava yolu hastalığı - Organize pnömoni ile birlikte bronşiyolit obliterans (BOOP) - Alveoler hemoraji - Pulmoner hipertansiyon - Pulmoner ödem

NÖROLOJİK SİSTEM : Mental durum değişiklikleri Eksitasyon Anksiyete Deliryum Psikoz Tonik-klonik konvulzyonlar Koma Başağrısı Beyin ve spinal kord infarktları İntraserebral ve subaraknoid hemoraji Korea Distonik reaksiyonlar Motor fonksiyon değişiklikleri   Bu etkiler, akut ve kronik kullanımda görülebilir . Nadiren de olsa kokain kullanımı, serebral atrofi, Tourette sendromunda aktivasyona ve latent Myastenia Gravis’in maskelenmesine yol açabilir.

Crack ve IV kokain kullanımında; Barsak iskemisi GİS ; Crack ve IV kokain kullanımında;  Kusma Barsak iskemisi Barsak nekrozu ve ülserler   GİS kanalında rüptüre olan kokain paketleri şiddetli hasara yol açabilir.   HEPATİK ; IV kullanımı ile ------------ Hepatik disfonksiyon Hepatit B ve C   İnhalasyon ile ------------- KC enzimlerinde yükselme

GÜS ; - Penise direk uygulama ile priapizm ve gangren oluşabilir.   - Kronik kullanımda seksüel disfonksiyon gelişir.   - IV veya intranasal kullanımı ile genellikle myoglobinüri ve rabdomyolize sekonder olarak renal yetmezlik gelişebilir. IV kullanımda renal infarktlar oluşabilir. ASiT-BAZ ; - Metabolik asidoz ve laktik asidoz

  DERMATOLOJİK ; Cilt infarktı Scleroderma (kronik kullanımda)     HEMATOLOJİK ; DIC Koagülopati Akut trombositopeni KAS-İSKELET SİS ; Rabdomyoliz

ENDOKRİN ; Hiperprolaktinemi (Kokain kesilme sendromu sırasında) PSiKiYATRiK ; Depresyon Psikoz Panik bozukluklar Dikkat eksikliği bozuklukları Yeme bozuklukları    İMMÜNOLOJİK ; Mononükleer hücre inhibisyonu Antikardiyolipin antikor prevalansı artışı  

ÜREME ; - Tıbbi kullanımlar için Kategori-C, non-medikal kullanımlar için Kategori-X tir.   - Hamilelikte kokain bağımlılığı;   Abrasyo plasenta Düşük doğum ağırlığı Konjenital anomaliler Neonatal intoksikasyon ile ilişkilidir.

KARSİNOJENİTE ;   Kokain ile insanlarda kanser riski hakkında az şey bilinmektedir.   Sigara gibi içilen kokain içindeki proliz ürünler nedeniyle bazı karsinojenik riskleri arttırabilir. Kronik kokain bağımlısı bir hastada Pott’s Puffy tümör tespit edilmiştir. Bu tümör tipinin kokain içimine bağlı kronik sinüzite sekonder geliştiği düşünülmektedir.

LABORATUVAR İZLEMİ;   - Kan ve plazma düzeyleri klinik olarak kullanışlı değildir. - Kalitatif idrar doğrulanması tanıyı destekleyebilir.   - EKG tüm hastalarda endikedir.   - Orta ve ciddi zehirlenme vakalarında CBC elektrolit seviyesi idrar analizi CPK endike olabilir.  - Vücutta paket taşıyanlarda radyolojik değerlendirme yapılabilir.

TEDAVİ A - DESTEKLEYİCİ TEDAVİ: Sinüs taşikardisi ve hafif hipertansiyon ile seyreden hafif intoksikasyonlarda tedavi seçeneğidir. Şiddetli vakalarda daha agresif bir tedavi gerekebilir. Yutulmuş kokain paketleri daha farklı bir idare stratejisi gerektirir.

B- KONVULZYONLAR : IV bolus Diazepam Adult: 5-10 mg başlangıç dozu (Her 15 dk.da bir PRN tekrar edilebilir.)   Çocuk: 0.25-0.4 mg/kg (max. 10 mg/doz) Veya IV bolus Lorazepam Adult : 4-8 mg   Çocuk : 0.05-0.1 mg/kg   Hasta, HT, mekanik ventilasyon ve endotrekeal entübasyon için monitörize edilmelidir.   Konvulzyonlar kontrol edilemez veya tekrarlarsa ; Fenobarbital Veya Kısa etkili parenteral barbitürat

C- HİPOTANSİYON ; D- HİPERTANSİYON ; 10-20 ml/kg sıvı infüzyonu   Dopamin 5-20 mcg/kg/dk   Veya   Norepinefrin Adult: 0.5-1 mg/kg ile infüzyona başlanır.   Çocuk: 0.1 mg/kg/dk ile infüzyona başlanır. D- HİPERTANSİYON ; Genellikle geçicidir ve benzodiazepinle sedasyona cevap verir.

E- DİSRİTMİLER ; SSS stimülasyonu neden olduğu için sinüs taşikardisi genellikle benzodiazepinlerle tedavi edilebilir.     - Propranolol, spesifik bir kokain antidotu değildir ama hayati tehlike yaratan ventriküler disritmilerde en iyi tercih olabilir.    - Labetalol, alfa-bloke edici etkisi nedeniyle propranolol tercih edilebilir, ileri çalışmalar gerekebilir.   - Esmolol , ile belirgin bir hemodinamikbir fayda bulunamamıştır. Hipertansiyon, hipotansiyon ve endotrekeal entübasyon gerektiren letarji bildirilmiştir.

F. HİPERTERMİ:   Ajitasyon, parenteral benzodiazepinlerle kontrol edilebilir. Fiziksel aktivite minimal olmalı, hastayı soğuk bir odaya koymalı, elbiseleri çıkarılmalı, buharlaşma yolu ile ısı kaybını arttırmalı ve odaya fanlar konmalıdır.   G. PSİKOZ-ANKSİYETE :  Sakin, destekleyici bir tavır sergilenmelidir. Gerekirse oral veya parenteral benzodiazepinler kullanılabilir.     H. DİÜREZ, HEMODİYALİZ VE İDRAR ASİDİFİKASYONU ETKİLİ DEĞİLDİR.

20 mg parenteral dozla bile ölüm bildirilmiştir. TOKSİK DOZ     Değişkendir ve tam olarak bilinmemektedir. 20 mg parenteral dozla bile ölüm bildirilmiştir.