Madde Bağımlılığı Prof.Dr. İ. Tayfun UZBAY Eczacılık Akademisi Bilim Kurulu Üyesi 11 Mayıs 2013 TEB & kastamonu Eczacı Odası, Meslek İçi Eğitim Programı, Kastamonu

Neden “uyuşturucu bağımlılığı” değil de “madde bağımlılığı” demeliyiz? Bağımlılık yapan maddeler, özellikle ilk denendikleri dönemde, doza bağımlı olarak, uyuşturucu değil uyarıcı etkilere sahiptir. Santral sinir sistemini uyuşturan etkileri yüksek dozlarda ortaya çıkar. “Uyuşturucu Bağımlılığı” terimi kokain ve amfetamin gibi uyarıcı maddelerin bağımlılık yapmayacağı izlenimini vermekte ve bu durum uyarıcıları deneme kararsızlığı içindeki gençleri yanıltmak için kullanılmaktadır.

Madde bağımlılığı nedir? İlaç niteliğine sahip bir maddenin beyni etkilemesinden kaynaklanan, maddenin keyif verici etkilerini duyumsamak veya yokluğundan kaynaklanan huzursuzluktan sakınmak için, devamlı veya periyodik olarak madde alma arzusu ve bazı davranış bozukluklarıyla karakterize bir beyin hastalığıdır.

Madde Bağımlılığı Madde bağımlılığı? Tolerans gelişimi Ergen, genç ve genç erişkinlerde sık Toplumda görülme sıklığı hızla artıyor ama oranların ne olduğu ve ne kadar arttığı konusunda fikir birliği yok Radikal/rasyonel tedavisi yok. Mevcut tedavi zor ve pahalı Bağımlılık yapan maddeler üzerinden yıllık dünyada dolaşan para 500 milyar Amerikan Doları Başka hiçbir hastalık organize suç örgütleri, terör ve kara para ile bu kadar iç içe değil Mutlaka kontrol edilmesi gereken bir beyin hastalığıdır. Tolerans gelişimi Yoksunluk krizi Madde Bağımlılığı Fiziksel ve psikolojik hasar

Organize suç örgütleri Terör örgütleri İ L K T E M A S I Ğ Kuralları kişilik gelişiminde engel ve baskı olarak algılama Risk almaya yatkınlık Bebek Çocuk Ergen Erişkin İleri yaş Bağımlılık yapıcı maddelerle ilk temas ergenlikte ve genç erişkinlikte en sık görülür

Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) kabul ettiği bağımlılık tipleri* 1. Morfin 6. Kokain 2. Alkol 7. Esrar 3. Barbitürat 8. Halüsinojen (LSD) 4. Tütün 9. Uçucu Solvent (Tiner) 5. Amfetamin 10. Khat * Bilim çevreleri Kafein’in de bağımlılık yaptığı konusunda görüş birliği içindedir.

Bu maddeler belli bir süre kullanıldığında insanlarda ve deney hayvanlarında bağımlılık oluştururlar. Oluşan bağımlılık "psişik (psikolojik)" veya "fiziksel" (fizyolojik) süreçlere sahiptir. Bu süreçlerin oluşum süresi ve şiddeti maddeye ve kişiye göre değişkenlik gösterir.

Bağımlılık oluşumunun iki dönemi Pozitif pekiştiri (gerginliğin giderilmesi) Ödül sisteminin uyarılması Güçlü özlem (maddeye aşerme) Erken dönem (Psikolojik süreç) Bağımlılığın başlaması Tolerans gelişimi Fiziksel bağımlılık Yoksunluk krizi Geç dönem (Fiziksel bağımlılık süreci) Bağımlılığın sürdürülmesi

Çapraz bağımlılık Bağımlılık yapan bir maddenin başka bir maddeye bağımlı olan kişideki yoksunluk krizi belirtilerini gidermesi ile karakterizedir. Örnekler: Alkol, benzodiazepinler (diazem ve benzerleri) ve barbitüratlar Kokain, amfetamin (ekstasi ve benzerleri) ve tütün

Madde bağımlısı olma riskini artıran etkenler Gençlik (özellikle ergenlik dönemi) Analitik düşünceye dayalı akılcı eğitimden yoksunluk Bilim, etik ve hukuk zeminden yoksun bir toplum yaşantısı Sevgi eksikliği, sevgiyi tanımama ve yaşamama Spor, sanat, yararlı hobiler ve sosyal faaliyetlerin özendirilmemesi ve/veya kısıtlanması Gelecek endişesi Madde bağımlılığı konusunda bilimsel ve gerçekçi eğitim eksikliği Aile, okul ve sosyal çevrenin aşırı baskıcı tutumu nedeni ile kendini ifade etmede güçlük yaşama Kendisi ve yaşadığı sosyal çevre ile sağlıklı bir iletişim kuramama Zamanını üretkenlikten uzak bar, kumarhane ve kahvehane gibi yerlerde geçirme Genetik yatkınlık (ödül eksikliği sendromu) Dürtüsellik (impulsivite)

Bağımlılık ölçütleri “Maddeyi kötüye kullanma (suistimal=abuse)” ile “maddeye bağımlı olma” ölçütleri farklıdır. Her madde kötüye kullanan bağımlı olmayabilir; ama her madde bağımlısı mutlaka maddeyi kötüye kullanmaktadır.

Aşağıda sıralanan eylem veya belirtilerin en az bir tanesini 12 aylık bir süreç içinde yineleyerek sergileyen kişinin bu maddeyi kötüye kullandığı kabul edilebilir Madde temini için uğraş yüzünden önemli sosyal ve sorumluluk gerektiren aktivitelerden vazgeçmek veya bunları oldukça azaltmak Fiziksel bir zarar görme riskine rağmen (örneğin, trafikte araç kullanırken) madde almak Maddenin kullanılması veya taşınmasına bağlı bazı yasal problemler yaşamak (örneğin, alkollü araç kullandığı için ceza alma veya illegal bir maddeyi taşıdığı için tutuklanma gibi) Bağımlı olan bir kişi de benzer davranışları sergilemekle beraber yukarıdaki ölçütler bir kişinin mutlaka bağımlı olduğuna işaret etmez.

Aşağıda sıralanan belirtilerin tamamını veya bazılarını yineleyerek sergileyen bir kişi “madde bağımlısı” kabul edilebilir Maddenin keyif verici etkisini duyumsayabilmek için dozun belirgin bir şekilde arttırılması veya aynı dozun yinelenerek alınması sırasında başlangıçtaki keyif verici etkinin duyumsanamaması (“tolerans” gelişmesi) Maddeyi alış sıklığının ve alınan madde miktarın abartılı ölçüde artması Madde alınmadığı zaman yoksunluk krizinin ortaya çıkması ve krizin madde alımı ile birlikte hafiflemesi veya tamamen kaybolması Madde kullanımını kontrol etmeye veya tamamen bırakmaya yönelik başarısız girişimlerin olması Zamanın büyük ölçüde madde bulmaya ve stoklamaya yönelik faaliyetlere harcanması Madde kullanımına bağlı olarak sosyal ve iş aktivitelerinin giderek azalması Kullanılan maddeye bağlı olarak fiziksel ve psikolojik arazların ortaya çıkması ve bunların kullanılan maddeden kaynaklandığını bile bile madde kullanımının sürdürülmesi

Bağımlılık yapıcı maddelerin etkilediği hedef organ beyindir Bu maddelerin beyinin hangi bölgelerini ve merkezlerini ne şekilde etkileyerek bağımlılık oluşturdukları henüz net olarak ortaya konamamıştır Sonuç olarak, bağımlılığın oluşum ve ortaya çıkış mekanizması ile ilgili bilimsel veriler kısıtlıdır

Madde bağımlılığı oluşumuna katkı sağlayan faktörler nelerdir?

Madde bağımlılığı Madde arayışı davranışı Maddelerin kendilerini ayırt ettirici etkileri Maddelerin koşullanmış uyarı oluşturucu etkileri Maddelerin keyif Verici etkileri Öfori Anksiyetenin giderilmesi Davranışsal mekanizmalar Destekleyen mekanizmalar Sosyal faktörler Fonksiyonların güçlenmesi Nöronal iletişim ile ilişkili mekanizmalar Genetik faktörler Yoksunluk sendromundan korunma Adenozin Nitrik oksid (?) Agmatin (?) Dopamin Serotonin GABA Glutamat

Bağımlılık yapan maddelerin ortak özellikleri

I. Keyif vericilik & dopamin

TIME, 5 Mayıs 1997 İnternet !

Seyit Onbaşı da yüzlerce kiloluk mermiyi tek başına topa yüklerken ödül sistemini kendisi aktive etmişti… Böylesine bir motivasyon için ilave maddeye gerek yoktur. Yürek dedikleri budur! Yüreği olmayanlar, korkaklar ve kalleşler cesaret için madde desteğine ihtiyaç duyarlar…

Bu maçı izleyen FB’lilerde de aynı sistem aktive oldu

Bu tabloyu izleyen GS’lilerde de aynı sistem aktive oldu

Aynı sistemi başka yollardan aktive ederek keyif aldığını düşünen risk altında bir grup

II. Tolerans Gelişimi: Tolerans gelişimin derecesi morfin gibi bazı ilaçlarda normal dozun 125 misline kadar çıkabilir. Eroinin öldürücü dozu ilk kez kullanan erişkinlerde 200- 500 mg arasında iken 1800 mg eroin bir bağımlıyı öldürmeyebilir. Çapraz bağımlık gelişen maddeler arasında çapraz tolerans gelişimi de söz konusudur.

III. Duyarlılaşma Gelişimi (?): Kokain, nikotin ve ekstazi gibi uyarıcıların aralıklı kullanımları esnasında özellikle öforik ve lokomotor stimülan etkileri ve buna bağlı olarak kullanım miktarları artabilir. Bu duruma “duyarlılaşma” veya “ters tolerans” denilen durumun neden olduğu sanılmaktadır. Bazı uyarıcı maddelere gelişen duyarlılaşmanın bir yıl gibi uzun bir süre sonunda bile devam ettiği gözlenmiştir. Özellikle sigara bağımlılarında belli bırakma dönemleri sonrasında daha fazla tüketim ile yeniden başlama bununla ilişkili olabilir. Amfetamin türevlerinin (metilfenidat, concerta) DEHB tedavisinde kullanılması bu çerçevede yeniden gözden geçirilmelidir.

IV. Madde arayışı davranışı gelişimi: Bağımlılık yapıcı maddelerin tümünde kullanılan maddeyi aşerme düzeyinde şiddetle arzulama (crawing) ve onu elde etmediği sürece kendini kötü hissetme ile karakterize bir davranış bozukluğu gelişir.

V. Yoksunluk krizi oluşturma: Bağımlılık yapıcı maddenin belli bir süre kullanıldıktan sonra ani olarak kesilmesi "yoksunluk krizi" adı verilen çeşitli davranış bozuklukları ve hastalık belirtileri ile karakterize bir tablonun ortaya çıkmasına neden olur.

Yoksunluk krizi belirtileri Şiddetli bir madde arayışı (elde etmek için suç işlemeyi göze alacak seviyede) Artmış kaygı, gerginlik, ajitasyon ve çıldırma hali Kalp çarpıntısı, kalpte ritim bozuklukları ve hipertansiyon Bulantı ve kusma Uyku bozukluğu Terleme Esneme nöbetleri Ciltte tavuk derisi görüntüsü Göz bebeklerinde genişleme Şiddetli karın krampları Sesli veya ışıklı uyarılara aşırı duyarlı olma Epilepsi nöbetleri Vücut ısısında aşırı yükselme (hiperpireksi)

VI. İkincil hastalıkların oluşması: Bağımlılık yapıcı maddelerin kronik olarak tüketilmesi zamanla kullanan kişiye, maddenin niteliğine, kullanılan doza ve maddenin alınış yoluna göre değişen nitelik, şiddet ve sürede ciddi fiziksel ve ruhsal hastalıkların gelişimine neden olur. AIDS, ciddi karaciğer ve böbrek hastalıkları, kalıcı beyin hasarları, ciddi psikozlar ve kanser görülme sıklığı bağımlılar arasında anlamlı derecede daha yüksektir.

VII. Yasak ve toplumsal tepki: Alkol ve sigara dışında kalan maddelerin kullanımı ve pazarlanması kanunlarla yasaklanmıştır. Alkol ve sigaraya karşı önemli toplumsal tepkiler söz konusudur. Ülkemizde son yıllarda sigara kullanımının kısıtlanmasına yönelik yasal düzenlemeler ve pasif sigara içiciliğinin engellenmesine yönelik toplumsal bilinç gelişmektedir. Sigaranın bağımlılık yapıcı özelliğinden çok kanser yapıcı etkisinin vurgulanması eksik bir yaklaşımdır.

Madde bağımlılığının ilaçla kökten tedavisi mümkün mü?

SSS hastalıklarının kökten tedavisi için en önemli koşul bu hastalıkların altında yatan nedenlerin tam olarak aydınlatılabilmesidir. Bunun yapılabilmesi için de bu hastalıkların insandakine en yakın düzeyde taklit edilebileceği deneysel hayvan modellerinin geliştirilmesi ve bu modeller üzerinde çeşitli ilaçların denenebilmesi gerekmektedir. Madde bağımlılığı ile ilişkili çalışmalar devam etmektedir.

Madde bağımlılığının ilaçla kesin tedavi edilebilir bir problem olduğunu iddia etmek veya bu iddiayı desteklemek sadece yeni bağımlılar oluşumuna yardımcı olur ve bilimsel olarak da gerçeği yansıtmaz Henüz madde bağımlılığını kökten tedavi eden etkili bir ilaca sahip değiliz

Tedavinin, bağımlı olduktan sonra, irade gücü veya Tedavinin, bağımlı olduktan sonra, irade gücü veya ilaçlar yardımı ile tekrar kişilerin eski haline dönebileceği şeklinde ifade edilmesi hatalı ve yeni bağımlılar oluşmasını teşvik edicidir Tedaviden anlaşılan, özel merkezlerde gerçekleştirile- bilen ve deneyimli bir uzman kadrosu gerektiren pahalı ve uzun süreli bir çaba olmalıdır Bu çalışmalar sonucu tedavi edilen ve tekrar topluma dönen vakalarda da nüks oranı oldukça yüksektir

Bağımlılık yapıcı maddelerin kötüye kullanımı toplumun genç nüfusu arasında yaygındır ve bu maddeler psikososyal zararlarını en çok gençler üzerinde oluştururlar. Türkiye Cumhuriyeti genç ve dinamik bir nüfusa sahiptir. Dahası Türkiye bağımlılık yapıcı maddelerin üretildiği doğunun geri kalmış ülkeleri ile bunların pazarlandığı batı ülkeleri arasında kritik bir geçiş noktasındadır.

Türkiye’de uçucu solvent (tiner, bali vb.) kullanım yaşının 10’a kadar düştüğü biliniyor

Madde bağımlılığı ile savaşta temel strateji: Yeni bağımlıların oluşmasının özellikle eğitim yolu ile engellenmesidir Ezberci değil, analitik düşünceye dayalı bilim, etik ve hukuk bilinci aşılayan bir ulusal eğitim programı olmalıdır Gençler “hayır” diyebilecek bir bilince ve güce sahip olmalıdır

İllegal bağımlılık yapıcı maddelerin dağıtımı ve kullanımı Terör örgütlerine Organize suç örgütleri ve çetelere Türkiye üzerinde kötü emelleri olan ülkelere önemli ölçüde çıkar sağlamaktadır Ayrıca bu tip maddelerin psikolojik ve biyolojik savaş unsurları olarak kullanıldığı ve bundan sonra da kullanılacağı bir gerçektir

Madde bağımlılığı ile savaşta üç önemli eleman vardır: Araştırma Eğitim Koordinasyon

* Okul * Güvenlik Birimleri Araştırma * Sorunun Psikososyal boyutlarını saptamaya yönelik * Madde bağımlılığının mekanizmasının anlaşılmasına ve tedavi için yeni ilaçların geliştirilmesine yönelik Eğitim * Okul * Aile * Kamu ve özel sektörde faaliyet gösteren her türlü kurum ve kuruluşlar Koordinasyon * Güvenlik Birimleri * Üniversiteler ve araştırma enstitüleri * İlk ve orta dereceli okulların idari kadroları * Bakanlıklar: Milli Eğitim, İç İşleri, Sağlık, MSB

Hukuk Bilim Çağdaş yaşam Etik Analitik düşünce

Türkiye’deki temel sorunlar Konu bilimsel yaklaşımlarla sürekli ve doğru bir biçimde ele alınmıyor Basın ve yayın organlarında izlenmeyi artırmaya yönelik, bilimsel gerçeklerden uzak, yanlış ve yeni bağımlılar oluşmasını teşvik edici bilgiler içeren yayınlar yapılabiliyor Bilimsel bilgiye dayalı haber verme tekniği yok Kritik kurumlar arasında koordinasyon çok zayıf Eğitimin hangi seviyede ve nasıl verileceği konusunda karışıklıklar var Madde bağımlılığının sosyal, psikolojik ve biyolojik boyutlarını ortaya koymaya yönelik bilimsel araştırmalar kısıtlı

Aktüel, Sayı: 269, 1996

Milliyet ve Hürriyet Gazeteleri, 17 Ekim 2008 Alkol beyni küçültüyor AA ABD’Lİ araştırmacılar, az miktarda alınan alkolün bile beyinde küçülmeye yol açtığını tespit etti. Araştırmada, 2 bin yetişkinin içki alışkanlıkları ve beyin hacimleri ile içki içen ve içmeyenlerin beyinlerinin MR görüntüleri incelendi. Beyinleri kafataslarını kaplama oranı hiç alkol almayanlarda yüzde 78.6, alkolü bırakanlarda yüzde 78.2, mutedil içenlerde yüzde 77.8 ve çok içenlerde yüzde 77.2 olarak belirlendi. Kadınların beyninin alkolden daha çok etkilendiği saptadı. 78.6 – 77.2 = % 1.6 azalmanın önemi ne? 78.8 – 77.8 = % 0.8, azalmanın önemi ne? Yaşa bağlı değişiklikler dikkate alınmış mı? Araştırmacılar kim? Nerede yayınlanmış?

Bayer Schering Pharma’nın ilaç tanıtım broşürü

MADDE BAĞIMLILIĞI TARİHE Mİ KARIŞIYOR? 16 Mart 2009 Hurriyet.com.tr 3. Ulusal Psikofarmakoloji Kongresi'nde gerçekleştirilen basın toplantısında agmatin ve ruhsal hastalıklar üzerindeki etkisi konusunda yapılan çalışmalar dikkat çekti. Yapılan araştırmalar agmatinin madde bağımlılığı, şizofreni, depresyon, anksiyete bozuklukları gibi hastalıklarda önemli rol oynadığına dair bulgular ortaya koyuyor. Marmara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Feyza Arıcıoğlu, toplantıda agmatin molekülü ve psikiyatrideki önemine dikkat çekti. Agmatinin insan vücudunda çok yaygın bulunan bir madde olduğunu söyleyen Arıcıoğlu yaptıkları araştırmalarda, agmatinin sinir sistemindeki miktarını arttırarak morfin bağımlılığının tedavi edilebileceğini ve morfin yoksunluk semptomlarının neredeyse tümünün baskılanabileceğini gördüklerini belirtti. Bu çalışmayı Amerika'da Cornell ve Mississippi Üniversitesi'ndeki meslektaşlarıyla paylaşıp, geliştirme fırsatı bulduğunu söyleyen Arıcıoğlu, agmatinin pek çok patolojik ve fizyolojik olayda rol alabilen bir madde olduğunu, onu daha iyi tanımanın birçok hastalığı değerlendirmek ya da tedavi yaklaşımlarını gerçekleştirmek için önemli olabileceğini ortaya koyduklarını söyledi… Bu gelişmenin artık laboratuar ortamından kliniğe taşınabilmesi, hastaların yararına kullanılabilmesi için çalışmalar yapma aşamasındayız. Bu amaçla Loyola Üniversitesi Psikiyatri Anabilim Dalı Başkanı Angelos Halaris 2 ay içerisinde Türkiye'ye gelecek ve bunun olası klinik yansımalarını tartışacağız. Son derece tedbirli, emin adımlarla gitmeyi planlıyoruz.

Agmatine and Near-Death Experiences by Shawn Thomas (2004) http://www.neurotransmitter.net/neardeath.html http://en.wikipedia.org/wiki/Near_death_experience The twenty-first century search for a scientific explanation of near-death experiences (NDEs) is likely to benefit from the rapidly growing knowledge base generated by neuroscientists and other researchers. To date, the most plausible theory has been outlined by Dr. Karl Jansen (1996)… An exogenous NMDA antagonist, ketamine, is known to be able to reproduce all of the features which are commonly associated with NDEs; thus, an endogenous NMDA antagonist with a primarily neuroprotective function may also induce NDEs under certain circumstances (Jansen, 1996)… Halaris et al. (1999) have found that plasma agmatine concentrations are significantly elevated in depressed patients compared to healthy controls. Greyson (1986) reported that 16 of 61 (26.2%) patients admitted to a hospital for attempted suicide had experienced a near-death episode after the attempt… In conclusion, a variety of evidence seems to suggest that excess extracellular agmatine may induce near-death experiences in susceptible individuals. Because agmatine is an NMDA antagonist released in substantial quantities in hypoxic-ischemic conditions, it satisfies the two key criteria that must be satisfied by any potential endogenous mediator of near-death experiences. Future research should help to further clarify the role of agmatine in near-death situations…

Agmatine can assist in chronic pain management (?)

Şizofreni ile ilişkili risk faktörleri Düşük sosyo-ekonomik koşullar Göçmen olma Şehirli olma Madde kötüye kullanma ? Zayıf premorbid bilişsel performans Non-psikotik psikiyatrik hastalık Şizofreni ? ? Yaşlı baba Sosyal çekilme Perinatal komplikasyonlar Genetik yatkınlık Davidson M, ECNP Newsletter 8: 2-3, 2005

Bu deneysel alkolik sıçan modeli İngiltere’de yayınlanan 5000 sayfalık Psikofarmakoloji Ansiklopedisi’nde örnek çalışma protokolü olarak verilmektedir. [Encyclopedia of Psychopharmacology. Stolerman, I. (Editor) Springer Reference, UK, 2010 (ISBN 978-3-540-68698-9)].

Sıçanda anormal duruş ve yürüme Sıçanda normal duruş Sıçanda anormal duruş ve yürüme Sıçanda anormal duruş Sıçanda kuyruk sertliği

Sıçanda alkol yoksunluğu krizinde gözlenen epileptik nöbet

Dinlediğiniz için teşekkürler…