Dr. Benan Bayrakcı, Hacettepe Üniversitesi, 2012,

Şerhu Tasrih-il-Kanun (İbni Sina’nın Kanununun şerhinde) Alaaddin lakaplı İbni Nefis (1210-1288) Türkistanın Kaş şehrinde doğdu, galen, ibni sina ve hipokratı bilimsel olarak eleştirdi ve 16 asırda küçük dolaşımı tarif eden Michael Servetus tan 3 asır önce pulmoner dolaşımı ayrıntısıyla tarif etti

16. yy’da deney hayvanlarının akcigerleri kollabe olmasın diye pozitif basınç kullanılmıstır 18. yy da havanın kimyasal analizi, endotrakeal entübasyon 19 yy da hemoglobin kesfedildi

20 yy da polio salgını sırasında negatif basınçlı ventilasyon kullanılmıstır

hasta hasta II dünya savasında pilotlar için pnömotik valv gelistirilmis (1947)

ventilatör olmak istiyoruuum Olmas öpemem 1980’lerde Ventilatördeki hastaların monitörizasyonu gündeme geldi

Poiseuillela Bernoulli prensibi: Darlıktan geçen gaz hızlanır, darlıktan geçerken boru çeperini içeri çeker Reynold sayısı:Hızın azalıp rezistansın arttığı bir noktada laminar akım türbülana döner bu geçiş noktası Graham kuralı: Bir gazın akış hızı densitesinin kareköküyle ters orantılıdır. Heliox oksijenden 8 kat daha hızlı akar Darlıktan geçen gaz türbülans yapar! Türbülans gaz densitesinin kareköküyle ters orantılıdır! Düşük densiteli gaz daha az türbülans yapar, laminar geçer, rezistansı düşürür, WOB’i düşürür! Rezistans densite ve vizkositeye bağlıdır!

Boyle's Law P.V = K Dalton's Law   Hooke's Law L T Laplace's Law P = 2.T/r Poiseuille's Law R = 8.L.eta/(pi.r4) The Fanning Equation P 1 / r5 Fick's Law Vgas A * P / L Graham's Law D sol / MW0.5 Henry's Law Charles' Law V = K'. T Reynold's number linear gas velocity * diameter * density / viscosity

patofizyoloji Hava girer Hava çıkar Biraz da O2 iyi gelir Mekanik ventilasyon çocuklarda sık kullanılmasına rağmen ventilatörden ayırma yöntemleriyle ilgili metodlarda görüş birliği yoktur. Uygulamalar enstitüden enstitüye, hatta doktordan doktora değişmekte ve subjektif parametrelere dayandırılmaktadır. patofizyoloji

Nöromusküler yetmezlik Solunum yetmezliği Apne / solunum aresti Ventilasyon bozukluğu Oksijenizasyon bozukluğu Dolaşım yetmezliği WOB azaltmak için Oksijen tüketimini azaltmak için Kalp pompasını desteklemek için Nöromusküler yetmezlik Santral hipoventilasyon Koma, GCS < 8 Havayolunu koruyamama Kas güçsüzlüğ-hipotoni Kime ne zaman nasıl MV

Havayolları dar-direnç yüksek Türbülans-anksiyete Dil-orofarenks oranı büyük Epiglot oynak-dik En dar yer krikoid Larinks konik prizma Subglottik kartilaj esnek, üstü tıkanınca kollaps oluyor Havayolu direncinin % 50’si burunda oluşur Göğüs kafesi kompleansı fazla, kollabe olmaya meyilli Kostalar horizontal inspirasyonda göğüs kafesini genişletemez İntratorasik negatif basınç az, elastik rekoil ise düşüktür Diyafram bombeliği erişkine göre daha azdır Solunum diyafragmatik, karın içi basınçdan etkilenir Kohn pore’ları açılmadığından kollateral ventilasyon yoktur Psölyo’yu çiz

Alveolar MV = RR X (Vt-ölü hacim) Ölü hacim= anatomik + fizyolojik Çizerek Neyi taklit ediyoruz Dakika Ventilasyon delta p Oksijenasyon:MAP ve gazlar Kola şişesi Oxygen moves down a gradient, from a partial pressure of about 160mmHg in the atmosphere, down to about 4-20mmHg in the mitochondrion! The steps are: Atmosferde pO2 yaklaşık olarak 159 mm Hg, alveolde ise 104 mm Hg ‘dır, aradaki bu fark nemlenmeden ve alveol içindeki oksikjenin sürekli olarak kana karışıyor olmasından kaynaklanmaktadır. Yüksek konsantrasyonda oksijen ile hava zenginleştirilirse alveoler pO2 artacak dolayısıyla alveolar hava ile pulmoner damarlar arasındaki gradyent artacağından oksijen emilimi artacaktır.

Solunum yetmezliği ile giden MV endikasyonları 1- Difüzyon bozukluğu: (Normokarbi + hipoksi, tip 1) FiO2 arttırmakla hipoksi düzelir. Kalınlaşmış alveolokapiller membran Miksvenöz kanın çok düşük oksijen içermesi Alveolokapiller yüzeyi azaltacak AC hasarı Alveolokapiller geçiş süresini kısaltacak kadar artmış kalp debisi 2- Hipoventilasyon: (Hiperkarbi + hipoksi, tip 2) FiO2 arttırmakla hipoksi düzelir. santral solunum merkezi, solunum kasları, göğüs duvarı, nöromusküler kavşak

FiO2 artırmakla hipoksi düzelmez. CO2 atılımı normal veya artmıştır. Alveolar Ventilation = 4 lpm; Pulmonary Perfusion = 5 lpm; Normal V / Q oranı= 0.8 3- İntrapulmoner şant: FiO2 artırmakla hipoksi düzelmez. CO2 atılımı normal veya artmıştır. ARDS, pnömoni, atelektazi, pulmoner kanama, pulmoner ödem, pulmoner kanama 4- V/P uygunsuzluğu: CO2 atılımı azalır. Ventile olan akciğeri ve perfüze olan ventile alanları arttırılmalı (bronkodilatasyon, vazodilatasyon) pulmoner emboli, pulmoner hipertansiyon, obstrüktif akciğer hastalıkları Normal Shunt is about 2 - 4%

Arteriyel - End Tidal CO2 farkı ölü boşluğu yansıtır V/Q= 1 iken etCO2 ile PaCO2 aynı; V/Q >1 ventilasyon>perfüzyon yani ölü boşluk var Arteriyel - End Tidal CO2 farkı ölü boşluğu yansıtır normali 2-5 mmHg (a-ET)PCO2 çocuklarda daha düşüktür (-0.65-3 mm Hg) Alveolaer ventilasyon fazla olduğu için

Akut: Hiperventilasyon CO azalması Pulmoner emboli Hava embolisi TT tıkanması Göreceli Hiperventilasyon O2 tüketiminin azalması Ölü boşluk artışı Akut : CO artışı HCO3 infüzyonu Göreceli Hipoventilasyon Artmış CO2 üretimi

Y Z X Volumetrik CO2 eğrisi Fizyolojik VD / VT PaCO2 - PeCO2 Y + Z X + Y + Z Fizyolojik VD / VT = Y Z X

MV-alv tot MV-alv spon . VCO2 Spontan solunum testi sırasında alv vent kaybı oluyorsa denemeyi durdur yükü ventilatöre geri ver!

Mekanik ventilatörle tedavide neler değiştirilebilir? dakika ventilasyon (frekans, Vt) basınç gradiyenti ΔP ‘A-a denklemi’ (FiO2) PO2 160 mmHg’dan 4-20 mmHg’ya dökülüyor! yüzey alanı ‘gaz değişimine katılan ’ (Vt, MAP) çözünürlük (perflorokarbonlar) FiO2 ile düzeltilemeyen hipoksemi; MAP arttırılır: 1- flow ↑, 2- PIP ↑, 3- I / E oranı ↑, 4-PEEP ↑, 5- E zamanını kısaltıp hızı arttırarak

Mekanik ventilasyonda hedef Dikkat ! Oksijenizasyon O2 toksitesi, Atelektazi. Normokarbi (alveoler ventilasyon) Hiperventilasyon, alveoler gerilme, gereksiz ventilasyon, hava kaçağı. WOB azaltmak Solunumun baskılanması, üst hava yolu direnç artışı. Atelektazilerin açılması Havalanma artışı, Alveoler hipoperfüzyon, CO azalması.

Havayolunda ödem, bronkospazm, tıkaç, astım, bronşiyolit, BPD, Rezistansın arttığı durumlarda: Hapis olan hava alveolü şişirir etraf dokuya bası olur perfüzyon bozulur, hipoksi gelişir Havayolunda ödem, bronkospazm, tıkaç, astım, bronşiyolit, BPD, duman inhalasyonu, kistik fibrozis, intrapulmoner şant ölü boşluk . Daha uzun solunum sürelerine ihtiyaç vardır, frekans ve PEEP düşük tutulur.

Kompleansın azaldığı durumlarda: FRC azalmıştır Kompleansın azaldığı durumlarda: FRC azalmıştır. Kompleansı daha iyi olan akciğer bölümleri Vt’nin daha fazlasını alacağından daha fazla travmatize olurlar. ARDS, atelektazi, pnömoni, pulmoner ödem, pulmoner kanama. Yüksek PEEP, yüksek ΔP, yüksek MAP, yüksek hız.

Dolaşım yetmezliği WOB azaltmak için Oksijen tüketimini azaltmak için Kalp pompasını desteklemek için

SIMV + PS + CPAP akım basınç hacim zaman(sn) (L/min) (cm H2O) CPAP (ml) CPAP zaman(sn)

Hava hapsi Hava kaçağı

Hacim-basınç VT PIP Hacim (mL) PEEP Paw (cm H2O)

Hava kaçağı hacim(ml) P (cm H2O)

Hava kaçağı Hacim (ml) Zaman (sec) Essentials of Ventilator Graphics ©2000 RespiMedu

Aşırı hassas tetikleme Hacim (mL) Paw (cm H2O)

İnfleksiyon noktaları Üst infleksiyon noktası hacim(mL) Alt infleksiyon noktası P(cm H2O)

Aşırı gerilme Normal Anormal Hacim (ml) P (cm H2O) Paw artıyor sabit VT Normal Anormal Hacim (ml) P (cm H2O) Paw artıyor

HASTANIN VENTILATÖRDE OLMASI VENTILE OLDUGU ANLAMINA GELMEZ !

Neyi monitörize ediyoruz Hastayı mı Ventilatörü mü? Pulse O2, solunum ritmi, kan gazları, kapnografi, Vd/Vt, kompleans, rezistans, oto-peep WOB, NIF, kaçak, The use of a graphics monitor allows you to do both.

DOPA Ventilatörden ayır Ambula-%100 O2 Hastayı algılıyor mu-triger İhtiyacını karşılıyor mu Senkronize oluyor mu Sedasyon gerekli -yeterli mi DOPA Pembe mi, göğüs kalkıyor mu, pulse O2, etCO2 x-ray, ABG, Vti-Vte, PIP, koltuk altı solunum sesleri, bronkospazm? dolaşım Problem çıkarsa bak-dinle-müdahale et

barotravma volutravma Önce zarar verme atelektotravma biyotravma

Kohn por lambert kanal surfaktan Paw 13 cmH2O PEEP 5 cmH2O

Surfaktanın kalitatif eksikliği

MAPKs (mitogen-activated protein kinas ) aracılı doku hasarı Derecruitment, Atelectasis Repeated closure / re-expansion Stimulation inflammatory response ARDS de akciğer dokusunu ventilatör ilişkili hasardan korumanın yolu akciğeri koruyucu ventilasyon stratejileridir. Bu stratejilerden birisi Akciğer dinlendirmesidir ki bu amaçla hacim kısıtlanması ile birlikte ortalama düzeylerde PEEP kullanılarak minimal oksijenizasyon sağlanır atelektazi oluşumu tolere edilir. İkinci yöntemde ise akciğer korunması açık akciğer stratejisiyle sağlanr. Akciğeri açma manevralarından sonra akciğeri açık tutmak için yüksek PEEP değerleri kullanılır, böylece atelektazi oluşumu önlenir. Ancak bu yöntemle de hastaların ancak bir kısmında hiperinflasyona yol açmadan ve gerilme hasarı vermeden alveoler açıklık sağlanabilir. Son araştırmalarda bu akciğer koruyucu alternatif stratejilerden akciğer dinlendirme yönteminin MAPKs (mitogen-activated protein kinas ) aracılı doku hasarına daha fazla yol açtığı gösterilmiştir. Bu açıdan bakıldığında da atelektazi oluşumunu önleyici yöntemler daha az inflamtuvar rsik taşımaktadır denilebilir. Atelektotravmayı önlemenin en basit yöntemi daha yüksek PEEP değerleri tercih etmektir. Atelektazi sürecine giren akciğer dokusunda inflamatuvar mediatörler salınarak sistemik enflamasyonu başlatabilir Bazı araştırmacılar ALI ve ARDS hastalarında yüksek PEEP uygulaması ile plazma ve bronkoalveolar yıkama sıvılarındainflamatuvar mediyatörlerin azaldığını göstermişlerdir. Ancak bu araştırmacılar yüksek PEEP uyguladıkları hastalara aynı zamanda düşük tidal hacim kullandıkları için ortaya koydukları faydanın yüksek PEEP uygulamasından mı yoksa düşük hacim uygulamasından mı kaynaklandığını ayırd etmek mümkün değildir Enflamatuvar hasar

İdeal peepi nasıl bulsak? Alveolü açar-açık tutar, ∆P yi azaltsa da CO2 atılımı artar Fazlası ölü boşluk, azalmış CO, V/Q uygunsuzluk sebebi Kanama için tampon etkisi yapar Pulmoner epitel hasarını önler Alveoler ödemi önler İntersitisyel ödemi azaltır Oksijenizasyonu düzeltir fiO2 azalınca CO2 atılımı artar Aşırı gerilme! O2sat arttığı yere kadar arttır düştüğü yerde dur baştan başla Tomografi, X-ray, Ösofagal basınç monitörü, Alt defleksiyon basıncı hesabı, Oto-peep ölçümü ?

PEEP level is at low lung volume and below critical opening pressure. Kritik açılma basıncının altında peep Alt infleksiyon noktası Optimizing PEEP PEEP level is at low lung volume and below critical opening pressure. PEEP increased to optimize compliance. Veya deneme yanılma metodu kullanılabilir veya deneme yanılma metodu

75 günlük 2850 gram Birinci gün ösofagus atrezisi , 8. Gününde gastrostomi , 67 gün boyunca ventilatör 31. gestasyon haftasında 1770 gram olarak normal yolla doğan bebeğe Öncesinde düşük peep ile ventile edildiği görülen hastaya 1 gün peep 5 de tutulduktan sonra recruitment manevrası simens i ventilatör ile uygulandı. Manevra sırasında: İşlem peşpeşe iki kez tekrar edildi. üst defleksiyon noktasında kompleans 1.8, alt defleksiyon noktasında ise 1.1 olarak kaydedildi. Hasta peep 5, tepe basıncı 25 değerinde bırakıldı. PC SIMV PSV modunda wean edilmeye başlanan hasta manevra uygulandıktan 6 gün sonra ekstübasyonu tolere etti, mekanik ventilatörden tamamen ayrıldı. Ekstübasyon sonrası 43 günlük izlemi boyunca tekrar ventilatör ihtiyacı olmadı.

Barotravma volutravma Paw 23 cmH2O PEEP 15 cmH2O

Biyotravma Shear-stres hasarı pro-inflammator mediatörlerin ortaya çıkmasına neden olabilir Biyotravma multiorgan yetmezliğinin hazırlayıcısıdır Akciğerler en pro-inflamatuvar organlardır Slayt karışık ama olay da karışık Slutsky AJRCCM 1998;157:1721 Ranieri JAMA 1999; 282:54

HFOV (FiO2 >60, PEEP>10 with P/F ratio<200, MAP > 15), Konvansiyel yöntemlerin yetersiz kalırsa: HFOV (FiO2 >60, PEEP>10 with P/F ratio<200, MAP > 15), jet ventilasyon, ters oranlı ventilasyon, likid ventilasyon [konvansiyonel ventilasyonda kompleansı yüksek alveoller daha iyi havalanacak, kompleansı düşük-hasta olanlar daha az havalanıp sönebilecek, likid ventilasyonda kullanılan sıvı (oksijen çözünürlüğü 20 kat yüksek olan perflorokarbonlar) kitle etkisi yaptığından kapalı alanları açmakta daha etkin olabilir], heliox, selektif akciğer ventilasyonu. ECMO

Genel prensipler Ateş, titreme, konvülsiyon kontrolü Hipoterminin düzeltilmesi (hipoventilasyon ve apne). Alkalozun önlenmesi (O2 dissosiasyon eğrisini sola kaydırır) Havanın nemlendirilmesi (tıkaç) Göğüs fizyoterapisi (aspirasyon, postüral drenaj, perküsyon, vibrasyon, spirometri egzersizi) Beslenmenin düzenlenmesi; Repiratuvar quotient: R = CO2 üretilen / O2 tüketilen = 0.8 (yağ için 0.7, protein için 0.8, karbonhidrat için 1.0) Mg, K, P, Fe. Sedasyon - paralizi

Solunum yükünün artması Solunum kapasitesinin azalması Ventilatörden ayırma ve ekstübasyon başarısızlığının sebepleri Solunum yükünün artması Solunum kapasitesinin azalması Elastik yükün artışı Düzelmemiş akciğer hastalığı Sekonder pnömoni Soldan sağa şant (PDA) Abdominal distansiyon Havalanma fazlalığı Rezistans artışı Yapışkan sekresyon Dar / tıkalı trakeal tüp Üst solunum yolu tıkanıklığı Artmış dakika ventilasyon Ağrı/ajitasyon Sepsis/ateş Metabolik asidoz Azalmış solunum uyarısı Sedasyon SSS enfeksiyonu Periventriküler hemoraji/lökomalazi Hipokapni/alkaloz Musküler sebepler Katabolizma/güçsüzlük (malnütrisyon) Elektrolit bozuklukları Kronik pulmoner hiperinflamasyon (BPD) Nöromusküler Diyafram fonksiyon bozukluğu Uzun süreli nöromusküler blokaj Miyotonik distrofi Servikal spinal zedelenme

Spontan solunum olması, Öğürme, öksürük refleksi olması, pH 7.32-7.42, Ekstübasyona hazır oluşun değerlendirmesi Spontan solunum olması, Öğürme, öksürük refleksi olması, pH 7.32-7.42, PEEP ≤ 7 cm H2O, FiO2 ≤ 0.6, Yeterince uyanık olması, Solunum yetmezliği sebebinin ortadan kalkmış olması, Son 24 saatte ventilatör desteğinin arttırılmasına ihtiyacı olmaması, Gelecek 12 saatte ağır sedasyon gerektirecek herhangi bir girişim planı olmaması, Sedatif ilaç dozlarının azaltılmış olması, Kas gevşetici ilaçların kesilmiş olması, Ventilatör ayarı gerektirecek aşırı ‘trakeal tüp kenarı kaçağı’ olmayışı, Hemodinamik stabilite (inotrop desteğin azaltılabilmesi), Hemoglobin ≥ 8-10 g/dl, Vücut ısısı ≤ 38-38,50C, Takip eden doktorun klinik onayı Negatif inspiratuvar güç ≤ -20 ila -25 cmH2O (çocuk için genel kabul görmüyor), Deneme için aç bırakılmış olması.

En iyi ‘weaning’ kriteri 2 saat kadar süren spontan solunum testidir. (Çocuklarda spontan solunum testi için ‘pressure support’ kullanılmasıyla T tüp yöntemi kullanılması arasında fark yoktur. Spontan solunum testinde CPAP modu da kullanılabilir.)

Spontan Solunum Testi 1.  FiO2’yi 0.5 in altına düşür (zaten daha düşük ve O2sat ≥ % 95 ise bırak) 2.  PEEP’i 5 cmH2O’ ya düş (zaten daha düşük ve O2sat ≥ % 95 ise bırak) 3.  O2 sat ≥ % 95 temin edemeyen hasta testi geçemez 4.  O2 sat ≥ % 95 ise PSV moduna geç 5. Trakeal tüp küçüldükçe rezistansı artacağından ‘basınç desteği’ tüp numarasına göre ayarlanır 3-11 ( TT 3.0-3.5 için press supp 10 cm H2O TT 4.0-4.5 için press supp 8 cm H2O TT ≥ 5 için press supp 6 cm H2O) 6. Ekshale edilen tidal volüm kapnograf ile takip edilir, ≥ 4 ml/kg olmalıdır. 7.  2 saatlik test süresinde O2 sat ≤ % 95 veya ekshale edilen Vt ≤ 5 ml/kg olan hastalar ve solunum sayıları normal sınırların dışına çıkanlar testi geçememiş kabul edilir. (≤ 6 ay için 20-60 / dk, 6 ay- 2 yaş için 15-45 /dk, 2-5 yaş için 15-40 /dk, ≥ 5 yaş için 10-35 /dk)

Ventilatörden ayırmaya hazırlıkta pratik yaklaşımlar PaO2↑ ve PaCO2 Normal → PIP ↓ veya PIP ve PEEP ↓ veya Ti ↓ PaO2↑ ve PaCO2↓ → PIP ↓ veya hızı ↓ PaCO2↓ ve PaO2 Normal → Hız azalt PaO2↓ ve PaCO2↓ → PEEP artır veya TE ↓ (I:E yi artır) veya hız ↓ T-tüp : İhtiyaca göre destek artırılır-azaltılır (2 saat tolere edebilmeli). CPAP : İhtiyaca göre destek artırılır-azaltılır (2 saat tolere edebilmeli). PSV : Basınç desteği, günde en az iki kez 2-4 cmH2O azaltılır. SIMV : Solunum hızı, günde en az 2 kez 2-4 nefes azaltılır. SIMV + PSV : Öncelikle hız azaltmasını takiben basınç desteği yukarıda belirtildiği gibi azaltılır. Başarılı ekstübasyon için hastanın 2 saat boyunca 5-7 cmH2O basınç desteğini tolere edebilmesi gerekir. NIF, leak, trigger

Başarılı Weaning Zamanlama Teknik Teknoloji ‘İntensif’ içgüdü

ZAMANLAMA

TEKNİK

İÇGÜDÜ

Mv ÇOCUKÇA ŞEYLER İÇİN ENGEL DEĞİLDİR!