GÖRH Solunum Sistemi Hastalıklarına Yol Açar Dr.Remziye TANAÇ E.Ü.T.F. Pediatrik Allerji ve Solunum B.D

GÖR GÖR basitçe mide içeriğinin özefagusa kaçmasıdır Günde en az bir kez regürjitasyon; 0-3 aylık %50. 4. ayda %67 10-12 ayda %5. Oranlar 6 aydan sonra bebeğin oturmaya başlaması ile belirgin geriler.

Reflü Gastroözofageal Reflü (GÖR) Fizyolojik Fonksiyonel Patolojik (GÖRH) Sekonder Faringolarengeal Reflu (FLR) mide içeriğinin öğürme,kusma olmaksızın üst özofagus sfinkterinin üstüne erişecek şiddette kaçması

Gastroözofageal Reflü Hastalığı (GÖRH) En sık ekstraözofageal bulgu solunum sistemine aittir (üst,alt hava yolu) Bronşial hiperreaktivite (infantil wheezing, Astım) Yineleyen pnömoni Kronik öksürük İnfantil apne Laringeal hastalıklar Otitis media Sinusit Adenoid hiperplazi

GÖRH sık solunum sistemi bulguları ?? Distal özofagus embriyolojik olarak akciğer kesesinden gelişir Alt özofagus ve hava yolu innervasyonu vagal sinir ile olur. Akciğer kafesinde ömür boyu birliktelik, etkileşim

Tarihçe 12.yy Moses Maimonides ’’horizontal pozisyon dispne için zararlıdır” 18.yy Rosenstein ‘’stomachic cough’’ 1802 Heberden ‘’bazı insanların solunumu yemekten sonra hızlanır ve zorlanır’’ 1892 Osler ‘’aşırı yemekten kaçınmak gerek’’ 1934 Bray ‘’yemekten hemen sonra yatan kişilerde HY obstrüksiyonu’’ 1962 Kennedy ‘’solunum sistemi hastalıklarında gizli reflü olabilir’’ 1970 Barr ‘’GÖRH bronşiyal obstrüksiyon nedenidir’’ Ped.Clin. Notrh. Am. 50 (2003) 487-502

Prevalans GÖRH Genel populasyonun % 40 ında var. Klasik reflü semptomu Astımlı hastaların % 40-50 sinde ÜSY semp. %57 sinde belirgin değil Kronik öksürüklü hastaların % 43 Clinical Cornerstone 2003, vol.5-4

Prevalans Genel olarak: GÖRH olan Çocukların % 42sinde solunum sistemi semptomları Erişkinlerin % 60-80 ninde astım semptomları Çocukların % 56-60 ında astım semptomları Ped. Pulm. Supp. 2004 26: 194-96 J. Pediatrr. 2005 146:s.3-12

GÖRH Oluş Mekanizması Makroaspirasyon Kronik larenjit, yineleyen sinusit, otit, yineleyen pnömoni, bronşiektazi Mikroaspirasyon Kronik öksürük, bronkospazm Özofagolarengeal / Bronşial vagal refleks / lokal aksonal refleks Kronik öksürük, laringospazm, infantil apne, bronkospazm Immonol. Alergy. Clin. N. Am. 25 (2005) 131-148

Makro-Mikroaspirasyon Teorisi Trakeaya asit kaçması Total akciğer rezistans artımı İntratrakeal Ph düşüşü Kemoreseptör uyarılması, duysal reseptörlerin uyarılması-vagal refleks Öksürük , bronkospazm

Özofagobronşial / Vagal Refleks / Lokal Aksonal Refleks Distal özofagus embriyolojik olarak akciğer kesesinden köken alır. Alt özofagus – hava yolu innervasyonu (vagal sinir ile)

Özofagusa kaçan mide içeriği Özofagusun alt ucundaki kemoreseptörlerin uyarılması Vagal Yol (Bronkospazm, öksürük) Nonadrenerjik, nonkolinerjik sistem nöropeptidler( Sups.P,Nörokinin A) Lokal aksonal refleks Özofagus-akciğer-direkt ilişkisi nitrik oksid içeren nöronlar (Sups P- Nörokinin A)

GÖRH – Reaktif Havayolu Hastalığı (Astım-Wheezychild)

Astım – GÖRH Birlikteliği % 30 > % 80 % 24 - % 77 % 45 - % 65 % 50 - % 60 J.Poelmans.J.Gut 2005:54:492-99 Harding SM:The Am. J.Med. 2003:15(3A)405-445 Lemaske RF: J.Allergy Clin. Immunol 2006: 117: S.445-61

GÖRH – Astım - Risk 10.000 çocuk 2- 18 yaş 7920 çocuk GÖRH (-) % 7 astım 1980 çocuk GÖRH (+) %13 astım OR. 1.9 p<0.001 El Serag H.B. Gastroenterology 2001: 121: 1294-9

Field S.K. 109 Astım 125 kontrol GÖRH % 77 % 50 Sol.Sis.Bulg. % 41 Field S.K.: Chest 1996: 109: 316-22 Harding S.M. pH moniterizasyonu 151 sol.sistemi şikayeti % 79 asit kaçışı Hardig S.M.:Chest 1999: 115: 654-59

SFT - GÖRH 34 Astımlı çocuk ( 2.5 – 17 yaş) pH moniterizayonu Endoskopi SFT % 87 patolojik reflü FEV1/FVC (r=-0.67) Ağır astımlıda yüksek oranda patolojik reflü Farcau D. Pneumologia 2004 53(3):127-71

Nokturnal GÖRH - Astım 77 astımlı çocuk (39-170 ay) Nokturnal GÖRH orta ve ağır astımda Hafif astıma göre daha sık Cinquetti J.Asthma 2002: 39:135-42

Nokturnal GÖRH – Resp.Semtomlar – PEF n= 2197 (20-48 yaş) rastgele seçim GÖRH (hasta şikayeti ile) FEV1 – PEFR – BHR Sonuç: nGÖRH 101 hasta % 4.6 Wheezing OR. 2.5 (%95Cl) Solunum sıkıntısı OR. 2.8 nGÖR (+) % 5.4 + 4.2 PEF p<0,05 nGÖR (-) % 4.2 +3.5 değişkenliği FEV1 de değişim yok Gislason T. Chest 2002: 121: 158-63

GÖRH – Astım - Morbidite 2397 öğrenci 13-14 yaş Anket Halen astımı olanlar n=296 GÖRH % 19.3 Astımı olmayanlar n=1510 GÖRH % 2.5 Debley J.S.:Ped.Pulmonol 2006: 41:475-81

Wheezing - GÖRH 190 çocuk (GER semptomu) pH moniterizasyonu Goldami H. Arq Gastroenterol 2005,42(3)173-2 82 çocuk (yaş ort. 17.4 ay) Tekrarlayan wheezing GÖR %21.9 Karaman O.Indian J.Peditr. 1999, 66(3):351-5

Wheezing - GÖRH 25 hasta nonatopik (wheezing+öksürük) 25 hasta kontrol Yaş (72 + 38.1 ay) pH moniterizasyonu PPI ile 3 ay tedavi Yüksel H. Respiratory Med.2006, 100;393-98

Astım –GÖRH Tedavisi Metaanaliz (erişkin) 1966-1996 12 çalışma 326 hasta 8 plasebo kontrollü 3 açık 1 tedavi edilmeyen kontrol Sonuç % 69 astım semptomlarında azalma % 62 antiastmatik kullanımında azalma % 26 sabah PEF değerinde artma Field SK: Chest 1998, 114(1),275-83

% 20 astım semptomlarında düzelme 12 hafta tedavi gerekli Astım – GÖRH Tedavisi Prospektif (erişkin) 30 hasta % 73 GÖRH(+) 3 ay PPİ ile tedavi Sonuç % 20 PEF’ de artma % 20 astım semptomlarında düzelme 12 hafta tedavi gerekli Harding M.S., Immunol. Allergy. Clin. North Amer.25,2005,131-48

Astım – GÖRH Tedavi Multisentrik, çift-kör plasebo kontrollü 207 hasta Modere persistan (erişkin) PPİ 30mgx2 6 ay Astım ekzezerbasyonunda azalma Yaşam kalitesinde düzelme Littner M.R., Chest 2005: 128:1128-35

Astım – GÖRH Tedavi 27 çocuk 5-10.5 yaş Ph metre GÖRH (%59) Medikal + cerrahi tedavi Sonuç 6 aydan sonra % 50 Bronkodilatatör kulanımında azalma % 89 İnhale steroid kullnmında azalma Khoshoo V.,Chest 2003;123:1008-13

Astım – GÖRH Cerrahi Metaanaliz 12 çalışma 417 hasta % 90 reflüde düzelme % 80 astım ilaç kullanımında azalma % 79 astım semptomlarında azalma % 27 SFT düzelme Field SK., Chest 1999, 116:760-74

GÖRH Reaktif Hava Yolu Hastalığına neden olur Sonuç GÖRH Reaktif Hava Yolu Hastalığına neden olur (Astım – wheezing)

GÖRH – Yineleyen Pnömoni Bir yıl içinde iki ve daha fazla ve/veya herhangi bir zamanda üçden fazla pnömoni atağı geçirilmesidir

GÖRH – Yineleyen Pnömoni Nörolojik hastalar ve Üst gastrointestinal sistem anomalili çocuklar Normal GÖR’lü çocuklar Yineleyen pnömonilerde GÖR sıklığı artar GÖR tedavisi ile pnömoni ve GÖR bulguları geriler Euler AR, Byrne WJ, Ament ME. Reccurent pulmonary disease in children:a complication of gastroesophageal reflux. Pediatrics 63(1979),pp47-51 Carre IJ. Pulmonary infections in children with a partial thoracic stomach(hiatus hernia) Arch Dis Child 35(1960)pp481-484

GÖHR – Yineleyen Pnömoni El-Serag (çocuk 2-18 yaş) 1996-2000 n=10.000 GÖRH=1980 Kontrol = 7920 OR 2,3: Cl,1,8-2,9 p<0.0001 El Serag H.B.,Gastroenterology 2001:121,1294-9

GÖHR – Yineleyen Pnömoni Çiftçi E. n=788 çocuk 1997-2002 Y.P: % 9 GÖRH: % 15 1 yaş altı riskli Owaged A.F. n=2952 çocuk 1987-1997 Y.P:%8 GÖRH:%5 Çiftçi E.,J.Trop.Pediatr 2003. 49(4) 212-5 Owaged A.F., Arch.Pediatr. 2000.154(8) 850

GÖRH – Pnömoni - Tedavi Chen P. n=23 çocuk (3-25 ay) pH moniterizasyonu GÖRH % 91 Tedavi %64 iyileşme Chen. J. Pediatr. Gastroenterology. Nutr. 1991:13(1) 16-22

GÖRH Yineleyen Pnömoniye neden olur.

GÖHR – İdiopatik Pulmoner Fibrozis 1952 Tavşan-köpek asid inhalasyonu-fibroz Mays EE n=131 trakeobronşial aspirasyon n=48 radyolojik pulmoner fibroz GÖR % 54 Kontrol % 8.5 Tobin RW n=17 biopsi ile idiopatik pulmofibrozis n= 8 kontrol interstitiel akc.hastalığı pH moniterizasyonu 16/17 olgu asit kaçağı 4/8 kontrol asit kaçağı Teabeaut J.R.,Am.J.Pathol 1952.28:51-62 Glauser FL., Am.Rev.resp.Dis. 1970.126:1119-23 Mays EE Chest. 1976. 69:51-15 Tobin RV. Am.J.Resp.Crit.Care Med.1998.158:1804-08 Raghu G.Am.J.Med. 2003: 115(3A) 60-64

GÖRH - Öksürük Öksürük akut,kronik,yineleyen olmak üzere 3tiptir Kronik öksürük 4 hafta veya daha uzun süreli öksürüktür (4-8 hft) Erişkin 8 haftadan uzun süren Çocuk 3-12 hafta süren Yineleyen öksürük yılda 2 haftadan uzun süren 2 atak veya birbirini izleyen aylarda 1-3 hafta süren öksürük atakları Chang AB Cough 2005 1:7 GÖRH-öksürük Upright pozisyonda nonproduktif,uzun süreli Vaezi M.F Clin. Cornerstone GERD 2003 vol.5 no.4. 32-36

Solunum sistemi bulgusu % 18 (56/299) Kronik öksürük % 75 (42/56) GÖRH - Öksürük Prevalans Genel % 21-41 Roka R. N=299 GÖRH (+) Solunum sistemi bulgusu % 18 (56/299) Kronik öksürük % 75 (42/56) Poelmans J.Gut 2005;54:1492-99 Roka R Digestion 2005;7(12):92-6

GÖHR – Öksürük - Tedavi Poe RH n=183 (56/183) % 31 GÖR-öksürük Tedavi (25/56) % 43 GÖR-tek neden Tedavi PPİ veya PPİ + Prokinetik Poe Rh Chest 2003:123:679-84

Randomize kontrollu (11) çalışma Erişkin 8 n=383 Çocuk 3 GÖRH-Öksürük-Tedavi Chang AB. Metaanaliz N= 763 çalışma Randomize kontrollu (11) çalışma Erişkin 8 n=383 Çocuk 3 Chang AB. BMj. 2006.332:11-17

Sonuç: GÖHR ilişkili öksürük tedavisinde PPİ erişkinde faydalı Sonuç: GÖHR ilişkili öksürük tedavisinde PPİ erişkinde faydalı. Çocukta çalışma gerekli

GÖHR Kronik Öksürüğe Neden Olur

GÖHR – İnfantil Apne - ALTE Larengeal stimulasa; küçük bebekler santral ve/veya obstrüktif apne olarak yanıt verir. Büyük çocuklarda yanıt öksürük şeklindedir.

GÖHR – İnfantil Apne - ALTE Mc Guirth W.F. Metaanaliz 1979-2003 99 araştırma 56 çalışma (çocuk) metaanalize girmiş. Prevalans Prematüre % 33-100 Miadında infant %25-100 Semptomatik – kontrol % 27-100 Mc Guirth WF. Ped.Clin. North Am. 50(2003) 487-502

GÖHR – Larengeal Semptom-Tedavi El Serag HB Plasebo kontrollü çalışma 3 ay PPİ uygulama Hastaların % 50 sinde düzelme Plasebo grubu % 10 unda düzelme El Serag HB,Am.J.of Gastroenterology,2001(96)1997

GÖHR – Otitis Media OM çocuklarda orta kulak sıvısında pepsin/pepsinojen bakılmış % 73ünde saptanmış Judith EC. 2005 Otholaringology 133:357-61 OM pepsin/pepsinojen 59/65 hasta yüksek pepsin ve pepsinojen düzeyi Antireflü tedavisi 11 haftada iyileşme Poelmans J. Gut 2005.54: 1492-1499

SOLUNUM SİSTEMİ SEMPTOMU OLAN ÇOCUKLARDA ÖZOFAGOPULMONER VE FARİNGOLARİNGEAL REFLÜ Betül SÖZERİ YENİAY*, Figen GÜLEN*, Sema AYDOĞDU*, Remziye TANAÇ*, Levent MİDYAT*, Fatih ÖĞÜT**,Tayfun KİRAZLI**,Funda ÖZGENÇ*, Raşit V. YAĞCI*, Esen DEMİR* *Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD, İzmir **Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Hast AD, İzmir

AMAÇ Solunum semptomları ile başvurup gastroözofageal reflü hastalığı saptanan olguların demografik verilerini, izlem ve tedavi yanıtlarını belirlemektir.

YÖNTEM EUTF Solunum Alerji BD ve Gastroenteroloji-Hepatoloji ve Beslenme BD polikliniklerine solunum sistemi yakınmaları ile başvuran olgular GÖRH tanısı : Öykü, klinik bulgu, sintigrafi ve 24 saatlik pH monitorizasyonu. FLR :Kulak Burun Boğaz AD otolaringolojik bakı Veriler, SPSS 10.0 istatistik programı kullanılarak incelendi. p<0.05, istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Olguların demografik özellikleri Yaş: 59.6±48.4ay (2 ay-18 yaş) Cins (E/K): 1/1.4 Ağırlık: 50p↑: %60.9 3p↓: %4 Boy: 50p↑: %53.7 3p↓: %3

Çalışmaya alınan hastaların %85 Çalışmaya alınan hastaların %85.1(n=114)’inde sadece solunum sistemine ait yakınmalar, %14,9’ unda ise ek olarak gastrointestinal sistem yakınmaları da mevcuttu (n=20).

Solunum sistemi yakınmaları

GİS Yakınmaları Kusma (n:17) Kilo alamama (n: 2) Pirozis (n: 1)

Sonuç: GÖHR solunum sistemi hastalıklarına yol açar ! ! !