Gebelikte Fetal Anomali Taraması Dr. Atıl Yüksel İstanbul Tıp Fakültesi KHD AD, Perinatoloji BD, Ücretsiz İzinli Türkiye Maternal-Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği

AIUM PRACTICE GUIDELINES—ACOG Obstetric Ultrasound, 2007 Birinci Üçay Ultrasonografisi Gebelik kesesi CRL (BPM) Fetal kardiyak aktivite Fetus sayısı (Koriyonisite, amniyonisite) Sınırlı Ultrasonografi Acil ya da doğumhane şartlarında; Fetal kardiyak aktivite Plasentanın incelenmesi Prezentasyon Standart (Temel) İkinci-Üçüncü Üçay Ultrasonografisi Fetal kardiyak aktivite Plasenta Amniyos sıvısı Biyometrik Ölçümler Fetal anatomi “Specialized” Fetal Ultrasonografi Detaylı (II-III. Düzey, Perinatal, Ayrıntılı) USG; tanı sonrası prognoz ve gereğinde tedaviyi kapsar. Fetal ekokardiyografi Doppler

Obstetrik Ultrasonografik İnceleme Erken 11-14 hafta Rutin (II-III üçay) Endikasyonlu Detaylı Obstetrik Ultrasonografi Diğer Endikasyonlar TEMEL OBSTETRİK ULTRASONOGRAFİ 15 hafta ve üzerinde “Sınırlı ve Detaylı Obstetrik Ultrasonografiler” dışında kalan tüm obstetrik ultrasonografik incelemelerdir.

Obstetrik Ultrasonografide Düzeyler Nerede Kimler tarafından ? Temel Tüm hastaneler, ofisler, poliklinikler Obstetrisyen, radyoloji uzmanı Detaylı Prenatal tanı merkezleri, ofisler Perinatoloji uzmanı, sınırlı sayıda radyoloji uzmanı BU SLAYTI YENİDEN DÜŞÜN

Kimlere Detaylı Ultrasonografi Yapılmalı? TOU de anomali tanısı-şüphesi MSAFP yüksekliği Konjenital anomalili fetus öyküsü Parental konjenital anomali öyküsü Amniyos sıvısı miktar değişiklikleri IUGG Diyabet ve gebelik Termde makat-transvers duruş Teratojen riskler Perinatal enfeksiyonlar Monozigotik ikiz Akraba evliliği Kromozom anomalisi riskinin değerlendirilmesi ART gebelikleri Anksiyete, talep

Rutin Temel Obstetrik Ultrasonografi 11-14 hafta ultrasonografisi ve tarama testi II. üçay USG: NE ZAMAN ? 16-23 haftalarda yapılabilir. 13-16 haftalarda TV ultrasonografi OPTİMUM: 20. haftada III. üçay USG: NE ZAMAN ? 30-32. haftalarda yapılabilir.

Rutin Temel Obstetrik Ultrasonografiyi Kimler Yapmalı? Eğitim almış olmalı, Sürekli medikal eğitim aktivitelerine katılıyor olmalı, Fetal ultrasonografiyi düzenli olarak yapmalı, Şüpheli ve anormal bulguları tanımlayıp refere etme beceri ve davranışını edinmiş olmalı, Önemli olan incelemeyi yapan kişinin uzmanlık alanı değil, yaptığı işin kalitesidir (Kadın-doğum uzmanı, radyoloji uzmanı). 11-14 hafta ultrasonografisinde temel ve detaylı ayırımı yok.

11-14 hafta ultrasonografisinde temel ve detaylı ayırımı yok.

Rutin 18-23 Hafta İncelemesinde Hangi Ultrasonografi Cihazı Kullanılmalıdır? (ISUOG, 2011) Real-time, gri skala USG 3-5 MHz transabdominal konveks transduser, Ayarlanabilir akustik güç çıkış kontrolları olmalıdır, Dondurup, geri inceleme imkanı olmalıdır, Elektronik kaliperlerle ölçüm yapılabilmelidir, Görüntüleri print etme ve depolama kapasitesi olmalıdır, Cihazın optimum kullanımına yönelik olarak, düzenli bakım ve servis yapılmalıdır.

İkinci Üçay Fetal Ultrasonografi Rapor Formu ISUOG (International Society of Ultrasound in Ostetrics and Gynecology) İkinci Üçay Fetal Ultrasonografi Rapor Formu (Ultrasound Obstet Gynecol, 37:1, 116-126, 2011) RAPOR VERİLMELİDİR. STANDART KESİTLERİN ÇIKTILARI YA DA DİJİTAL KAYITLARI SAKLANMALIDIR.

Rutin Obstetrik Ultrasonografi (Dünyada Durum) Ülke Rutin USG ABD - BK 18-22 İsviçre Erken ve 20-22 Litvanya Erken ve 16-18 Avusturya 16-20 ve geç Ukrayna İtalya Erken, geç, 18-22 Ülke Rutin USG Almanya Erken, geç, 18-22 İspanya Erken, geç, 18-20 Hırvatistan Fransa Erken, geç, 18-24 Danimarka - Hollanda Türkiye Düzelen kaos

Metaanaliz (1993) Dört RCT ın (Helsinki, Trondheim, Stockholm, Missouri) metaanalizi Toplam 15935 gebede 7992 rutin USG 7943 endikasyonlu USG Sonuçlar: Rutin ultrason grubunda anlamlı fark saptananlar Daha fazla SGA yenidoğan tanısı Daha fazla çoğul gebelik tanısı Daha fazla konjenital malformasyon tanısı Daha düşük perinatal mortalite

RADIUS Çalışması (1994) 15530 gebede RCT (2 rutin USG / endikasyon varsa USG) 28 USG merkezi USG lerin %37 si tersiyer merkezlerde, %63 ü non-tersiyer merkezlerde (“community hospitals and office-based”) yapıldı. Üst düzey cihazlar kullanıldı. Standart protokol uygulandı. USG ler 60 teknisyen tarafından yapılıp, 94 hekim (2 araştırmacı, 13 perinatolog, 75 radyolog) tarafından kontrol edildi. Sonuçlar: İki grup arasında olumsuz perinatal akıbet arasında anlamlı fark yok. Rutin USG grubunda daha fazla anomali yakalandı. Rutin USG grubunda daha fazla ikiz tanısı koyuldu, ancak bu durum perinatal akıbetleri değiştirmedi. SGA tanısında fark saptanmadı. Olumsuz maternal akıbet arasında anlamlı fark yok. Rutin ultrason grubunda tokoliz ve postterm gebelik sıklığında azalma var.

RADIUS Çalışması (1994) RADIUS ÇALIŞMASI AVRUPA ÇALIŞMALARI Rutin USG Kontrol <24 hf %16.6 %4.9 Tüm haftalar %34.8 %11 Gebelik hf. Sensitivite Saari-Kem.. 16-20 %40 Levi 12-20 %20.8 Rosendahl <24 %39.8 Shirley 19 %60.7 Chitty %74.4 Luck %84.3 Tümü %50.9 RADIUS çalışmasındaki düşük sensitivite, muayenelerin %63 ünün yapıldığı tersiyer olmayan merkezlerdeki başarısızlığa bağlandı. Tersiyerlerde: %35 Non-tersiyerlerde: %13

EUROFETUS (Grandjean H, Am J Obstet Gynecol, 1999) Ondört Avrupa ülkesindeki 61 merkez Tercihen gebeliğin 18-22. haftasında olmak üzere en az bir adet rutin ultrasonografi Deneyimli operatörlerce (hemşire, ebe, teknisyen, hekim), yüksek kaliteli aletlerle, “non-selected” gebelere, II. düzey inceleme yapıldı. Tüm merkezlerde fetal ultrason deneyimi ortadan yükseğe değişen en az bir kişi vardı. Çalışma dönemi: 01.01.1990-30.06.1993 Çalışma tipi: Prospektif BULGULAR 3686 fetusta 4615 malformasyon saptandı. Malformasyonu olan 3686 fetustan %61.4 üne USG ile PT koyuldu. 4615 malformasyondan 2593 (%56.2) üne USG ile PT koyuldu.

EUROFETUS (Grandjean H, Am J Obstet Gynecol, 1999) Ondört Avrupa ülkesindeki 61 merkez Tercihen gebeliğin 18-22. haftasında olmak üzere en az bir adet rutin ultrasonografi Deneyimli operatörlerce (hemşire, ebe, teknisyen, hekim), yüksek kaliteli aletlerle, “non-selected” gebelere, II. düzey inceleme yapıldı. Tüm merkezlerde fetal ultrason deneyimi ortadan yükseğe değişen en az bir kişi vardı. Çalışma dönemi: 01.01.1990-30.06.1993 Çalışma tipi: Prospektif BULGULAR 3686 fetusta 4615 malformasyon saptandı. Malformasyonu olan 3686 fetustan %61.4 üne USG ile PT koyuldu. 4615 malformasyondan 2593 (%56.2) üne USG ile PT koyuldu. Majör anomaliler için bu oran %73.7 olarak bulundu Farklı sistemlerde sensitivite oranları Üriner sistem: %88.5 Merkezi sinir sistemi: %88.3 Majör kardiyak anomaliler: %38.8 Yarık dudak-damak: %18 Mikrognati: %7.1 Anoftalmi-mikroftalmi: %16.6

EUROSCAN Çalışması 12 Avrupa ülkesindeki 20 bölge Rutin Ultrasonografi 18 i populasyon tabanlı İkisi hastane tabanlı Rutin Ultrasonografi Onyedisinde yapılmakta Üçünde yapılmamakta 1-3 ultrasonografi Deneyimli operatörlerce Çalışma dönemi: 01.07.1996-31.12.1999 709.030 doğumda 8126 malforme bebek “Trained operators performed the ultrasound scan”

Konjenital Anomalilerin Prenatal Yakalanma Oranları ve Terminasyonlar

İzole ve Ek Anomalili Vakalarda Prenatal Yakalama ve Terminasyon Oranları

Farklı Stratejilerde ve Bölgelerde Prenatal Yakalama ve Terminasyon Oranları Croatia: Hırvatistan Netherlands, Denmark: Rutin ultrason yok Litvanya, Ukrayna, İsviçre, Avusturya : İki ultrason İtalya, Croatia, İspanya, Almanya, Fransa: Üç ultrason Birleşik Krallık: Bir ultrason

EUROCAT (European Surveillance of Congenital Anomalies) Çalışması 17 Avrupa bölgesinde (“registry”) Populasyon tabanlı araştırma, 1995-1999 doğumları 11 anomalinin seçim kriterleri ICD-10 ile kodlanabilirlik Prenatal tanı koyulabilirlik Terminasyon alternatifinin sunulabilirliği Onbir anomali Anensefali Ensefalosel Spina bifida Hidrosefali Büyük arter transpozisyonu Hipoplastik sol kalp Ekstremite redüksiyon anomalisi Bilateral renal agenezi Diyafragma hernisi Omfalosel Gastroschisis

17 Avrupa Bölgesinde 11 Ağır Anomalinin Prenatal Tanı ve Terminasyon Oranları

Tersiyer merkezin dışında kalan ünitelerde sensitivite: %47 Bir İsviçre Kantonunda (Vaud) Rutin Ultrasongrafinin Bazı Majör Anomalileri Yakalamadaki Sensitiviteleri (Vial, 2001) Ocak 1994 – Aralık 1998 aralığında, 38110 doğumda Üç rutin ultrason politikasıyla 11-14 hafta 20-22 hafta 32-34 hafta MSS anomalilerindeki çeşitlilik: Hidrosefali, Anensefali, Spina bifida, Ensefalosel Bu kantondaki tek tersiyer referans merkezinde ulaşılan sensitivite: Merkezin kendi polikiniğinde: %75 Refere edilen gebelerde: %83 Tersiyer merkezin dışında kalan ünitelerde sensitivite: %47

24 Hafta Öncesi Rutin USG Taramasının Etkinliği Araştırma Dönem Ano. Sık. Sensitivite Spesifisite PPV NPV Saari-Kem. 86-87 %0.99 %40 %99.8 %64.3 %99 Levi 84-89 %1.61 %20.8 %100 %98.7 Rosendahl 80-88 %1.03 %39.8 - Chitty 88-89 %1.36 %74.4 %99.9 %97.9 %99.6 Carrera 70-91 %3.03 %78.3 Shirley 89-91 %60.7 %98.1 %99.5 Luck 88-91 %1.48 %84.3 %98.6 %99.7 RADIUS 87-91 %2.4 %16.6 %83.8 Eurenius 90-92 %1.74 %22.1 %61.5 %98 Smith 89-94 %1.13 %92 Skupski 90-94 &0.5 %75 VanDorsten 93-96 %3 %95.7 %99.2 Magriples %3.1 %71.4 %99.4 %80 %99.1 Yanlış pozitif tanılar da önemlidir.

Fetal USG nin Sensitivitesindeki Değişkenliğin Nedenleri Kullanılan aletin kalitesi İnceleme için ayrılan zaman Uygulayıcının bilgi, deneyim ve becerisi İncelemenin kalitesi İncelemelerin sayısı Nerede yapıldığı Hangi yıl yapıldığı Fetal pozisyon, obesite... Gebelik haftası, amniyos sıvısı Yüksek riskli gebelikler (“selection bias”) Anomalilerin prevalansı Anomalinin tipi Suboptimal neonatal değerlendirme Neonatal dönemde ortaya çıkmayan anomaliler Majör-minör anomali karmaşası Fetus sayısı / anomali sayısı karmaşası Otopsi ile ilgili sorunlar Hedef minörleri yakalamak değildir. Fetus sayısı değil, anomali sayısı üzerinden sensitivite veren serilerde sensitivite daha yüksek

Fetal kardiyak aktivite, Fetal hareketler, Prezentasyon, Plasenta, II. ve III. üçaydaki Temel obstetrik ultrasonografi incelemesinde (rutin ya da endikasyonlu) yönerge - ISUOG Fetus sayısı, Fetal kardiyak aktivite, Fetal hareketler, Prezentasyon, Plasenta, Amniyos sıvısı miktarı, Serviks, Maternal anatomi Temel biyometrik ölçümler Fetal anatomi Fetusun sağı-solu Kraniyum, intrakraniyal anatomi Yüz Toraks, akciğerler Kalp taraması Böbrekler, mesane Midenin varlığı, büyüklüğü, situs Omurga Ekstremiteler Kordon insersiyon yeri, batın duvarı Cinsiyet

Son Sözler Anomali arama amaçlı olmayan incelemelerde fetal anomalileri yakalama duyarlılığı sınırlı ve değişkendir. Ülkemizde temel obstetrik ultrasonografi uygulamalarının yaygınlığı, sensitivitesi ile ilgili çalışmalar yapılmamıştır. Temel obstetrik ultrasonografi yaparken fetal anatominin minimumları çalışılmalıdır. Pek çok anomalinin yakalanamaması hatalı tıp uygulaması değildir. Bu bilgiyi uygulamayı yapanlar, uygulamanın yapıldığı gebeler ve bilirkişiler bilmelidir.

Son Sözler Ülkemiz için 2 (20 hafta ve 11-14 hafta) rutin temel obstetrik ultrasonografi modeli mantıklı gözükmektedir. Anomali arama amaçlı olmayan incelemelerde fetal anomalileri yakalama duyarlılığı sınırlı ve değişkendir. Pek çok anomalinin yakalanamaması hatalı tıp uygulaması değildir. Temel obstetrik ultrasonografi yaparken fetal anatominin minimumları çalışılmalı, rapor verilmeli, dökümantasyon yapılmalıdır.

En Son Sözler Hekimin değersizleştirimesine ve emeğinin ucuzlatılmasına, Sağlık çalışanlarına karşı şiddete ve bunun teşvik edilmesine, Hekimin serbest çalışma hakkının kısıtlanmasına, Hekimin aylık net maaşı ve emeklilik maaşını gözardı eden performans sistemine, Hekimin ve tüm sağlık çalışanlarının sözleşmeli statüye geçmesine, Üniversite hastanelerinin Sağlık Bakanlığına bağlanmasına karşıyız.