Evre III’de Kombine Tedavi İçinde Cerrahinin Yeri Var mı? Doç.Dr.Hasan F.Batırel

Evre III hastalık? Cerrahinin Evre III hastalığın tedavisindeki rolü Çalışmaların sonuçları Varolan sorunlar ve çözüm çabaları Sonuç

Evre III Hastalık

Evre III Hastalık 1997 evrelemesi ile III hastalık. IIIA ve IIIB 1997 öncesi serilerdeki sonuçlar ve uygulamaya etkileri (T3N0).

Hangi Evreler? Evre IIIA – T3N1, T1-3N2 Evre IIIB – T4N0 Evre IIIB – T1-4N3

Evre IIIA

Cerrahinin Evre III hastalığın tedavisindeki rolü

Cerrahinin Gelişimi 1982 Pearson - Servikal Mediastinoskopi N2 + hastalarda kötü sağkalım 5 yıllık %9 (Pearson – 1982), %16 (Naruke – 1988) Lokorejyonel hastalık mı?

Multimodal Tedaviler Multimodal tedavilerin başlaması 2 az sayıda hastadan oluşan seriler Roth ve Rosell 1994. Cerrahi + Adj / Neoadj Kemo + Cer + Adj

Preoperatif Tedavinin Şekli Kemoterapi –CALGB 8935 Sugarbaker 1995. Kemoradyoterapi –SWOG 8805 Albain 1995.

Cerrahinin Rolü kalmıyor mu? Albain 2005 – INT 0139/RTOG 9309 Van Meerbeck 2007 – EORTC 08941

Çalışmaların Sonuçları

Pearson ve Naruke Pearson 1982 N2+ ameliyat öncesi, 5 yıllık sürvi %9 (n=79). N2+ cerrahi sırasında, 5 yıllık sürvi %24 (n=62). Naruke 1988 Klinik N2 hastalık, 5 yıllık sürvi %16 (n=345)

Roth ve Rosell Çalışmaları 60’ar hastalık seriler T3N0’lar dahil. Sadece Roth çalışmasında rutin mediastinoskopi Roth 36%’ya %15 5 yıllık sağkalım. Rosell %17’ye %0 5 yıllık sağkalım.

7-8 yıllık takiplerde de sağkalım avantajı sürüyor.

Preoperatif Tedavi Şekli CALGB 8935 – Sugarbaker 1995, Neoadj Kemo + Cerrahi + Adj XRT Patolojik parsiyel cevap %22. SWOG 8805 – Albain 1995, Eşzamanlı Neoadj KTRT, Cerrahi, Patolojik tam cevap %21, Lenf nodu temizlenmesi %59. 3 yıllık sürvi %26’ya %23.

SWOG 8805 Radyolojik ve klinik stabil hastalık durumunda %25 Patolojik tam cevap!!! Neoadjuvan sonrası radyolojik evrelemenin sınırlılığını göstermesi açısından en önemli bulgulardan birisi…

Metaanaliz – Evre III Neoadjuvan Bergmans, Lung Cancer 2005.

INT – 0139 Albain – JCO 2005

INT – 0139 Lobektomi ile Karşılaştırma

INT – 0139 Ameliyat Sonuçları

EORTC – 08941 – JNCI 2007 %90 parsiyel cevap, %7 tam cevap %47 pnömonektomi

EORTC ve INT çalışmaları Vaka sayıları düşük farkları göstermek için yetersiz. Pnömonektomi oranı EORTC çalışmasında çok yüksek. Intergroup çalışmasının uzun dönem takibi çok önemli.

Neoadjuvan Sonrası Pnömonektomi Martin MSKCC 2001 Ann Thorac Surg - %11 (sağ için %26). Albain INT 0139 2005 JCO - %26 (sağ için %39). EORTC 08941 2007 JNCI - %7 (sağ için %5).

Patolojik Lenf Nodu Cevabı Verenlerde Sağkalım CALGB 8935 – J Surg Oncol 2006. N0 olan hastalarda 47.8, N2 kalan hastalarda 8.2 ay. Van Schil – EJCTS 2006. N0 olan hastalarda 41, N2 kalan hastalarda 7 ay. Remediastinoskopi öneriyor. Bueno – Ann Thorac Surg 2000. N0 olan hastalarda 21.3, N2 kalan hastalarda 15.9 ay. 5 yıllık sağkalım %36’ya %9.

Lenf Nodu ve Primer Tümör Cevabı

Öneriler

Varolan Sorular ve Çözüm

Neoadjuvan Sonrası Evreleme Remediastinoskopi / VAMLA VATS Transbronşiyal USG PET

Patolojik Tam/Parsiyel Cevap Neoadjuvan tedavi sırasında PET? Cerrahi KT/RT Tam cevabın değerlendirmesi – Cerrahi spesimen

Sonuç

Cerrahinin Gelişimi Sürecinde Öğrenilenler – 1 N2 Evre IIIA KHDAK’de neoadjuvan sonrası cerrahi, doğrudan cerrahiye üstün. Neoadjuvan tedavi sonrası N2 lenf nodu pozitif hastalık – Cerrahi, Küratif KT/RT

Cerrahinin Gelişimi Sürecinde Öğrenilenler – 2 Pnömonektomi gerektiriyorsa - Cerrahi, Küratif KT/RT Lenf nodu negatifleşmiş, lobektomi ile rezektabl – Cerrahi ile çok iyi lokal kontrol ve sağkalım.

Sonuç Evre IIIA KHDAK’de cerrahinin rolü gitdikçe daha net hale gelmektedir. Bu hasta grubunun mikroskopik sistemik hastalık ve lokal sınırlı hastalık olarak moleküler/patolojik belirteçlerle belirlenmesi yol gösterici olacaktır. Rezektabl lokal sınırlı hastalığın tedavisi tartışmasız cerrahidir.