Dr. Levent Tokuçoğlu Mart, 2004 DEMANS ve DELİRYUM Dr. Levent Tokuçoğlu Mart, 2004

Bilişsel bozukluk 4-5 milyon Amerikalının bilişsel bozukluğu var. İnsanlar yaşlandıkça bu sayı artar Demans ve deliryum bir “beyin yetmezliği”dir.

Yaşlanma ve Demans

Demans nedir? 1 A. Çok sayıda bilişsel işlevde bozulma. Afazi Apraksi DSM-IV A. Çok sayıda bilişsel işlevde bozulma. A1. Bellekte bozulma (yeni şeyleri öğrenme ve bunları anımsamada bozukluk) A2. Aşağıdakilerden biri ya da daha fazlasının olması Afazi Apraksi Agnosi Yürütücü işlevlerde bozulma

Demans nedir? 2 DSM-IV B. Bilişsel işlevlerdeki bozulmanın toplumsal ve mesleki işlevsellikte belirgin sorunlara yolaçması ve kişinin önceki işlevsellik düzeyinin altına inmesi.

Demans … İşlevsellikte ilerleyici bir bozulma Bellek kaybı Diğer kortikal işlev bozuklukları Kişilikte değişim

Demans Nedenleri Alzheimer’s Hastalığı (SDAT): >50% Vasküler (multi-infarkt demans) Diğer: Otoimmün Toksik Neoplastik Metabolik

Sık rastlanan demans nedenleri Alzheimer Hastalığı (%50’den fazlası) Vasküler Demanslar AIDS demansı Alkolik demans(Korsakoff demansı) Frontotemporal demans

Demans Tanısı Hasta ve yakınlarıyla görüşme Fizik bakı Nörolojik bakı Mental ve işlevsel durumları değerlendirme Laboratuar testleri ve görüntüleme (MR/BT)

Demansın Ayırıcı Tanısı Delirium Emotional (Mood) disorders Memory problems Environmental factors Neurologic syndromes Toxins Intelligence (low a priori) Amnestic syndromes

Belirgin bir bellek bozukluğu var mı? Bellek kaybına dair örnekler Yakın bellekte bozulma (uzak bellek iyi) İsim ve yüz anımsamada güçlük var mı? Yürürken, araba kullanırken kaybolma

Demansın Psikiyatrik Yönü Ajitasyon Amaçsızca gezinme Yürüme Insomnia İstifçilik Şiddetli tepkiler Capgras sendromu Psikoz Depresyon Anksiyete Agnosi Afazi Apraksi Soyut düşünme bozukluğu

Demansta Değerlendirme Hasta ve bakıcısıyla görüşme Klinik gidiş ADLs, IADLs Hastalık öncesi işlevsellik düzeyi B12 TSH RPR Beyin görüntüleme BT, MRI) gerekirse EEG/LP

Demasta Psikoz Varsanı yaygınlığı %30 Varsanılar daha çok hızlı ilerleyen Alzheimer ile bağlantılı Hastaların %25’inde yanlış algılamalar vardır. (Anımsama ya da tanıma bozukluğu nedeniyle olabilir) Sanrılar, konfabulasyonlar olabilir. Hızlı nöron yitimiyle ilişkilidir. Özellikle Lewy Bodies demansında sıktır Lewy Bodies ilaçların parkinsonyen etkilerine aşırı duyarlıdır Psikoz, bakıcıların en büyük sıkıntı kaynağıdır.

SDAT Normal Aging SDAT Normal Aging

ALZHEIMER’S -- NEUROSCIENCE Amyloid plaklar (nörondışı) Nörofibriler yumaklar and tau protein (nöroniçi) Kolinerjik innervasyon kaybı (nucleus basalis of Meynert) Serebral atrofi (özgül değil) Temporoparietal korteks ve hipokampusun metabolizma ve dolaşımında azalma Defisitler bilişsel bozukluktan önce olabilir Abnormal extraneuronal processing of b-amyloid precursor protein (b-APP) to 42- a.a. instead of 40-a.a. fragment Familial AD -- single-point mutations in b-APP Transgenic mice Presenilins (chromosome 14 and 1) may be b-APP secretases Apolipoprotein E4 -- risk factor for sporadic AD. Subtle deficits in younger life - decreased “idea density”

Vascular Dementia Normal Aging Normal Aging Vascular Dementia

Vasküler Demans Binswanger hastalığı -frontal hemisfer beyaz cevherinde iskemi- görseluzamsal işlevler korunmuştur Özgül bir tedavisi yok Sigarayı kes Kan basıncını kontrol et Trombosit inhibisyonu Risk unsurları: HT, diabetes, hiperlipidemi, sigara (SVH gibi) Tedrici yıkım Kişilik korunmuş Çok sayıda küçük veya tek büyük infarkt Laküner bölgeler -basal ganglia, thalamus, internal kapsül Subkortikal demans – psikomotor yavaşlama

Alkolik Demans Yaşlı alkoliklerin %6-25’ inde görülür Korsakoff demansı olarak adlandırılır AD ile örtüşebilir Periferik nöropati ile bağlantılıdır Konuşma işlevi korunmuştur “Masal uydurma” Tanısı görece zordur Kolinesteraz inhibitorleryle iyileşme olduğuna dair vaka yayınları vardır

FRONTOTEMPORAL DEMANS Frontal ve temporal loblarda dejenerasyon Apati ve disinhibisyon Yürütücü işlevler ve adlandırmada bozulma Görseluzamsal yetiler salim Başlangıçta yanlışlıkla depresyon, mani, psikopati teşhisi alırlar. Pick, ALS altgruplardandır. Serotonin azalması Frontal and temporal loblarda metabolizma hızında azalma Ailevi tipinde kromozom 17’ deki tau geninde mutasyonlar vardır

Diğer bilişsel bozukluklar Afazi: doğru sözcüğü bulmada güçlük; cümlenin ortasından bölünmesi;yineleme, kekeleme. Apraksi: giyinme, saç tarama, yemek yapma ve yemede güçlük. Agnosi: aşina yüzleri, nesneleri, yerleri tanımada güçlük. Yürütücü işlevlerde bozukluk

Fizik bakı Deri: kızarıklıklar Göz: Katarakt Baş/Boyun: bruits, tiromegali Kalp: üfürümler Akciğer: solunum sesinde zayıflma Karın: karaciğer bozukluğuna dair izler Damarlar: periferik damar hastalıkları Nörolojik

Nörolojik bakı Fokal x yaygın süreç Derin tendon refleksleri, ton, duyum Arka kordon Serebellar işlevler

Mental Durum Bakısı <15: belirgin bozulma Folstein Mini-Mental Status Exam (MMSE) (30 puan üzerinden) 15-24: hafif-orta bozulma <15: belirgin bozulma Mayo Short Test of Mental Status (38 puanlı) <22 – demansı düşündürür

Laboratuar/ Görüntüleme Tam kan sayımı Tam idrar analizi Elektolitler, BUN/kreatinin, Ca Tiroid, B12 RPR veya FTA-ABS BT or MRI

Alzheimer Hastalığının Sağaltımı Erken başlamalı Hasta ve ailesini kapsamalı Soruna ekip halinde yaklaşılmalı

ALZHEIMER Hastalığı Sağaltımı Kolinerjik Aricept (donepezil) 5 mg başla, 10 mg’ a çık Alzheimer’da orta düzeyde ama sürekli etkilidir. MMSEüzerine etkili değildir, fakat ADLs, bellek, dikkat ve nöropsikiyatrik semptomlara sıklıkla iyi gelir 3 ay denenmesi önerilir Exelon (rivastigmine) Reminyl (galantamine) Nöronkoruyucu Antioksidanlar (Vitamin E, L-Deprenyl) Anti-inflamatorlar (steroidler, NSAIDs) Sekretaz inhibitörleri b-amyloid’e karşı aşılar AD başlamadan önceki markerlar araştırılmalı

Alzheimer sağaltımındaki yeni görüşler

Demansta davranışçı girişimler Tutarlı, sakin bir çevre Anımsamaya yarayan ipuçları Bilişin iyi yönlerinin üzerinde durma Müzik Işık terapisi Gezinme için güneli bir çevre Gündüz egzersizleri, şekerlemeleri azaltmak

Ajitasyonun İlaçla Sağaltımı Haldol /2-3 mg/ Paranoya ve kuşkuculuk için 2-3mg, o.5 veya 0.75 mg'dan daha iyidir ama EPS (+) Risperdal/1-2 mg/ Yapılan en geniş çalışma(n=625) ; özellikle paranoya ve kuşkuculuk için iyi; 2 mg EPS (+) Olanzapine/5 mg/ 5 mg yüksek dozlarından daha iyidir; paranoya ve kuşkuculuk için iyidir; yan etkileri minimaldir. Seroquel/25-50mg/ Yayımlanmış çalışma yok. Klinik izlenimler olumlu. Depakote /Düzey = 50-100/ Yaygın dürtüselliğe karşı iyi, ancak bulantı ve sedasyon yaşlılar için sorun yaratır.

Demanstaki diğer sağaltımlar Antidepresanlar Benzodiazepinleri az kullanın- sedasyon, paradoksik ajitasyon/stimulation Benzo. en son tercih olmalı -restless leg/myoclonus hariç- Trazodone demanslı ve demanslı olmayan hastalarda uyku için iyi bir seçimdir- 25 mg q hs Buspirone

Demansta ayırıcı tanı Deliryum Emosyonel (Mood) bozukluklar Bellek sorunları Çevresel unsurlar Nörolojik sendromlar Toksinler Zeka (“a priori “düşük) Amnestik sendromlar

Deliryum Akut başlayan konfüzyon halidir Biliş, duygudurum, dikkat, uyanıklık ve farkındalık işlevlerinde dalgalanan bir bozukluk. Demansı andırabilir; ayırıcı tanı önemlidir.

Deliryum Bilinçte bulanıklaşma, yönelimde bozulma Dikkatte bozulma Bazen, belirgin psikotik özellikler Konuşmada bozulma Normal uyku ve yeme örüntüsünde bozulma

Demans x Deliryum Genellikle acil değildir Bilişsel işlevlerde yaygın bozukluk En çok belleği etkiler Geri dönüşü yok Yavaş ilerler Sinsice başlar Acil tanı ve tedavi gerekir Bilişsel işlevlerde fokal bozukluk En çok dikkati etkiler Geri dönüşü olur Dalgalı gider Hızlı başlar

Deliryumun ele alınması Amaç altta yatan bir bozukluğu saptamak Enfeksiyöz Metabolik Yapısal (iskemik) Öykü (ilaç, madde, alkol kullanım öyküsü dahil) Fizik bakı Kan kimyası, kan, kültür, lomber ponksiyon EKG Görüntüleme

Deliryumun sağaltımı Altta yatan durum düzelmeden ek ilaç vermekten kaçının Nedeni belirleyin Çabuk müdahale edin