KATETER ENFEKSİYONLARI VE BAKTERİYEMİLER Doç.Dr. Yasemin Heper Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Kateterle İlişkili Enfeksiyonlar-KİE Septik tromboflebit Bakteriyemi (kan dolaşımı enfeksiyonu) Endokardit Metastatik enfeksiyonlar Osteomiyelit Artrit Endoftalmit

KİE Mortalite %10-20 (özellikle bakteriyemi) Nosokomial primer bakteriyemilerin %85’inde neden kateter Hastanede yatış süresi  ( ort. 7 gün) Her yatış için 6000 $ ek maliyet Bakteriyemi oranları Santral kateter: 1000 güne 2-30 Periferik kateter: 1000 güne 0-2 Hastane, servis, kateter tipi...

Tanımlar Kolonize kateter: Klinik bir semptom olmaksızın subkutan kateter segmenti veya birleşme yerinin (hub) semikantitatif kültüründe 15 veya kantitatif kültüründe 1000 koloniden fazla bakteri üremesi Çıkış yeri enfeksiyonu: Kateter giriş/çıkış yeri ve <2 cm çevresinde duyarlılık, eritem, endurasyon olması

Tanımlar Klinik kateter çıkış yeri veya Tünel enfeksiyonu: Kateter giriş/çıkış yerinden itibaren, kateter boyunca >2 cm.lik alanda hassasiyet, eritem ve endurasyonun olması Cep enfeksiyonu: Total implante (kalıcı) bir kateterin subkutan cebinde -üzerindeki ciltte eritem ve nekroz olsun veya olmasın- pürülan eksudatın olması 

Tanımlar Kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu (KiKDE): Kateteri olan bir hastada en az 1 periferik kan kültürü ile saptanmış bakteremi/fungemi ve klinik enfeksiyon bulgularının (ateş, titreme, hipotansiyon) olması ve kateter dışı bir odağın bulunmaması (Laboratuvar konfirmasyonunun olmadığı durumlarda, bakteriyemi kliniği olan hastanın kateterinin çekilmesini takiben kliniğin düzelmesi KİB için indirekt bir veridir)

Tanımlar Kateterle ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu (KiKDE) tanısı için aşağıdakilerden en az biri gerekli: Periferik kan kültürü ve kateterden alınan semikantitatif (>15 CFU) veya kantitatif (1000 CFU) kültürden aynı mikroorganizmanın üremesi Eş zamanlı kantitatif kan kültürlerinde; santral venöz kateter/periferik kan kültüründeki üreme oranının 5/1 olması Santral venöz kateterden alınan kan kültüründe eş zamanlı alınan periferik kan kültürüne oranla >2 saat erken üreme saptanması

Tanımlar İnfusyon sıvılarına bağlı bakteriyemi: Başka bir enfeksiyon kaynağı bulunmaksızın infüzyon sıvısı ve perkütan alınan kan kültürlerinde aynı mikroorganizmanın üremesi

Tanı Klinik tanı yetersiz Ateş-titreme: özgüllüğü  İnflamasyon-pü: duyarlığı  Kan kültüründe S. aureus, koagülaz negatif stafilokok veya Candida türlerinin üremesi başka odak yoksa KiKDE şüphesini arttırır Hastane enfeksiyonları tanı kriterleri mevcut (surveyans amaçlı)

Tanı: Kültür çok önemli! Kateter kültürü Semikantitatif, kantitatif Yöntem  kateterin kalış süresi Cilt antisepsisi yapıldıktan sonra kateter çekilmeli, 3-4 cm distal uç steril makasla kesilerek steril kapta laboratuvara gönderilmeli Kateterden alınan kan kültürü Pozitif ise yorum?, negatif ise ekarte ettirebilir Kantitatif (tünelli kateterde >100 CFU/mL anlamlı) Periferik damardan alınan kan kültürü En az 15 dak ara, farklı damardan, 2 adet Kateter kültüründe semikantitatif yöntem roll-on yöntemidir ve 1 haftadak kısa süre kalmış kateterler için daha uygundur. Çünkü bu sürede özellikle kateter dış yüzeyi boyunca ilerleyen mikroorganizmalar söz konusu. Kantitatif yöntemde vortex/sonkasyon yapılır (hem kateter içi hem dışı yüzeyindeki etkenler elde edilir) ve 1 haftadan eski kateterlerde daha duyarlı, çünkü burada etken birleşim yerinden kateter içine ilerleyerek enfeksiyon oluşturur. Kateter ucunun sıvı besiyerine atılması şeklinde yapılan kültür uygun değil, önerilmiyor.

Tanı: Kültür çok önemli SVK’den ve periferik kandan eş zamanlı alınan kan kültürlerinde pozitiflik saptama zamanının karşılaştırılması Kantitatif kültürden daha kolay Maliyet etkin Duyarlılık ve özgüllüğü yüksek KLİNİK LABORATUVAR İŞBİRLİĞİ ÖNEMLİ !

Ne zaman kültür? Kateter kültürü sadece KiKDE kuşkusu varsa yapılmalı, çıkartılan her kateter kültüre gönderilmemeli

Mikroorganizmanın girişi

Mikroorganizmanın girişi Cilde ve kateterin dış kısmına kolonize olan bakteriler kateterin dış yüzeyi, Kısa süreli kateterde Kateteter ucunda kolonize olan bakteriler ise iç yüzeyi boyunca damar içine ilerler Kalıcı kateterlerde BAKTERİLERİN KAYNAĞI HER İKİ YOLDA DA HEMEN DAİMA SAĞLIK PERSONELİNİN ELLERİDİR!!! Nadiren hematojen yolla başka bir odaktan

Patogenez IV kateterin yüzeyine adsorbe olan konak glikoproteinleri mikroorganizma adheransını kolaylaştırır Fibrinojen, fibronektin, kollagen, laminin Mikroorganizmanın adherans özelliği S. aureus, KNS, E. coli daha kolay yapışır Slime, biyofilim gibi bakteriyel ürünler S. epidermidis, P. aeruginosa, glikoz varlığında Candidalar

Etkenler Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Enterokoklar Candida albicans (C. parapsilosis) Acinetobacter ve Pseudomonas spp Enterobacter, Serratia spp

Kateter Enfeksiyonlarını Önlemeye Yönelik Genel Önlemler Takarken ve her manüplasyonda: EL ANTİSEPSİSİ !!! Uygun antisepsi Yeterli süre %70 alkol %10 povidon iyodin %2 klorheksidin glukonat (SVK, arteriyel K) Damara girer gibi

Genel önlemler: takarken PVK’ler için standart önlemler yeterli Eldiven steril olmak zorunda değil, yeni temiz eldiven yeterli SVK’ler için maksimal bariyer önlemleri Asepsi / antisepsiye uymak koşuluyla yatak başı veya ameliyathanede takılması arasında fark yok

Genel önlemler Teknik: Cut-down  Takılma koşulları (acil?) Aseptik koşullara uyum açısından kuşku duyulan tüm kateterler 48 saat içinde değiştirilmeli ! Eğitimli, özel IV kateter ekibi Hem takma, hem bakım için TPN ile beslenecekse bir lümen sadece buna ayrılmalı

Genel önlemler Takıldığı bölge Alt eksremite  Flebit Üst ekstremite  El sırtı Subclavian  Enfeksiyon  Juguler  Kontaminasyon, hareket Femoral : erişkinde tercih edilmemeli ! Çocuklarda femoral kateterlerde mekanik komplikasyon daha az, enfeksiyon riski diğer kateterlerden farklı değil

Genel önlemler Cilt/kateter bakımı Kapatma Kontrol (günlük) Steril gazlı bez Şeffaf örtücüler Kontrol (günlük) Gazlı bezde palpasyon, hassasiyet veya ateş varsa inspeksiyon Giriş yerine el değmemeli

Genel önlemler Pansuman değiştirirken uygun antisepsi Alkol, povidon iyodin %2 klorheksidin daha iyi (Bebeklerde?) Antibiyotikli kremler kullanılmamalı Hemodiyaliz kateterlerinde povidon iyodinli pomadlar kullanılabilir

Genel önlemler Kateter giriş yerinde sızıntı olanlarda, çok terleyenlerde steril gazlı bezle kapatma tercih edilmeli Pansuman nemlenmişse, gevşemişse, gözle görünür kirlenme varsa hemen değiştirilmeli !! Rutin olarak santral kateterlerde gazlı bez 2 günde, şeffaf örtücü en az 7 günde bir değiştirilmeli

Genel önlemler IV setler IV sıvılar 72 saatte bir Kan ve ürünleri, lipit solüsyonlar  24 saatte bir IV sıvılar Kontaminasyon çok nadir İnfüzyon süresi Lipitli karma solüsyonlar  24 saatte Lipit solüsyonları  12 saatte Kan ürünleri  4 saatte

Genel önlemler Kateterlerin yıkanması İn-line filtreler Ø %0.9 NaCl, Heparin ?, EDTA ? Antibiyotikli kilit profilaksisi Sadece aseptik tekniklere en üst düzeyde uyulmasına rağmen sık sık KlKDE gelişen kalıcı veya port kateterli hastalarda önerilebilir İn-line filtreler Ø Proflaktik antibiyotik Ø Antibiyotik/antiseptikli kateterler ? Klorheksidin/gümüş sulfadiyazin, Minosiklin/rifampin, Platin/gümüş Gümüş manşet Antibiyotikli/antiseptikli kateterlerden minosiklin rifampisinli daha uzun antibakteriyel etkinliğe sahip. Tümünde direnç? Anafilaksi? Riski var. Rutin olarak önerilmez. Ancak tüm koruyucu önlemler ideal şekilde uygulanıyor olmasına rağmen enf azalmıyorsa, o zaman önerilebilir (kategori 1B)

Enfeksiyon riski Yapı: Teflon, poliüretan, silikon Lümen sayısı Manüplasyon sıklığı Kalış süresi

Kateterler KİE insidansı ve risk faktörleri kateterin cinsine ve kullanış şekline bağlıdır Kısa süreli Uzun süreli-kalıcı

Kısa süreli kateterler Kısa periferik venöz kateterler Flebit  Enfeksiyon ! Üst ekstremite tercih edilmeli 72-96 saatte bir değiştirilmeli Pediatrik hastada ? Flebit  Hemen çıkart

Kısa süreli kateterler Periferik arteriyel kateterler Enfeksiyon  4 günden fazla kalmamalı (Pediatrik ?)

Kısa süreli kateterler Orta boy kateterler (8-20 cm) Kısa periferik venöz kateterlere göre flebit, santral venöz kateterlere göre enfeksiyon riski ve maliyeti daha  Kalış süresi ? (2 hafta: 7-49 gün)

Kısa süreli kateterler Perkütan santral venöz kateterler KiKDE’larının % 90’ından sorumludur Lümen sayısı, takıldığı bölge, başka bir enfeksiyon, bakteriyemi, süre, pansuman, deneyim önemli Rutin değiştirme süresi Ø

Periferik santral venöz kateterler Antekubital bölgeye takılır Mekanik komplikasyon, flebit, enfeksiyon  Kalış süresi ? (uzun: 10-73-300 gün)

Kısa süreli kateterler Santral arteriyel kateterler (Swan Ganz) Teflon introducer, heparinli, genelde 3 gün 4-5. günden sonra enfeksiyon riski

Kısa süreli kateterler Santral basınç izleme sistemleri Manometreler tek kullanımlık da olsa ELLER ile kontaminasyon sık ! Glikozlu sıvı Ø Transdüserler ve diğer bileşenler 4 günde bir değişmeli

Umblikal kateterler Uygun antisepsi (Tentürdiyot Ø) Kolonizasyon sık Arter: 5 günden fazla kalması önerilmez Ven: Uygun bakımla 14 güne kadar

Kalıcı kateterler Rutin bir değişim aralığı Ø. Kalabildiği kadar... Tünelli santral venöz kateterler (Hickman, Broviac, Grashong, Quinton) Subcutan tünel, dacron cuff Enfeksiyon  ?? (nötropeni !)

Kalıcı kateterler Total implante kateterler Tamamen kapalı (port) Enfeksiyon oranı en düşük 4 yaş altı çocukta tercih edilmeli

Kalıcı kateterler Hemodiyaliz kateterleri Geçici kateter 3 haftadan uzun kalacak ise manşetliler tercih edilmeli Takılacak bölge: Venöz stenoz olmaması için juguler veya femoral tercih edilmeli Her hemodiyalizde pansuman, povidon iyot içeren antiseptikli krem Sadece eğitimli personel manüple etmeli !!! Diyaliz dışı amaçla kullanılmamalı

Daha ayrıntılı bilgi için CDC Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections (2002) Revize edildi: 2009 HICPAC (Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee) Draft Guidline for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections Hastane Enfeksiyonları ve Kontrolü Derneği Damar İçi Kateter Enfeksiyonlarının Önlenmesi Kılavuzu (2005)

Hastanemiz dokümanları Enfeksiyon Önleme ve Kontrol TA-EÖK-03: Santral kateter takma, kullanım ve bakım talimatı TA-EÖK-18: Periferik venöz kateter takılması ve bakım talimatı

Risk faktörleri Hasta Kateter Cilt bütünlüğü, hastalık, enfeksiyon, cilt florası, nötropeni(?) Kateter Yapısı, lümen sayısı, takılma koşulları, asepsi, takan kişi, takıldığı bölge, takılış şekli, antiseptik solusyonlar, manüplasyon sıklığı, el hijyeni, kullanım amacı, süre

Enfeksiyon varsa yaklaşım Enfeksiyon ya da ciddi kuşkusu var ise: Çıkartılmalı !!! (başka odak Ø) Kılavuz üzerinden yenileme Ø Sadece enfeksiyon olmaksızın iyi çalışmayan kateter yenilenmesi için uygulanabilir Değiştirmeden tedavi (?!?!) Sadece kalıcı kateterlerde sınırlı durumlarda

Sonuçta: Doğru endikasyonda Uygun kateter, uygun yerden takılmalı Antisepsi kurallarına mutlak uyulmalı Zamanında çıkartılmalı !!! UNUTMAYALIM 

HER TÜR KATETER İÇİN ENFEKSİYONLARI ÖNLEMEDE EN ETKİLİ YÖNTEM EL ANTİSEPSİSİ !!!