TORAKS DERNEĞİ 8. YILLIK KONGRESİ Dr. Oğuz Caymaz Marmara Üniversitesi Kardiyoloji AD Kemer-Nisan,2005

Preoperatif Kardiyak Değerlendirme

Preoperatif Değerlendirme Artan yaşlı nüfus ile kalp hastalıkları prevalansı artıyor. KAH prevalansı giderek genç nüfusa kayıyor. KAH’nın ilk prezatasyonu % 50 olguda AMI yada SCD. Sessiz iskemi(KAH) Çok sayıda cerrahi ya da perkutan işlem yapılmış hasta var. Perkutan işlemlerden hemen sonra cerrahinin özellikleri var.

Genel Yaklaşım Amaca yönelik değerlendirme yapılmalıdır. Acil olgularda en gerekli ve tek sonuç alıcı test seçilmeli Revaskülarizasyon şansı olmayan hastaya acil olguda hiçbir test gerekmez. Elektif olgularda hasta yatmadan ayaktan kosülte edilmeli. Rekabet ve maliyet-etkinlik çağında gerek ayaktan gerekse yatan hastalarda preoperatif konsültasyon için ayrı ve hızlı bir örgütlenme gereklidir. İstenecek testler preoperatif risk belirlemesi olmalı. Kronik tedavi için gerekli testler sonra istenmeli (kolesterol düzeyi gibi) Bu nedenle süre kaybedilmemeli.

Öykü Çok önemli AMI,DM,HT,girişim veya CABG öyküsü Angina öyküsü Tipik istirahat anginası KE Klas 3-4 angina KE Bir ay içinde AMI KE Son iki ayda nitelik değişimi ICD,PM,6 ay içinde PTCA,1ay içinde CABG Efor kapasitesi

Fizik İnceleme JVP, HJR Kardiyak thrill,üfürümler KB>200/110, 60<nabız>100 Krepitan raller Periferik arter hastalığı(alt ex.,carotid) Siyanoz

Sistemik Hastalıklar Pulmoner DM Hipoksemi,Co2 retansiyonu,sağ KY Brokodilatöre bağlı SVT,MAT DM KAH eşdeğeri Sessiz iskemi ve AMI Hipoglisemi vs yüksek HBA1C’ye bağlı sorunlar

Sistemik Hastalıklar Renal Hematolojik KAH prevalansı çok yüksek ACE, diüretik, perioperatif volüm ayarlaması Diyaliz ihtiyacı perop Preop revask. (PTCA ve CABG) için risk Hematolojik Anemi, polisitemi, hemostaz ASA 1-3 hafta Trombosit Clopidogrel (Plavix) 1-3 hafta Trombosit Ticlopidin (Ticlid) 1-3 hafta Trombosit LMWH (Clexan) 12 saat TDP Coumadin Günler TDP GPIIb/IIIa inh. (Agrastat)6 saat Trombosit (Reopro) 1-3 hafta Trombosit

Operasyon türü Yüksek risk (> % 5) Orta risk ( % 1 - % 5) Yaşlılarda acil majör cerrahi Aort ve büyük damar cerrahisi Uzun ve büyük volüm şifti yaratan cerrahiler Orta risk ( % 1 - % 5) Karotid endarterektomi Baş-boyun cerrahisi Abdominal-torasik cerrahi Ortopedik cerrahi Prostat cerrahisi Düşük risk ( < % 1) Endoskopi, cilt, meme, katarakt cerrahisi

Kardiyovasküler Hastalıklar Majör ACS Akut veya subakut Mİ USAP veya stabil klas 3-4 angina Dekompanse KKY Ciddi aritmiler AV blok VT SVT yüksek ventriküler cevaplı Önemli kapak hastalığı

Kardiyovasküler Hastalıklar Orta A. Pektoris Klas 1-2 Eski Mİ Kompanse KY DM KBY Minör İleri yaş Anormal EKG (LBBB,LVH) NSR dışında ritim Kontrol edilmeyen HT CVO öyküsü Düşük egzersiz kapasitesi

Kararlı plak-Kararsız plak Increased lipids Lipid oxidation Infection? Genetic susceptibility Lipid-lowering drugs Antioxidants? Antibiotics? Mechanical injury Inflammation Repair The stability of an advanced atherosclerotic plaque is highly dependent upon the integrity of its fibrous cap. This integrity is determined largely by the balance between inflammatory cell-driven degeneration and vascular smooth muscle cell-driven plaque repair. If the inflammatory reaction predominates, cap weakening and subsequent plaque disruption will result. However, if the forces of repair are greater, preservation of the fibrous cap will be favoured and the stability of the plaque will be maintained. It is the balance between plaque stability and instability that determines whether a plaque will eventually rupture and lead to thrombus formation and subsequent coronary events. Reference 1. Weissberg P. Mechanisms modifying atherosclerotic disease – from lipids to vascular biology. Atherosclerosis 1999; 147(suppl 1): S3–S10. Unstable plaque Stable plaque Modified from Weissberg (1999)

Focal and multi-focal plaque macrophage distributions in patients with acute and stable presentations of coronary artery disease JACC 2004;44:972-979

Focal and multi-focal plaque macrophage distributions in patients with acute and stable presentations of coronary artery disease JACC 2004;44:972-979

KAH Bilinen KAH var mı? Stabil AP USAP Sessiz iskemisi var mı? AMI,CABG,PCI,Stabil AP,USAP,sessiz iskemi Stabil AP AP 2 aydan eskidir. Karakteri değişmemiştir. Hasta hangi eforla geleceğini ve ne kadar süreceğini bilir.(200m düz yol ve 2 kat merdiven) İstirahat AP yoktur. Dinlenmekle ve s.l. İsordille 3-5 dk. da geçer USAP İstirahat AP Artan AP EKG değişikliği Troponin + 2 ay içinde yeni başlayan AP Sessiz iskemisi var mı? KAH risk faktörleri var mı? Yaş,cins,DM,HT,sigara,Kolesterol,aile öyküsü

KAH Bilinen KAH var. Asemptomatik, efor kapasitesi >7 METS Başka incelemeye gerek yok.(TEST <3 stage) Asemptomatik,efor kapasitesi<7 METS Efor testi Asemptomatik,DM+

KAH Bilinen KAH var Stabil AP Klas 1-2,efor kapasitesi>7 METS Başka incelemeye gerek yok Stabil AP,efor kapasitesi<7 METS Efor testi USAP Başlangıç anginası (2 ay) AP niteliğinde değişiklik İstirahat AP kontrendike Troponin elevasyonu EKG değişikliği

KAH Bilinen KAH var AMI bir hafta kontrendike AMI 1-3 hafta risk belirle (efor) acil op ve normal ET ise endike. AMI >1 ay ET normal veya düşük risk ise endike. CABG>1 ay endike PCI>1ay endike (antiagreganlara dikkat)

KAH Bilinen KAH yok Risk altındaki miyokard büyüklüğü Risk faktörleri var,asemptomatik,efor kapasitesi >7 METS başka test gerekmez Risk faktörleri var,asemptomatik, efor kapasitesi <7 METS Efor testi Risk altındaki miyokard büyüklüğü LV sistolik fonksiyonu

Egzersiz stres testi prognostik ölçütleri Yüksek risk 4 METS<,100/dk<,APHR<%70< iskemi ve Horizontal veya aşağı eğimli ST depresyonu >0.1 mV Non-Mİ leadlerde ST elevasyonu > 0.1 mV 5 leadden fazla iskemik değişiklik Tipik angina İntermediate risk 4-6 METS, HR 100-130/dk,APHR %70-85 arasında iskemi ve Horizontal veya aşağı eğimli ST depresyonu İstirahatin 1-3 dk. İskemik cevabın sürmesi 3-4 leadde iskemik değişiklik Düşük risk İskemi gelişmemesi; 7 METS, HR>130,APHR >%85 iskemi ve 2 lead

Hipertansiyon Ağır HT perop mortaliteyi artırır (KB>180/110) Preop.değerlendirme HT kontrolu için bir fırsattır. HT intraop. KB oynamalarını predikte eder Preop tdv ile hemodinamik fluktiasyonlar önlenebilir Ağır ve yeni HT ise sekonder nedenlerin ekarte edilmesi için elektif op. ertelenmelidir. (Cushing, RVHT, Feo, Aort koarktasyonu, hiperaldosteronizm vs) Beta bloker ve clonidine özellikle kesilmemelidir. (Rebound)

Hipertansiyon Acil op ve ağır HT beta blokerler çok iyi seçim. KB fluktiasyonları,iskemi, postop AF azalır.(Beta bloker KE ise verapamil) İntra ve postop dönemde hipotansiyon ACE kulanımı ile ilişkili. İntravasküler hacim yüksek tutulmalı.

Kalp Yetmezliği S3,ince raller, BVD bağımsız prediktör. KKY kompanse etmek ve nedenini bilmek perop M&M için çok önemli.

Kardiyomiyopati Hipertrofik KMP Dilate KMP Perop aritmiler Perop dekompansasyon LV doluş basıncını düşük tutmalı Hipertrofik KMP PVR↓,LV doluş basıncı↑,atım hacmi↓ Doluş basıncı izlenmelidir.(PCWP) Mean 30, Max 81 mmHg 35 hasta komp. Yok Mean > 50 mmHg ise komplikasyon artar

Valvular kalp hastalığı En ciddi risk. Ağır AS (AVA<1 cm2 ,mean gradient>100 mmHg) Elektif cerrahi ertelenmeli PAV düşünülebilir. Kaçınılması gereken en önemli faktör PVR’in düşürülmesi MS Perop. Hız kontrolü önemli. Diyastolik doluş zamanını uzatarak PCWP azaltır. Yalnızca hız kontrolü yapılmadığı için dekompanse olabilir. (Beta bloker)

Valvular kalp hastalığı Aort yetmezliğinde bradikardiden kaçınmak gerekir. MY ağır ise ve LVEF normalin alt sınırında ise yüksek risk taşır. Mekanik kapak için antikoagülasyon ve tüm kapak hastalıkları için İ. Endokardit proflaksisi önemlidir.

Antikoagülasyon AF ve mekanik kapak için Operasyondan 5 gün önce kesilmeli ve birlikte subkutan LMWH başlanmalı Enoxaparine (clexan) 0.1 ü/10 kg 60 kg hasta 2x 0.6 ünite s.c. Operasyondan 1 gün önce INR bakılmalı INR<1.3 ise ertesi gün opere olabilir. LMWH işlem sabahı yapılmamalı, işlemden bir gün önce akşam yapılmalı. Op sonrası homostaz sorunu yoksa ilk 3 gün LMWH ile coumadin birlikte verilmeli, 4. gün INR bakılarak karar verilmeli.

Aritmiler Önce altta yatan hastalık değerlendirilmeli Yoksa VT, hızlı AF dışındakiler M&M değiştirmez. AV tam blok, trifasiküler blok geçici pace endikasyonudur. Semptomatik hastalarda ve birlikte organik kalp hastalığı olanlarda pace eşiği düşer.

ICD, CRT,Kalıcı kalp pili Cihazlar op öncesi ve sonrası kontrol edilmeli Hasta pil bağımlı ise önceden bilinmeli ve op sırasında sabit hıza ayarlanmalı ICD ve CRT off duruma getirilip op sonrası tekrar açılmalı Bipolar lead konfigürasyonu hem koter hem de elektrodlar için seçilmeli

ICD, CRT,Kalıcı kalp pili Koter hattı elektrod- cihaz hattına uzak ve dik olmalı Koter kısa aralıklarla kullanılmalı (10-15 saniye gibi) Defib veya kardiyoversiyon ön-arka hatla yapılmalı Pilin rate-response modu kapatılmalı Perop EKG izlemi ile birlikte basınçtan nabız izlemi de yapılmalı Postop cihaz kontrolü yapılıncaya dek yoğun bakımda izlenmeli

Preop tetkikler EKG 2 ay içinde angina yada koroner olay DM Eski revaskülarizasyon öyküsü Asemptomatik, E>45, K>55 ve 2 den fazla risk faktörü varlığı Yukarıdaki ölçütlere uymayan asempto-matik kişilerde rutin EKG istenmesine gerek yok.

Preop Eko Dekompanse KKY Klas 1 Üfürüm ve semptom Klas1 Eski KKY öyküsü Klas IIa Rutin Klas III LVEF< %35 ciddi risk

Stres test KAH veya revask. Öyküsü Bazal EKG normal ve orta yüksek risk DM İlk 6 ayda PTCA veya bare stent İlk bir yılda DES Bazal EKG anormal asemptomatik hasta LBBB ise DSE veya MPS Digoksin kullananlarda DSE veya MPS

TEST vs MPS TEST n event PPV NPV Carliner,1985 200 16 16 93 MPS Camp,1990 40 6 6 7 100 Coley,1992 100 4 8 98 Younis,1994 161 15 18 98 Stratman,1996 229 10 6 99

Koroner anjiyografi Klas I:KAH olan yada şüphe edilen hastalar Stres test ile yüksek risk saptananlar Tıbbi tedaviye yanıt vermeyen angina Unstable angina KAH olasılığı yüksek, stres test ile orta yada belirlenemeyen risk ve yüksek riskli cerrahi varlığı

Koroner anjiyografi Anjiyografi endikasyonu Klas III AMI ve acil cerrahi Konvalesan AMI ve 1 ay içinde cerrahi Klas 3-4 angina Anjiyografi endikasyonu Klas III Klas 1-2 angina ve stres test düşük risk Eski revaskülarizasyon ve iyi efor kapasitesi Revask red edenler Birlikte kötü prognozlu hastalık

Preop. Stent revaskülarizasyonu Raizner AE,J Am Coll Cardiol 2000;35:1288 –94