Dr. Senem Alanyalı Sentinel Lenf Nodu ve Aksiller Tedavinin Geleceği

Sunum planı SLNB (+) olguda tedavi seçenekleri c AD’dan beklentiler Takip vs Aksiller diseksiyon Aksiller RT vs Aksiller diseksiyon Güncel rehberler NAKT alan olgularda aksiller yaklaşım

Aksiller Yaklaşımın 20 Yıllık Öyküsü Tüm meme kanserli olgulara AD yapılmalı k N0 olgularda SLNB güvenli SLNB (+) olgulara c AD yapılmalı SLNB (+) c AD’dan fayda görmeyecek hasta grubu?

Aksiller diseksiyon endikasyonları Klinik N0 ve SLNB (-) (İTH dahil) ise c AD’a gerek yok Klinik N1, İİAB (+)’e cAD gerekli SLNB’de ≥3 LN’da mikro-makromet varsa cAD* SLNB’de <3 LN mikro-makromet. cAD? cN0 SLNB (+) ve NAKT sonrası N0 olanlarda cAD? *Lyman GH, ASCO guideline recommendations, JCO 2005 *NCCN v3.

Optimal aksiller yaklaşım? 55y, postm. 1.7 cm İDK Gr 2 LVI (-) ER (+),PR(+), Her2 (-) SLNB 1/2 nod (+) mikromet lumpektomi 42y, prem. 4.5 cm İDK Gr 3 LVI (+) ER (+),PR(+), Her2 (-) SLNB 2/2 nod (+) makromet lumpektomi

SLNB (+) olguda aksiller yaklaşım Takip Tamamlayıcı Aksiller Diseksiyon Radyoterapi sahalarına aksiller lenfatik alanların dahil edilmesi

SLNB (+) olguda cAD’dan beklentiler İlave nodal metastaz saptanabilir İTH-mikromet: %10-20 Makromet: %40 evreleme değişebilir (N1 N2) Kemoterapi kararı değişebilir Straver ME, Ann Surg Oncol 2010;17: Cserni G, Br J Surg 2004, 91:

SLNB (+) 566 olgu c AD vs Aksiller RT TedavicADART KT%58%61 HT%78%76 SLNB (+) olguda cAD adjuvan KT/HT kararını değiştirmiyor JCO, Vol 28 (5), febr.2010

SLNB (+) olguda adj. KT kararı

SLNB (+) ve c AD: 108 olgu İlave nod pozitifliği %16 Nodal “upstage” %7 (N1 N2) Ann Surg Oncol 2010, 17,

SLNB (+)’de c AD ile aksiller yineleme riski azalır mı? SLNB (+) olguda cAD’dan beklentiler

National Cancer Database ( olgu) MikrometMakromet SLNBcADSLNBcAD Aksiller yineleme * (oran/ HR) %0.6% GSK (HR)* Bilimoria ve ark, JCO, 2009 * p: NS

Aksiller yineleme oranları SLNB (+) 7151, cAD (-) Ort. takip: 45 ay SLNB mikromet 3468 olgu. %0.3 (%0-3.7) SLNB makromet 3268 olgu. %0.7 (%0-7.1) Ann Surg Oncol (2012) 19:

Tanjansiyel sahaya seviye 1-2 dahil edilebilir

Lenfödem, ağrı, kol hareket kısıtlılığı SLNB:%0 SLNB+cAD: %7-10 SLNB (+) olguda cAD’nun olası zararları Kuwajerwala NK, Am J Clin Oncol 2013 Feb;36(1):20-3

nSLNB metastazını öngörebilir miyiz? Primer tm özellikleri (+) SLN özellikleri Moleküler alt-tip Nomogramlar MSKCC MD Anderson Cambridge Tenon…

Moleküler alt tip-LN met ilişkisi Bazal tip (TNBC) aksiller LN met riski daha az Tümör biyolojisi, hastalık prognozu belirlemede aksiller metastazdan daha önemli Her 2 ve luminal B’nin aksiller LN met riski daha fazla :Simon J. Crabb; Clinical Breast Cancer, Vol. 8, No. 3, , 2008 Madsen EV, Breast 2013 Oct;22(5): Buglioni S, PLoS One. 2013;8(3):e Zhou W, PLoS One. 2012;7(4):e

EÜTF olgularında en uyumlu MSKCC nomogramı

SLNB (+) olguda seçenekler Takip vs Aksiller diseksiyon ACOSOG Z0011 (mikrom-makrom) IBSCG 2301(mikrom.) AD vs aksiller lenfatikler dahil radyoterapi Institut Curie (c N0) NSABP B-04 (c N0) MIRROR (İTH, mikrom) AMAROS (mikro-makrom) SLNB sonrası

ACOSOG Z0011 kT1-T2 N0, >18 y, <3 SN (+) H&E ile saptanan SN met. Lumpektomi ve tüm meme RT Adjuvan sistemik tedavi Dahil edilme kriterleriÇalışma dışı bırakılma 3. saha (nodal RT için ) IHK ile saptanan SLNB met. Yapışık LN ≥3 LN met

Olgu Özellikleri cAD: İlave nodal met %27

Z11 Yinelemeler <50 yaş ve yüksek grade lokal-bölgesel yineleme ile ilişkili YinelemecAD n (%)SLNB n (%) Lokal15 (3.6)8(1.8) Bölgesel2(0.5)4(0.9) Lokal-bölgesel17(4.1)12 (2.8)

Z11 GSK- HSK

1900 x 813, takip süresi 6.3 yıl SLNB : %2.5 AD AD: %7.6 sadece SLNB Kayıp veri: LN sayısı: %11 Tm derecesi: %32 HR: %9 SN met. büyüklüğü: %13 SLNB % 17, AD % 21 olgu takip kaybı Z11 Eleştiriler

Uygunluk kriterleri: >18 yaş, tm: <5cm, <3 SN (+) Olgu özellikleri: medyan yaş >50 yaş, %70 T1, %80 ER (+), 1 SN (+) %60-65 LVİ (-), İDK SLNB kolunda düşük aksiller yük (%45’i mikromet) Z11 Eleştiriler

Z11 dahil edilme kriterlerine uygun 55y, postm. 1.7 cm İDK Gr 2 LVI (-) ER (+),PR(+), Her2 (-) SLNB 1/2 nod (+) mikromet lumpektomi 42y, prem. 4.9 cm İDK Gr 3 LVI (+) ER (+),PR(+), Her2 (-) SLNB 2/2 nod (+) makromet lumpektomi MSKCC nomogram: %22 MSKCC nomogram: %84

Radyasyon onkologları körleştirilmemiş RT Sahaları? Z11 Eleştiriler

Tanjansiyel sahaya seviye 1-2 dahil edilebilir

Standart tanjansiyel sahada SLNB alanı %78-94 olguda saha içinde Chung MA, Am J Surg2002;184:401-2 Rabinovitch R, IJROBP,2008;70:

Lobüler histoloji (%7 olgu) ER durumu (%17 ER (-) ) Yaş (%62 olgu >50y), <50 yaş ? Fazla nodal yük Mastektomili Parsiyel meme RT Z11 Özel durumlar

Çok merkezli, , faz 3, RKÇ 1960 x 934 olgu Medyan takip 5 yıl Takip vs c AD IBSCG Galimbarti V, Lancet Oncol Apr;14(4):

IBSCG Uygunluk kriterleri tm≤5 cm, ≥ 1 mikromet. (İTH de dahil) Olgu özellikleri medyan yaş: 53 %90 olgu tm<3cm, lumpektomi, sistemik tedavi (+) %70-80 olgu ER/PR (+), %95 olgu 1 LN met (%70’i <1mm) cAD kolunda ilave nodal met %13 %8 bir,%3 iki, %2 üç ve üzeri ilave nod

IBSCG Tedavi Özellikleri cAD var cAD yok

Lokal-bölgesel yineleme Takip 4 aksiller yineleme (2’si sadece intraop RT almış) Aksiller diseksiyon 1 aksiller yineleme (postop RT var)

IBCSG HSK

IBCSG GSK

Alt grup analizi AD yapılmaması daha kötü değil

UK POSNOC (POsitive Sentinel lymph Node: Observation vs Clearence) Klinik, radyolojik N0, tm< 5 cm, 1-2 makromet (H&E, İHK) sistemik tedavi (+) Lumpektomi/mastektomi Aksiller tedavi (AD/ART) vs Takip Meme/GD RT (+)

Institut Curie (cN0) NSABP B04 (cN0) MIRROR (İTH-mikromet.) AMAROS (mikro-makromet) Aksiller RT = Tamamlayıcı AD? SLNB sonrası

Institut Curie , RKÇ, 658 olgu tm<3cm cN0M0 (AD sonrası %21 N +) sistemik tedavi <%5 olgu Aksiller diseksiyon (yineleme %1) Aksiller radyoterapi (yineleme %3) p:0.04

Disease-free survival rates. Louis-Sylvestre C et al. JCO 2004;22: ©2004 by American Society of Clinical Oncology

Overall survival rates. Louis-Sylvestre C et al. JCO 2004;22: ©2004 by American Society of Clinical Oncology

cN0, 1079 olgu KT/HT yok 1) TM+AD 2) TM+XRT 3) TM TM+RT TM+AD TM NSABP B04:25 yıl takip

2006 öncesi Tüm SLNB yapılmış meme kanserli hastalar Pepels M,Annals of Surgery 2012 MIRROR

MIRROR (Aksiller Yinelemeler) Grade 3 ve HR (-) daha çok yineliyor Mikrometastazda aksiller tedavi (AD/ART) yapılmalı (%5.6 vs %1 ve %0)) AD yerine aksiller RT yapılan 148 olgunun hiçbirinde bölgesel nüks YOK Aksiller tedavi (AD/ART) var

AMAROS (After Mapping of the Axilla, Radiotherapy Or Surgery") ASCO Haziran , c N0, tm<3 cm, 4806 olgu 1-3 SLNB (+) 1425 olgu randomizasyon Aksiller diseksiyon (744) Aksiller radyoterapi (681) %60 makrometastaz, %33’ü nSNLN (+) Medyan takip 6.1 yıl

Aksiller diseksiyonAksiller RT 5y.aksiller yineleme oranı %0.54% y Lenfödem%28%14 HSK%86.9%82.6 Genel SK%93.3%92.5 AMAROS

Radyoterapi sahaları SN 1/2 + AD: 2/12 LN SN 1/3, AD yok Supraklav. ve seviye 3 LN Supraklav. ve seviye LN

Lokal-bölgesel radyoterapinin önemi

MKC ve SLNB; SN (+)’se cAD 1-3 LN (+) ve yüksek risk nod (-)’ler randomize Tüm olgulara adjuvan KT ve/veya HT PMRT yinelemeleri azaltan ve sağkalımı arttıran bir tedavi yöntemidir

Yüksek risk: ≥5 cm tm veya ≥ 2 cm tm, < 10 LN ile ER(-), gr 3 veya LVİ)

Olgu Özellikleri

HSK

Lokal-Bölgesel HSK

Uzak hastalıksız Sağkalım

Genel Sağkalım

Toksisite ≥2

Çalışmacının Yorumu

Güncel Rehberler St Gallen German, Austrian, Swiss NCCN

St Gallen 2013 SLNB’da mikrometastaz / 1-2 makrometastazlı MKC+RT uygulanacak olan olgularda aksiller diseksiyon yapılmaması güvenlidir. SLNB ≥3 LN met: AD yapılmalı

SLNB’de İTH ve mikromet varlığında cAD endikasyonu olmadığını düşünüyorlar ( konsensus) SLNB’de 1-2 makrometastaz saptanan, uygun sistemik tedavi alan, Z11’in dahil edilme kriterlerine uyan olgularda cAD endikasyonu hakkında fikir birliği sağlanamamış (%64 AD endikasyonu olduğunu düşünüyor ) Z11’in dahil edilme kriterlerine uyan düşük risk (p T1-T2, ER (+), Her 2(-), gr I-II, postm.) olguda AD yapılmasına gerek yok (konsensus) Alman, Avusturya, İsveç konsensus toplantısı

S: 1-2 makromet olan olgularda nomogramlar yardımcı olur mu? C:Konsensus sağlanamadı.-Rutin kullanımı önerilmiyor. S: AD yapmadığımız makromet’li olguların takibinde USG kullanalım mı? C: Konsensus sağlandı. Kullanılsın (%94) S: c N0, rady N0 olgulara NAKT öncesi SN? C: Konsensus yok. önce yapılsın ( %71) S:NAKT öncesi ve sonrası c N0, rady N0, tm tam/kısmi yanıtlı olgulara KT sonrası SN endike mi? C: Konsensus yok, sonra SN endike (%71)

NCCN:İTH, mikro, makromet ayrımı yok

> 2 SLNB (+) AD öneriyor

AD opsiyonel Favorabl tm AD adj KT kararını etkilemeyecekse Yaşlı hasta Ciddi komorbidite varlığı

Neoadjuvan KT NCCN: Pre KT SLNB öneriyor NAKT öncesi nodal metastaz olup olmadığını bilirsek (USG +İİAB veya SLNB) RT endikasyonumuzu ve sahalarımız ona göre ayarlarız. NAKT’de postop RT kararı, NAKT yanıtından bağımsız olarak, NAKT öncesi tümör özelliklerine göre verilmeli.

NSABP B-51/RTOG 1304

Alliance Cooperative Group (A011202) NAKT sonrası SNB (+) rezidü aksiller hastalık varlığında Aksiller RT vs Aksiller diseksiyon Tüm olgular Meme (GD) RT +Rejyonel RT (suprak+ seviye III)

Sonuç Çalışmaların olgu seçim kriterlerinden çok medyan olgu özellikleri göz önüne alınmalı SLNB (+) olguda aksiller tedavi (c AD, ART) kararı bireyselleştirilmeli SLNB (+) ve AD yapılmayan olgularda aksiller bölge radyoterapisi “olası kalıntı aksiller hastalığı” başarıyla kontrol eden bir tedavi yöntemidir.