11-14 Tarama Testi Dr. Fatih Çelik

11-14 testi olarak da bilinen ilk trimester tarama testi Trizomi 21(Down sendromu) ve Trizomi 18(Edward sendromu) adı verilen kromozomal anomalilere sahip bebekleri gebeliğin çok erken dönemlerinde saptamaya yönelik bir tarama testidir. Son yıllarda ilk trimester taraması 2.trim taramasından çok tavsiye edilmektedir.

Gebe kadınların büyük bir kısmı tarama ve prenatal tanı uygulamalarının 2.trim.den çok 1.trim.de yapılmasını ister.

İlk trim’de taramanın avantajı daha erken tanı koymak ve eğer çift gebeliği sonlandırmak isterse daha az travmatik süreç yaşamayı sağlar. Dezavantajı ise sonu kendiliğinden abortus ile bitecek bir kromozomal defekti erken tanımış olmaktır.

İlk trimester taraması(11-14 hafta), US ve serum biyokimyasından oluşur. US taraması ile ilk trimesterde belli parametreler incelenir. Biyokimya taramasında anne serumunda B-HCG ve PAPP-A taraması yapılır. Bunların birlikte kullanımı ile trizomileri yakalama sansı artar.

1866’da Langdon Down, trizomi 21’li hastaların ciltlerinin vucutları için normalden geniş gibi göründüklerini ifade etmiştir. 1990’lı yıllarda bu cilt fazlalığının intrauterin hayatın 3.ayında nukal translusensi(NT) olarak US ile görülebileceği gösterilmiştir. 11-14.haf.arasında ölçülen NT’nin anne yaşı ile birlikte kullanılarak Trizomi 21’li fetusların taramasında kullanılabileceği ileri sürülmüştür.

Trizomi 21’li bebeklerin %75’de NT artmıştır ve bu bebeklerin %60-70’de nazal kemik yoktur.

Anne yaşı + NT ile %5 yalancı pozitiflik oranı ile %75 trizomi 21 yakalama oranı PAPP-A ve B-HCG eklenince oran %85-90’a yükselir Nazal kemiğin eklenmesiyle %95’e yükselir

YO(%) Anne yaşı(AY) 30 AY+15-18.hafta maternal serum biyokimyası 50-70 AY+ 11-14 NT 70-80 AY+NT+B-HCG+ PAPP-A 85-90 AY+NT+nazal kemik(NK) 90 AY+NT+B-HCG+ PAPP-A+ NK 95-97

NT(nukal translusensi) NT,1.trim fetal boynun arkasında toplanan subkutan sıvı birikiminin sonografik görünümüdür. Bu terim sıvı birikiminin septalı olup olmamasına ve sadece ensede yada tüm vucudda bulunmasına bakmaksızın kullanılır. K. bozukluğunun sıklığı ve diğer anomalilerle olan ilişkisi NT’nin görünümünden çok kalınlığı ile ilgilidir.

NT ÖLÇÜMÜ 2.trim’de NT genelde kaybolur, çok az olguda ense ödemi veya kistik higroma şeklinde şeklinde ilerler . %95 transabdominal Etnik orjin,parite, gravida,sigara, diyabet, gebelik kanaması,fetal cinsiyet NT üzerinde anlamlı bir etki yapmaz.

NT Ölçümü Gebelik haftası 11-14 haftalar arasında ve CRL 45-84 mm arasında olmalıdır. Fetal sagital kesit alınmalı ve fetus nötr pozisyonda olmalıdır. Hiperekstansiyonda ölçüm 0.6mm artarken hiperfleksiyonda ölçüm 0.4mm azalabilir. Fetal boyunda kordon varsa 0.8mm daha kalın ölçülebilir. Ekranda sadece fetüsün başı ve üst toraksı görünmelidir.

Fetüs ekranın 4/3 kaplamalı ve her hareketde 0.1mm oynamalıdır. Cilt ve yumuşak doku arasındaki sıvı birikiminin en geniş olduğu yerden servikal vertebra arkasından ölçüm yapılmalıdır. Cilt ve amnion zarı ayrımı yapılmalıdır. Kaliper on to on şeklinde yerleştirilmelidir. En az 3 öiçüm yapılmalı ve en büyük ölçüm kaydedilmelidir.

Fetal ense kalınlığı CRL (bebeğin boyu) ile uyumlu olarak artar Fetal ense kalınlığı CRL (bebeğin boyu) ile uyumlu olarak artar.Yüzbin gebeliğin incelendiği bir çalışmada ,11.haftada ölçülen ortalama ense kalınlığı 1,2 mm den , 13+6    haftada 1.9mm ye yükselmiştir. Genel olarak ense kalınlığı (NT) 3mm den fazla olduğunda patolojik olarak kabul edilir .

Kromozomal defekt olasılığı anne yaşına paralel olarak artar Kromozomal defektli fetus riski gebelik haftası ilerledikçe azalır Trizomi 21’de fetal kayıp oranı 12-40 haftalar arasında %30, 16-40 haftalar arasında %20’dir Trizomi 18,13 ve Turner için intrauterin fetal kayıp oranı 12-40 haftalar arasında %80’dir.

Background Risk of Aneuploidy vs Maternal Age 0.0001 0.001 0.01 0.1 1 10 20 25 30 35 40 44 Years Risk % Trisomy 21 Trisomy 18 Trisomy 13 47 xxx/xxy/xyy 45x Triploidy

Background Risk of Aneuploidy ↓ with GA 65% Trisomy 21 20 40 60 80 100 10 15 25 30 35 15% Trisomy 13 12% Trisomy 18 <1% Triploidy 95% 47xxx/xxy/xyy 20% 45x %

NT kalınlığı arttıkça kromozomal defekt, fetal kayıp ve major fetal anomali prevelansı artarken canlı doğum olasılığı azalır.

NT Artışına neler sebep olur? Kromozomal bozukluklar: Trizomi 13, trizomi 18, trizomi 21 (down sendromu), Turner sendromu (45, X0) Kalp anomalileri Akciğer anomalileri (diyafram hernisi) Böbrek anomalileri Karın duvarı anomalileri (omfalosel, gastroşizis) Bazı genetik hastalıklar (Arthrogryposis, Noonan sendromu, Smith-Lemli-Opitz sendromu, Stickler sendromu, Jarcho-Levin sendromu ve bazı iskelet anomalileri

NT artışının fizyopatolojisi Kalp yetersizliği Baş ve boyunda venöz konjesyon Ekstramedüller matriks yapımındaki değişiklikler Lenfatik sistem gelişimindeki gecikme veya anormal gelişim Fetal anemi Fetal hipoproteinemi Fetal enfeksiyona bağlı lenfatik drenajın bozulması etkili olabilir

NT ve Serum Biyokimyası ile tarama Normal gebelerde 11-14 haftalarda B-HCG azalırken PAPP-A artar. Trizomi 21 de B-HCG daha fazla(yaklaşık 2 Mom) ve PAPP-A daha azdır(yaklaşık 0.5 Mom). Normal ve trizomi 21’li fetusların kan değerleri ile NT arasında ilişki yoktur.Anne kan değerleri kilo ile ilgilidir. Mutlaka kilo doğru yazılmalıdır. Trizomi 18 ve 13 de B-HCG ve PAPP-A değerleri azalır.

Nazal Kemik(Nk) 11-14. haftalar arasında Nk US ile gösterilebilir. Bu haftalar arasında normal fetüslerde %1.4, Trizomi 21’de %69 nazal kemiğin olmadığı gösterilmiştir (Nicolaides ve ark. 2004).

Nk ölçülürken NT ölçümü şartları sağlanmalıdır. Fetal profil orta sagital görünüm elde edilecek şekilde bulunmalı ve US probu burun ile paralel konumda olmalıdır. Burnun US görünümü 3 farklı çizgi şeklinde olmalıdır. Üstteki çizgi cildi, onun altında kalın ve üzerindeki cilt çizgisinden daha belirgin olan Nk görüntüsüdür. 3.çizgi ise cildin devamı olup biraz daha yukarı seviyededir ve burnun ucunu betimler. Nk 2.2-3.1mm arasındadır.

Duktus Venozus Doppler Muayenesi Duktusdaki kan akımının karakteristik özellikleri; Ventriküler sistol ve diastolde akım hızı yüksektir ve atrial sistol sırasında ileri doğru akım olur. Kromozomal defekt, kalp anomalileri ve gebelik prognozunun kötü olduğu olgularda anormal duktal akım gözlenir. Trizomi 21’lilerin %80 de normal fetusların %5de 11-14 haftalar arasında anormal duktal akım vardır. DV incelemesi trizomi 21’in erken sonografik taramasının etkinliğini artırmak için NT ölçümüne eklenebilir ancak hastaya göre uygulanması daha uygundur.

Triküspit rejürjitasyonu(Tr) 11-14.haftada trizomi 21 de %70, normal fetuslarda %5 oranında görülür. Tr saptanan hastalarda kalp anomalileri riski arttığı unutulmamalıdır. NT+serum biyokimya+ TR ile %95 trizomi 21 yakalama riski mevcuttur. Riskli gebelere ve arada kalınan vakalarda uygulanması önerilir.

Fronto-maksiller fasial açı Maksiller kemik ve frontal kemik düzlemini birleştiren açının normal fetuslarda 90 dereceden küçük olması gerekir. Açı 85° in üstünde %69 trizomi 21, %5 normal fetus saptanmıştır. Bu parametreler 11-14 tarama testindeki yanlış pozitiflik oranını azaltmak için önerilmiştir.

FMF önerileri Bu US parametreler trizomi 21 taramasının yalancı pozitif yakalama riskini azaltmak için kullanılır. FMF önerisi; ilk aşamada AY+NT+Maternal serum biyokimya birlikte çalışılarak risk belirlenmeli, 1/100 altındaki değerlerde invazif girişim yapılmalı, 1/1000 üstündeki değerler düşük riskli kabul edilmeli 1/100-1/1000 arasında Nk, TR, Duktus V, Fronto-maksiller açı değerlendirilmeli, + durumda invazif girişim yapılmalı

İlk trimester tarama testi verilerinin değerlendirilmesi sonucunda risk 1/270-1/300 ve üzerinde saptandığında gebelere genetik danışmanlık almaları önerilmeli ve buna göre kromozom analizi testlerine yönlendirilebilmelidirler.

Eğer bir kadının daha önceki bebeğinde trizomi varsa şu anda var olan gebeliğindeki riski %0.75 artmıştır. Tekrarlama kromozoma özgüdür.

11-14 taramasının diğer faydaları Fetusun canlı olduğunun görülmesi Gebelik haftasının doğrulanması Çoğul gebelik tanısı koyulması Koryonisite saptanması

İkiz gebeliklerde amnion ve koryonisite değerlendirilmelidir İkiz gebeliklerde amnion ve koryonisite değerlendirilmelidir. Zarın 2mmden kalın olması, iki tabaka izlenmesi, lambda işareti olması dikoryonisiteyi düşündürür.

NT ve serum biyokimyası ile ikiz gebelerde %10 yalancı pozitiflik ile trizomi 21 yakalama oranı %85-90 dır. Dizigotik ikizlerde NT ölçümü trizomi 21 yakalama (%75-80),yanlış pozitiflik oranı (fetus başına%5, gebelik başına toplam %10) tekiz gebeliklere benzer. Monokoryonik gebelikte NT yalancı pozitiflik oranı (fetus başına %8, gebelik başına %14) dikoryonik gebeliklerden daha yüksektir.

Ayrıca bu taramada fetal mide, mesane, umblikal kordon, dört ekstremite, parmak sayıları, intrakranyal alan SAT ile CRL uyumu Çeşitli anomalilerin(anensefali, batın duvarı anomalileri gibi) erken tanısı sağlanır.

Bu inceleme yapıldığında yine de Üçlü test yapılması gerekir mi? Üçlü test trizomiler dışında, başta nöral tüp defektleri olmak üzere diğer bazı anomalilerin de riskini belirler. AFP ile taranabilen anomaliler, yüksek çözünürlüğü olan ultrason ile yapılan incelemelerde ("ayrıntılı ultrason") gözlenebilmektedir. 11-14 testinden sonra 19-23. haftalarda ayrıntılı ultrason yapılacaksa, ayrıca üçlü teste gerek olmayabilir. Bazıları ise üçlü testin 11-14 testi yapılmış olsa da yine de yapılması gerektiğini savunurlar

NT artmış ancak kromozom analizi normal çıkan gebelere, diğerleri gibi 2.trimesterde AFP ölçümü önerilir. Bu gebelere mutlaka 18-23. haftada 2. düzey ultrasonografi yapılmalıdır. 20-22.haftalar arasında fetal EKO önerilmelidir

ACOG 2007 verilerine göre tüm gebelere anne yaşına bakılmaksızın ilk trim. Taraması önerilmiştir. Ayrıca 2.trim.de nöral tüp defekti taramasını da önermiştir. Türkiye’de ise Türk Perinatoloji Derneği de ilk trim. Taramasını tüm gebelere önermiştir. Test sonuçlarının olumlu veya olumsuz olmasına bakılmaksızın ayrıca tüm gebelere 18-23.haftalar arasında genetik sonogram önerilmiştir.

Teşekkürler