VUR KOMPLİKASYONLARI ve ADULT VUR Doç. Dr. Nihat SATAR Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji ABD Öğretim Üyesi

VUR Komplikasyonları Renal Skar Hipertansiyon Böbrek Gelişimi Vucut Gelişimi Böbrek Fonksiyonları (Böbrek Yetmezliği) VUR Komplikasyonları

Reflü Nefropati Reflü nefropati terimi reflüye bağlı böbreklerde izlenen bir takım radyolojik değişiklikleri içermektedir. * Künt, distorsiyone kalikse komşu parankimde fokal incelme * Parankimal atrofiyle birlikte tüm kaliksiyel sistemde dilatasyon * Böbrek büyümesinde gerileme ve eşlik eden fokal skarlaşma veya global atrofi. VUR Komplikasyonları

Renal Skar Sınıflaması International Colloborative Study on Reflux tarafından modifiye edilen sınıflama: a- 2 den fazla skar yok b- 2 den fazla skar mevcut, belirgin parankimal kalınlık var c- Yaygın kaliektazi ile birlikte yaygın parankimal incelme d- Belirgin parankimal kalınlık olmayan küçük böbrek VUR Komplikasyonları

Renal Skar İlk olarak Hodson (1959) tarafından tekrarlayan üriner enfeksiyonu olan çocuklarda böbrek skarının önemi tanımlanmış olup, bu çocukların %97’sinde VUR mevcuttu. Reflü derecesi ile nefropati insidansı arasında direk bir ilişki vardır. Grade I %5, Grade II %6, Grade III %17, Grade IV %25, Grade V %50. VUR Komplikasyonları

Konjenital Skar Bazı böbrek skarları konjenital kökenli olabilmektedir. Yenidoğanlarda mevcut olan konjenital skarlar antenatal olarak da teşhis edilebilmektedir. Enfeksiyon olmaksızın bu hastaların %30-35’inde böbrek boyutu küçük veya dismorfik olup skarlaşma mevcuttur. Bu böbrek değişiklikleri özellikle yüksek dereceli reflülerle birliktedir. VUR Komplikasyonları

Konjenital Böbrek Skarı VUR Komplikasyonları

Konjenital Skar Teorik olarak gebeliğin ilk birkaç haftası içinde üreter tomurcuğu ve renal blastem arasındaki ilişki üreterovezikal bileşkeyle birlikte böbrek gelişiminde önemlidir. Üreter tomurcuğunun normal trigona göre lateral pozisyonda olması primer reflünün embriyolojik açıklamasıdır. İnferior yerleşim söz konusu olduğunda obstrüksiyon vardır. VUR Komplikasyonları

Skar ve Steril Reflü Hodson ve arkadaşları (1975) yüksek basınçlı steril reflünün böbrek skar oluşumu üzerindeki etkisini içeren bir çalışma yapmışlardır. Minyatür domuzlarda cerrahi olarak reflü oluşturulmuş ve mesane çıkışı kapatılarak enfeksiyon olmadan reflü nefropatisi oluşturulmuştur. İntravezikal yüksek basınç  İntrarenal reflü (polar bölgelerde)  İntertisyel fibrozis İntravezikal yüksek basıncın proksimal kesime yansıması korteks ve medullada postglomerüler kan akımında azalmaya ve iskemik tahribata neden olur. Bunun neticesinde nefropati ile sonuçlanır. (Robberts, 1992) VUR Komplikasyonları

Enfeksiyon sonu Skar Pyelonefrite çoğunlukla VUR eşlik etmemesine rağmen, reflü assendan enfeksiyonların böbreğe ulaşmasında ve patojenlerin invazif etkilerini arttırıcı yönde predispozan bir faktördür. Yüksek dereceli reflüsü olan hastalarda akut pyelonefrit düşük dereceli olanlardan 2 kat daha fazla izlenmiştir. (Majd ve arkadaşları, 1991) Enfeksiyon sonu skar oluşumunda reflü derecesi önemli bir faktör olup, prospektif çalışmalarda reflü derecesi ile skar gelişme sıklığı arasında doğru orantılı bir ilişki vardır. VUR Komplikasyonları

Enfeksiyon sonu Skar Reflü derecesinin yanısıra böbrek parankim harabiyetine etkili olan diğer faktörler: 1- Hastanın yaşı, 2- Anatomik yapı, 3- Bakteriyel virulans, 4- Konak cevabı VUR Komplikasyonları

Enfeksiyon sonu Skar Hastanın yaşı: Skarlaşma riski en yüksek olan bir yaşın altındaki hasta popülasyonudur. (Winberg, 1992) Beş yaşın üzerindeki hastalarda reflü nefropati gelişme olasılığı yüksek değildir. Ransley ve Risdon’un big bang teorisinde reflüsü olan çocukların üriner enfeksiyonlara duyarlı olduğu ve en ciddi parankimal hasarın ilk enfeksiyon sırasında meydana geldiği vurgulanmıştır. (1978) VUR Komplikasyonları

Enfeksiyon sonu Skar Anatomik yapı: Papiller konfigürasyon renal parankimin üriner patojenlerden korunmasında rol oynar.. Birleşik veya konkav papilla intrarenal reflüye tek veya konveks papillalardan daha çok izin verir. Birleşik veya konkav papillalar daha çok böbreğin polar bölgelerinde yani reflü nefropatinin ençok oluştuğu yerlerde yerleşim gösterir. İntrarenal reflü ile enfeksiyon arasındaki ilişkiyi gösteren bir çalışmada parankimal skar sadece enfekte idrar ve intrarenal reflünün birlikte etkilediği kısımlarda oluşmuştur. VUR Komplikasyonları

Enfeksiyon sonu Skar Bakteriyolojik virulans: Üriner sistem enfeksiyonlarına neden olan bakteriler kolonizasyonu kolaylaştıran, virulansı arttıran faktörleri eksprese ederek böbrek parankim harabiyetini arttırıcı rol oynarlar. Reflü olmadan meydana gelen akut pyelonefritte rol oynayan bakteriler 3 vaya daha fazla virulans faktör eksprese eder. Reflü varlığında ise benzer tabloyu virulansı düşük bakteriler oluşturur. VUR Komplikasyonları

Enfeksiyon sonu Skar Konak cevabı: Bakteri böbreğe ulaştıktan sonra meydana gelen inflamatuar cevap skarlaşma derecesini etkiler. Hayvan modellerinde kompleman aktivasyonunu takiben granülosit agregasyonu ve kapiller obstrüksiyon meydana geldiği gösterilmiştir. Sonuç olarak böbrek iskemisi ve reperfüzyon hasarı meydana gelir. VUR Komplikasyonları

Hipertansiyon Reflü nefropati çocuklarda ve genç erişkinlerdeki hipertansiyonun en sık karşılaşılan nedenidir. Skar alanında oluşan arteriyel hasar segmental iskemi ve renine bağlı hipertansiyona neden olabilir. Hipertansiyon özellikle her iki böbreğin etkilendiği hastalarda reflü derecesine ve skarlaşmaya bağlıdır. Skarlaşma varsa reflünün rezolüsyonu hipertansiyon eğiliminde azalmaya neden olmaz. Total veya parsiyel nefrektomi hipertansiyonu düzeltebilir. (Smellie, 1984) VUR Komplikasyonları

Böbrek gelişimi Reflülü çocuklarda böbrek büyümesi beklenilenin gerisindedir. Reflünün etkilerine yardım eden faktörler * Konjenital dismorfizim %30 oranında reflüyle birliktedir, * Üriner enfeksiyon sayısı ve tipi, * Diğer böbreğin durumu, * Etkilenen böbrekteki reflü derecesi VUR Komplikasyonları

Böbrek gelişimi Reflüye eşlik eden enfeksiyon kontrol altına alınabilir ve skar gelişimi önlenebilirse, böbrekler normal gelişimine ulaşabilir. Başarılı reflü cerrahisi girişimi sonrasında küçük olan taraftaki böbrek büyümesi hızlanarak normal boyuta gelebilir. (McRea ve arkadaşları, 1974) Ancak yakın zamanda yapılan bazı araştırmalarda küçük böbreklerin %75’inin aynı boyutlarda küçük kalmaya devam ettiği ileri sürülmektedir. (Shimada, 1988) VUR Komplikasyonları

Vücut Gelişimi VUR’lu çocuklarda böbrek büyümesine benzer şekilde çocuğun büyümesi de etkilenir. Bu çocukların düşük persantil gruplarında yer aldığı bildirilmiştir. (Perlmutter, 1973) Özellikle hikayesinde tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonu olan çocuklar yaşıtlarına oranla daha küçüktürler. Reflünün cerrahi olarak düzeltilmesi vücut gelişimini olumlu yönde etkilemektedir. (Mowad, 1979) VUR Komplikasyonları

Böbrek Fonksiyonları Kronik böbrek yetmezliği etyolojisinde VUR %1’den daha az oranda rol oynamaktadır. Yetişkinlerde pyelonefrit ataklarından sonra ciddi skarlaşma ve böbrek yetmezliği büyük oranda gelişmez. Kronik pyelonefritin çocuklarda ve genç erişkinlerde %15-25 oranında son dönem böbrek yetmezliğine neden olduğu bildirilmiştir. Ancak eşlik eden aktif reflü oranı %10’dur. VUR Komplikasyonları

Böbrek fonksiyonları Ancak Kuzey Amerika Pediatrik Transplant çalışma grubunun 1994 raporuna göre bu oran %2.2 olarak bildirilmiştir. Bunun da sebebi üriner sistem enfeksiyonlarına karşı dikkatin artması ve tedavi yöntemlerinin gelişmesi, dolayısıyla komplikasyonların azalması olarak açıklanmıştır. Ç.Ü.Tıp Fak. Üroloji ABD’de yapılan transplantlarda VUR etyoloji oranı % 1.5’tur. VUR Komplikasyonları

Böbrek fonksiyonları Reflülü hastalarda öncelikle distal nefron etkilenerek, tübüler fonksiyonlar bozulur. İlk olarak böbreğin konsantrasyon yeteneği bozulur. Buna etken hem tübülüslardaki reflü nedeniyle oluşan yüksek basınç, hem de enfeksiyonun rolüdür. Tübüler fonksiyonların diğer parametreleri olan sodyum ve magnezyumun fraksiyonel itrahı etkilemektedir. Reflü düzeldikten sonra bir süre devam eden bu bozulma geri döner. (Walker, 1973) VUR Komplikasyonları

Böbrek fonksiyonları Glomerüler fonksiyon global parankimal hasar olmadıkça etkilenmez.Proteinüri ise belirgin böbrek yetmezliği ve skara eşlik eder. Genetik markerlardan HLA-B12 (bayanlarda), HLA-B8 ve A9 veya BW 15 (erkeklerde), HLA-BW 15 (her iki cinste) böbrek yetmezliğine yol açan rüflü nefropatili hastalarda gösterilmiştir. (Torres, 1980) VUR Komplikasyonları

Gebelik ve VUR Gebeliğin başlangıcı ile beraber değişen üriner sistem morfolojisi gebelik süresince artarak devam eder. Mesane tonusu ödem ve hiperemiye bağlı azalarak, bakteriüriye predispozan hale gelir. İlave olarak üst üriner sistemde fizyolojik dilatasyona bağlı idrar birikir. İdrarın yavaş drene olması mikroorganizmaların çoğalmasını arttırarak pyelonefrit gelişimine yol açar. VUR Komplikasyonları

Gebelik ve VUR Gebelik esnasında VUR’un olması morbiditeyi arttıran bir faktördür. Anne için risk faktörleri * Aktif reflü * Reflü hikayesi * Böbrek skarı * Üriner sistem enfeksiyonlarına eğilim VUR Komplikasyonları

Gebelik ve VUR Martinell ve arkadaşları (1990) gebelik sırasında geçirilmiş enfeksiyon öyküsü olan bayanlarda bakteriüri insidansını ve böbrek skarıyla persistan reflüsü olanlarda ise akut pyelonefrit oluşma eğilimini yüksek bulmuşlardır. Böbrek skarı olan gebe bayanlarda hipertansiyon insidansı 3.3 kat, preeklamsi riski ise 7.6 kat artmıştır. Normal böbrekleri ve reflüsü olanlarda son trimesterde hipertansiyon gelişme riski artmıştır. (McGladder, 1992) VUR Komplikasyonları

Gebelik ve VUR Austenfeld ve ark. (1988); çocukluk çağında üreteral reimplantasyon yapılmış 31 gebede üriner enfeksiyon ve düşük gelişme riskinin arttığını bulmuşlardır. Mansfield ve ark. (1995); aynı hastaların uzun süreli takibi ile yapılan çalışmada gebelik esnasında üriner enfeksiyon riskinin yüksek olduğu gözlenmiş ancak düşük oranında genel popülasyona göre belirgin farklılık saptanmamıştır. VUR Komplikasyonları

Gebelik ve VUR Gebelikte reflü nefropati ve/veya VUR klinik tabloda önemli bir rol oynamaktadır. Semptomatik üriner enfeksiyon %26 olarak gözlenirken, VUR’lu hastalarda %59 gibi yüksek bir oran izlenmektedir. VUR’lu hastaların gebeliğinde hipertansiyon, proteinüri ve ödem %26 oranında görümekte olup, %17 preeklamsi bildirilmektedir. VUR Komplikasyonları

Gebelik ve VUR VUR’lu hastalarda gebelikten önce böbrek fonksiyonları bozuk ise fötal kayıp ve maternal komplikasyonlar artmaktadır. Sıklıkla reflü nefropatili hastalarda ilk semptom veya bulgular gebelik esnasında ortaya çıkmaktadır. Reflü nefropatiye bağlı bu hastaların %50’inden fazlasında komplikasyonlar gözlenmektedir. VUR Komplikasyonları

Gebelik ve VUR Hastanın plazma kreatinini yüksek ise veya bilateral böbrek skarı varsa preeklamsi gelişme riski artar. Böbrek fonksiyonu bozuk olan gebelerin %18’inde böbreklerinde kalıcı hasar meydana gelmektedir. Gebelikte tespit edilen asemptomatik bakteriüri sıklıkla klinik olarak önemli bir üriner sistem enfeksiyonu şeklinde kendini gösterir ve agresif bir şekilde tedavi edilmelidir. VUR Komplikasyonları

Gebelik ve VUR Yapılan birçok çalışma ile VUR’un gebelikteki etkileri araştırılmış olup; 1- Reflü öyküsü olan ve böbrek skarı bulunan gebelerde enfeksiyona bağlı komplikasyonlar morbiditeyi arttırır. (Reflü düzelmiş olsun veya olmasın) 2- Böbrek skarı olmadan persisten reflünün olması durumunda morbidite tam olarak belirlenmemiştir, ancak üriner enfeksiyona eğilimin arttığı görülmektedir. 3- Bu tür hastalarda gebelikte klinik gidişi belirlemede zorluk olduğundan çoğu klinisyen puberteden sonra devam eden reflülerde cerrahiyi önermektedir. VUR Komplikasyonları

Adult VUR Yetişkinlerde VUR teşhisi konulduğunda üriner sistem enfeksiyonu, hipertansiyon, böğür ağrısı ve böbrek taşı oldukça yüksek oranda kendini göstermektedir. İnsidans gösteren bir çalışmada %18 böbrek taşı, %34 hipertansiyon, %42 böğür ağrısı, %83 üriner sistem enfeksiyonu bulunmuştur. (Köhler, 1997) VUR Komplikasyonları