HUKUK VE PSİKİYATRİ Prof.Dr.Bengi SEMERCi

TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU Kişiyi aşırı korkutan, dehşet içinde bırakan, çaresizlik yaratan, çoğu kez olağandışı ve beklenmedik olayların yolaçtığı etkilere ruhsal travma diyoruz. İnsan hayatında sıkıntı ve üzüntü yaratan pek çok olay olur, ancak bunların tümü ruhsal travma yaratmaz. Bu tanımlamaya göre ileri yaşta bir yakınımızın yıllarca süren bir hastalık sonrasında ölümünün ruhsal travmaya yol açma ihtimali daha düşük iken, insanın bir yakınını beklenmedik biçimde –örneğin trafik kazasında- kaybetmesi daha fazla travmatik etki yapar.

TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU Doğal afetler (deprem, sel, yangın) İnsan eliyle yapılan travmalar (savaş, işkence, tecavüz) Kazalar (iş, trafik) Beklenmedik ölümler Ciddi-ölümcül hastalıklara yakalanma

TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU Kişiyi çok korkutan, dehşet içinde bırakan, çaresizlik duyguları yaratan olayların uzun süren ruhsal sorunlara yol açtığı biliniyor. Ruhsal travmalardan sonra sık görülen rahatsızlıklardan biri depresyondur. Depresyonun en sık görülen belirtileri isteksizlik, halsizlik, moral bozukluğu, uyku ve iştah bozukluğu ve hayattan zevk alamamadır. Depresyon ruhsal travmadan sonra ilk kez ortaya çıkabileceği gibi, daha önce depresyon geçirmiş kişilerde depresyonun tekrarlaması şeklinde de görülebilir.

TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU Travma sonrası stres bozukluğu: uykusuzluk :Özellikle uykuya dalmakta güçlük sık görülür. Travmayla ilgili korkular nedeniyle uykuya dalmak saatler sürebilir, normaldeuyandırmayacak seslerle kişi kolayca uyanabilir. Kabuslar olayla ilgili anıların rahatsız edici biçimde sık sık hatırlanması:Travma yaşayan kişide olaydan sonra olayla ilgili anıların zihnine gelmesi sık görülür. Olayla ilgili görüntüler (örneğin ceset görüntüleri), sesler (yardım isteyenlerin haykırışları) onları düşünmek istemediğinde veya aklına getirecek bir durum olmadığı halde bile kişinin zihnine gelebilir. Bu anıların canlanması kişiyi genellikle çok rahatsız eder ve iç sıkıntısı, çarpıntı, terleme, titreme, nefes alamama gibi bunaltı belirtilerine yol açar. Bazen de kişi olayı gerçekten yaşıyor gibi olur.

TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU Sürekli olarak olayın tekrarlanacağı korkusu ve bu nedenle diken üstünde hissetme: Ruhsal travmadan etkilenmiş kişiler kendilerini diken üstünde, sürekli tetikte hissedebilirler. Her an o olay tekrar olacakmış gibi gelebilir. Davranışlarını bu ihtimali düşünerek şekillendirirler, bu konuda aşırı tedbirli davranırlar. Örneğin istemeden de olsa girdikleri binanın çatlağı var mı, kapısından kolay kaçılabilir mi diye kontrol ederler. Yolda yürürken üstüne devrilmesinden korkup direklere yaklaşmazlar. Tehlikeler konusunda abartılı tedbirler alabilirler. Aşırı uyarılmanın diğer göstergeleri ani ses ve hareketlerde irkilme veya yerinden sıçramadır. Kapı çarpması, yüksek sesle konuşma, birinin aniden odaya girmesi gibi beklenmedik durumlar kişinin yerinden sıçramasına ve uzunca sürebilen bunaltı belirtilerine (çarpıntı, terleme, titreme, nefes daralması) yol açar.

TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU kolay irkilme, çabuk sinirlenme, gelecekle ilgili plan yapamama, yabancılaşma (başkaları beni veya yaşadıklarımı anlamıyor hissi), olayı hatırlatan durumlarda huzursuz olma ve bu durumlardan kaçınma: Kişi olayı hatırlatan yer, durum, konuşma, hatta duygu ve düşüncelerden mümkün olduğunca uzak durmaya çalışır. Olayı hatırlamak büyük bir sıkıntı, acı ve korku hissine yol açtığı için kişi olayı hatırlatan yerlere gitmez, bu konulardan bahsetmez veya konuşulan yerlerden uzak durur. Enkaz altında kalmış bazı kişiler evin enkazının bulunduğu yeri, hatta o şehri ziyaret edemeyebilir, olaydan bahsedemeyebilir.

TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU Bu belirtiler çoğu kişide travmayı izleyen günlerde görülür ve genellikle birkaç hafta içinde kendiliğinden düzelir, ancak bazı kişilerde aylarca, hatta yıllarca sürebilir. Belirtiler bazen travmatik olay olup bittikten aylarca sonra başlayabilir. Kadınlar, geçmişte ruhsal travma yaşayanlar, başka ruhsal veya bedensel hastalığı olanlar ve travmayı daha şiddetli yaşayanlar daha fazla risk altındadır. Ruhsal travma ne kadar şiddetli yaşanmış ise ruhsal etkiler de o kadar fazla ve uzun süreli olur. Örneğin depremde enkaz altında kalanlar kalmayanlara göre, yakınını kaybedenler kaybetmeyenlere göre, evi hasar görenler görmeyenlere göre daha fazla ruhsal sorun yaşarlar. 

TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU Kaçınma ya da unutmaya çalışma travmanın etkilerini azaltmaz  Zaman travmanın etkilerini tamamen ortadan kaldırmaz Travma sonrası stres hastalığının tedavisinde hem ilaçların hem de psikolojik tedavilerin etkili olduğu gösterilmiştir. Travmatik olaydan herkesin aynı oranda etkilenmediği açıktır. Travmayla ilgili az sayıda ruhsal belirtisi olsa da hayatı çok fazla etkilenmemiş birçok insan vardır. Bazı kişiler için ise travmatik stres belirtileri iş ve sosyal hayatı çok ciddi biçimde engelliyor olabilir. Bu nedenle travmanın etkilerinin giderilmesi için herkesin ihtiyacına göre farklı tedavi yaklaşımları planlanmalıdır:

ÇOCUĞUN CİNSEL İSTİSMARI Çocuğun cinsel istismarı fiziksel, duygusal, sosyal, ahlaki, kültürel ve hukuki boyutları olan geniş kapsamlı ve karmaşık bir sorundur. “Çocuk ve erişkin arasındaki temas ve ilişki, o erişkinin veya başka birinin cinsel hazzı için kullanılmışsa, çocuğun cinsel olarak istismarı olarak kabul edilir.” Cinsel istismardan söz ederken bir çocuk ile bir erişkin arasındaki cinsel aktivite üzerinde durulmakla birlikte iki çocuk arasındaki cinsel aktiviteler yaş farkı (5 yaş ve üstü) olduğunda, küçük çocuğun zorlama ya da ikna ile cinsel haz amacı güden aktivitelere maruz bırakılması durumunda da cinsel istismar olarak ele alınır.

ÇOCUĞUN CİNSEL İSTİSMARI Çocuğun rızası olsun olmasın bu yaşantılara maruz bırakılması suçtur ve cezai yaptırımı vardır. Yeni Türk Ceza Yasası’nda (TCK) yetişkinlere yönelik olarak gerçekleşen cinsel amaçlı eylemler, ‘Cinsel Saldırı Suçu’ olarak adlandırılırken, çocuklara yönelik cinsel amaçlı saldırılar, “Cinsel İstismar” olarak adlandırılmaktadır. Erişkin kadınların 1/5 ile 2/5’i ve erişkin erkeklerin yaklaşık 1/10’u çocuklukları sırasında cinsel istismara uğramıştır. Yaşamları boyunca en az bir kez cinsel saldırıya maruz kalan ergenlerin oranını % 21 olarak bildirmiştir.

ÇOCUĞUN CİNSEL İSTİSMARI Cinsel istismar çoğunlukla mağdurun tanıdığı biri tarafından uygulanmaktadır. Çeşitli çalışmalarda cinsel istismarın yaklaşık %20-25’ini ensest vakaları oluşturmaktadır. 0-3 yaş: %10 4-7 yaş: %30 8-11 yaş: %25 12 yaş ve üstü: %35 Kızlar açıklama yapmaya erkeklerden daha meyillidirler. Bildirilen vakalarda erkeklerin %42’si ve kadınların %33 u bu yaşantılarını kimseye anlatmamışlardır.

Cinsel istismarın etkileri Cinsel istismarın klinik özellikleri ve çocuk üzerindeki etkileri; çocuğun istismarcı ile olan ilişkisine, istismarın şekline, süresine, şiddet kullanımına, fiziksel zararın varlığına, çocuğun yaşı ve gelişim basamağına, ruhsal özelliklerine ve travma öncesi psikolojik gelişimine bağlı olarak değişmektedir.

Cinsel istismarın etkileri Ailenin olaya tepkisi de konu üzerinde etkileyici rol oynar. Özellikle ensest yaşantısı aile birliğini ve tüm aile bireylerini tehdit eden bir kriz yaratabilmekte, krize müdahalenin iyi olmadığı durumlarda çocuğun suçlanması, dışlanması, şiddete maruz kalması riskleri ön plana çıkmaktadır.

Cinsel istismarın etkileri Ebeveynlerin yaşadığı olumsuz duygular, özellikle öfke çocuğa yansıtıldığında çocukta yoğun duygusal ve davranışsal sorunlar ortaya çıkabilir. İstismar ister aile içinden ister dışından olsun istismarın açığa çıkmasının ardından çocukla olan etkileşim klinik tablo üzerinde belirleyici olmaktadır.

Cinsel istismarın etkileri Cinsel istismara uğrayan çocuklarda istismarın dışa vurumu da farklılıklar gösterir, çoğu çocukta davranışsal ve dolaylı belirtiler görülür. İlk tepki olarak korku, kaygı, kaçınma, çökkünlük, öfke, kızgınlık ve uygunsuz cinsel söz ve davranışlar gözlenebilir.

Cinsel istismarın etkileri Gizli olmayan mastürbasyon, aşırı cinsel merak ve sık olarak özel bölgelerini gösterme gibi dışa vuran cinsel davranışlar, cinsel içerikli konuşmalar ve oyunlar birer ipucu olabilir. Cinsel istismarın kısa dönem etkileri Akut stres bozukluğu belirtileri Cinsel konularda daha fazla ve yaşlarına uygun olmayan bilgiler ve davranışlar

Cinsel istismarın orta ve uzun dönem etkileri Korku, kabus görme, fobiler, bedensel yakınmalar ve travma sonrası stres bozukluğu gibi kaygı bozuklukları Amnezi, trans hali, çoğul kişilik bozukluğu gibi disosiyatif ve histerik belirti ve boz. Cinsel aşırı uyarılmışlık, agresif cinsel davranışlar Özellikle ergenlerde eşcinsel temasların arttması, riskli cinsel davranışlara atılma

Cinsel istismarın etkileri Travmanın etkileri : yaşanan olaya ilişkin tekrarlayan zihinsel canlandırmalar, tekrarlayan davranışlar, korku ve kaygı tepkileri, insanlara, yaşama ve geleceğe ilişkin tutum ve düşüncelerde farklılıkların olması gibi bir sıra içinde yaşanabilir .

Cinsel istismarın etkileri Cinsel istismara özgü tek bir belirti yoktur, belirtiler çocuktan çocuğa değişirken aynı çocukta gelişim ile birlikte zaman içinde de değişimler olabilir. İstismara uğrayan çocukların olası riskler düşünülerek düzenli takip altında bulundurulmaları son derece önemlidir.

Cinsel istismarın etkileri Çocukların istismar karşısında verdikleri tepkiler bireysel farklılıklar gösterir. İstismara uğrayan çocuk kendini suçlu ya da sorumlu hissedebilir, söylemeyi geciktirdiği için de suçluluk duyabilir, bazı çocuklar yaşadıkları bu durumu normal olarak algılamaya çalışabilirler, kimisi ise istismarcının davranışını sevgi ya da ilgi olarak değerlendirebilir

Cinsel istismarın etkileri Cinsel istismarın tipi, süresi, istismarcının yakınlık derecesi, cinsiyeti, fiziksel şiddetin olup olmaması gibi etmenler klinik belirtileri ve belirtilerin şiddetini etkiler. Cinsel istismara uğrayan çocukların klinik özellikleri yaşa bağlı değişiklikler de gösterir.

Cinsel istismarın etkileri Hiç bir çocuk cinsel istismarla başa çıkabilmek üzere psikolojik açıdan hazır olamaz. Çoğu zaman cinsel istismarın fiziksel belirtileri yoktur. Ancak fiziksel belirtiler olmasa bile bazı durumlarda muayenede bir takım belirtiler bulunabilir. 23

Küçük yaş grubunun verdiği tepkiler (10 yaş altı) Kendi yaş ve gelişim düzeyine uygun olmayan cinsel bilgiye sahip olması Resimlerinde, oyunlarında ve davranışlarında cinsel içerikli temalar Sık ve ortalık yerde yapılan aşırı mastürbasyon Konuşmasında cinsel içerikli sözcüklerin sık kullanılması Yalnız kalmak istememe, uyku sorunları, enürezis, enkoprezis ve diğer regresif tepkiler Kendini yaralayıcı ya da risk alıcı davranışlar, dürtüsellik, dikkat dağınıklığı, konsantrasyon güçlüğü Fobik kaçınmalar (örn. istismarcı ile aynı cinsiyetteki tanıdıklarındankorku) Özellikle erkek çocuklarda daha sık olarak ateş çıkarma davranışı, hayvanlara kötü davranma Agresyon, dürtüsellik Ailede rol değişimi, erken olgunlaşma. Okul ve arkadaş ilişkisinde sorunlar Ani davranış değişiklikleri

Daha büyük yaş grubunun (10 yaş üstü) tepkileri Büyük çocuklarda sosyal gelişim nedeniyle açık cinsel uğraşlar daha azdır Cinsel istismara uğramış ergenlerde rastgele cinsel ilişkiye girme davranışı ve tekrarlayan istismarlara maruz kalma riski vardır. Yeme bozuklukları (anoreksiya, bulimiya) Kaçıp gitme, disosiyatif belirtiler Madde kötüyekullanımı Kendini yaralayıcı davranışlar, intihar Depresyon, sosyal geri çekilme Suça yönelme Ailede rol değişimi, erken olgunlaşma Okul ve arkadaş ilişkisinde sorunlar Ani davranış değişiklikleri Öfke kontrolünde sorun

Olguların yarıdan fazlasında istismarcı çocuğun daha önceden tanıdığı ve güvendiği birisidir. Fiziksel şiddetin cinsel istismara eşlik etmesi, istismarın uzun süreden beri olması ve sık aralıklarla olması çocuğun daha fazla olumsuz etkilenmesine yol açmaktadır. İstismarcı tarafından tehdit ve korkutma altında tutulan çocuklar şiddet içerikli ve tekrarlayan istismarlara daha fazla maruz kalmaktadırlar

Tanı Çocukla yapılan istismar tanı görüşmeleri Fiziksel/genital muayene bulguları Çocuğun ruhsal değerlendirilmesi sonucunda multidisipliner ekip kararı ile tanı konulur.

Çocuklar yaşadıkları olayı neden söylemezler? Kendilerine inanılmayacağından korkarlar Başlarının belaya gireceğinden korkarlar İstismarcının tehditlerinden korkarlar İstismarcıyı korumak isteyebilir, sevebilir ama yaptığını sevmezler Nasıl anlatacaklarını bilemeyebilirler Cinsel davranışın yanlış olduğunu bilmeyebilirler

Duygusal ihmal ve istismar “Çocuğun duygusal bütünlüğü ve iç görüsünü bozan, kişilik gelişimini zedeleyen her tür eylem ya da eylemsizlik olarak tanımlanır” Duygusal ihmal: Çocuğa yeterli duygusal yakınlık ve duygusal destek sağlayamamak, ya da çocuğun aile içi şiddete tanık olmasını engelleyememek Duygusal istismar: Küçümseyici, aşağılayıcı, onur kırıcı, tehdit edici sözel örselemeyi ve fiziksel olmayan ağır cezalandırmaları içerir. İhmal ve istismarı ayırt eden en temel nokta ihmalin pasif, istismarın ise aktif bir davranış şekli olmasıdır. Bir başka deyişle istismar yapılmaması gerekeni yapma, ihmal ise yapılması gerekeni yapmama olarak ifade edilebilir.

Duygusal İstismarın Tipleri Reddedici tutum:Çocuğa istenmediği çeşitli şekillerde söylenir. Çocuk sürekli olarak suçlanır, hor görülür, isim takılır, alay edilir. Yok sayan tutum:Ebeveynler fiziksel olarak vardır ancak duygusal olarak yoktur. İzole eden tutum:Çocuğun yaşıtları içinde bulunması, etkinliklere katılması, engellenir, yalnızlığa itilir. Odasına ya da başka kapalı alanlara bırakılarak cezalandırılır. Suça iten tutum:Çocuğun ilaç ya da alkol kullanmasına, şiddet içerikli davranışları izlemesine ya da katılmasına, porno seyretmesine, tecavüz, gasp vb. suçlara tanık olması ya da katılmasına izin verilir ya da teşvik edici olunur.

Sıklık Duygusal istismar, tüm istismar türleri içinde %8’lik bir orana sahiptir. Fiziksel ve cinsel istismara göre çok daha göreceli olduğu için tanısı zordur. Duygusal istismarın tek başına rastlanan en nadir, öte yandan ihmalin ise tek başına en sık rastlanan örseleme tipi olduğu belirtilmiştir.

Psikolojik koruma ve güven Gözdağı vererek disiplin Şiddet içermeyen evlilik sorunları Yaralamayla tehdit Sıradışı davranışlara maruz bırakma Özkıyımla tehdit Evlilik içi şiddet Aile üyesinin ölümüne yol açmakla suçlama Özkıyım girişimi Öldürmekle tehdit Terk etme

Kabullenme ve özgüven İlişkileri önemsememe Çocukla alay etme Çocuğu yok sayma Dışlama/ ilgisizlik Evlilik ve aile sorunlarına sebep olmayla suçlama Uygun olmayan beklentiler Aşağılayıcı ad takma Olumsuz ve düşmanca tavırlar

Kısıtlama Bağlama Hapsetme/izole etme Bağlama ve hapsetmek için metotlar (2 saatten az) Bağlama ve hapsetmek için metotlar (2 saatten fazla)

Yaşa-uygun otonomi Uygunsuz sorumluluk yükleme Yaşa-uygun sosyalleşmenin engellenmesi Çocukla rolleri (sorumlulukları) değişme Çocuğun gelişmesini engellenmesi

Nedenleri ve risk faktörleri İstirmarı yapana ait faktörler Ruhsal hastalıklar: depresyon, mental retardasyon, alkol-madde kötüye kullanımı Kişilik özellikleri, eleştirel negatif yaklaşan yapı ve ilgili duygu dışa vurum (expressed emotion) Özgeçmişi: kendileri de örselenmiş ebeveynler Düşük benlik saygısı Strese dayanıksızlık Yaş ve eğitim (hem çocuğun hem ebeveynin yaşı önemli)

Nedenleri ve risk faktörleri Çevresel faktörler Sosyal destek azlığı, tek ebeveynli aileler Kültürel özellikler Ekonomik düzey