MURAT YETER PSİKOLOJİK DANIŞMAN ENÜREZİS MURAT YETER PSİKOLOJİK DANIŞMAN

Enürezis Nokturna (EN): gece (erkeklerde sık) Enürezis terimi Yunancada idrar yapmak anlamına gelen “enourein” den gelir. Tıbbi terminolojide idrar kaçırmayı tanımlar. Enürezis: Enürezis Nokturna (EN): gece (erkeklerde sık) Enürezis Diürna (ED): gündüz (kızlarda daha sık) 1/3 ü sıkışma inkontinansı Enürezis Kontinuum (EK): gece ve gündüz

Enürezis tanısı için: Mesane kontrolü: gündüz , 2-3 yaş gece, 3-4 yaş 5 yaşından büyük olması Tekrarlayıcı idrar kaçırmanın olması (çamaşır ya da yatağa) 3 aydır ve haftada en az 2 kez olması İşlevselliğin etkilenmesi Başka bir tıbbi bir hastalıktan bağımsız olması

Primer Enürezis (birincil): 1 yıldan uzun süre kuru kalmamış, sorun bebeklikten itibaren var tüm enüretiklerin %80-90’ı genetik yatkınlık, biyolojik ve gelişimsel Sekonder Enürezis (ikincil): en az 1 yıllık kuru dönem sonrası başlar en sık 5-8 yaşlar psikolojik etmenler sık

Sıklık 5 yaş : % 10-20 8 yaş: %4 14 yaş: %1-2 Erkek çocuklarda kız çocuklardan daha fazla görülür. Ergenlik döneminde cinsiyet yönünden eşitlenir. Ankara'daki Çocuk Ruh Sağlığı bölümlerine başvurularda enürezis oranı %18-21 Bozukluk düşük sosyoekonomik gruplarda, eğitim düzeyinin düşük olduğu aileler ve kurumlarda yaşama gibi psikososyal stres altındaki ve sosyal yönden olumsuz durumdaki çocuklarda daha sıktır.

NEDENLER A. Biyolojik 1. Ailesel Yatkınlık : Enüretik çocukların %70-75’inin birinci dereceden akrabalarında enürezis öyküsü+ Anne enüretik ise çocukta EN ortaya çıkma riskinde 5.2 kat, baba enüretik ise 7.1 kat artış + Monozigot (tek yumurta) ikizlerde eş hastalanma (konkordans) oranı %69, dizigot (çift yumurta) ikizlerde %2-30

NEDENLER A. Biyolojik 2. Mesane fizyoloji ile ilgili sorunlar: İşlevsel mesane kapasitesi daha düşük Mesane dolmadan kasılma ve boşalma Gündüzleri sık ve az idrara çıkma Uyku sırasında mesanede kasılma Üretral sfinkterinin gücünün normalden az olması.

NEDENLER A. Biyolojik 4. Gelişimsel sorunlar: Gelişimsel gecikme (hem motor hem de dil alanlarında) Pubertenin gecikmesi, Kemik yaşında gecikme, Koordinasyon sorunları, gelişimsel gecikme kuramını destekler (Enürezis için meme ile beslenme ve ilk doğmuş çocuk olmanın koruyucu faktör olduğu ileri sürülmüştür.)

NEDENLER A. Biyolojik 5. Uyku çalışmaları İlk çalışmalarda, enürezisin derin uykuda ortaya çıktığı ve rüya eşdeğeri olduğu bildirilmiş Yeni çalışmalarda ise enürezise uyanıklık sinyallerinin öncelik ettiği, delta uykusundan köken aldığı ve uyanma ile ilgili (arousal) bir bozukluk olduğu vurgulanarak, her uyku döneminde görülebildiği gösterilmiştir. Derin uykudan hafif uykuya veya uyanıklığa doğru vijilansın arttığı durumlarda enürezisin olduğunu düşündüren bulgular vardır Enürezisin gecenin ilk üçte birlik kısmında ve yavaş dalga uykusu sırasında olduğunu da bildirilmektedir.

NEDENLER A. Biyolojik 6. Hormonal Etkenler: Erişkinlerde geceye 2-3 kat daha az idrar üretilir. 3 yaşına kadar çocuklarda gece antidiüretik hormon (ADH) salınımları artar. Enüretiklerde gece ADH artışı gecikir ADH seviyeleri daha düşük bulunmuştur. ADH türevi olan bir ilaç (desmopresin) ile idrar üretimi ve ıslatmalar azalır.

NEDENLER B. Psikososyal 1. Tuvalet Eğitimi Tuvalet eğitimine erken başlama Katı tuvalet eğitimi Anne-babanın uygunsuz veya kayıtsız tutumları

Tuvalet eğitimine çocuğun sfinkterleri üzerindeki denetimini kazanmaya başladığı 1.5 yaş civarında başlanması daha uygun olur. Bu dönemde çocuk tuvalete uygun aralıklarla götürülür ve tuvaletini uygun yere yapması desteklenir. Çocuk tuvaletini söylemeye başlar başlamaz artık geceleri de bezsiz yatırılabilir. Tuvalet eğitimine 2.5 yaşından sonra başlanması da EN için zemin hazırlayabilir. Uzun süre bez kullanılması çocuğun sfinkter denetimini öğrenmesini geciktirebilir.

NEDENLER B. Psikososyal 2. Zorlu yaşam olayları  Özellikle sekonder EN’da yol açar Aile düzenindeki önemli değişiklikler ve kayıplar, ölümler, ayrılıklar, boşanma, geçimsizlikler, hastalıklar ya da okulda başarısızlıklar → anksiyete → enürezis Kardeş doğumu → regresyon ya da kardeşe duyulan saldırgan duyguların ifadesi→ enürezis

Birçok enüretik çocukta psikiyatrik bozukluk olmamakla birlikte, bu çocuklarda psikiyatrik bozukluğun olasılığının diğer çocuklardan daha fazla olduğu belirtilmektedir. EN tanısı alan çocukların benlik saygılarının kontrol grubuna göre daha düşük olduğunu, sorun düzelince benlik saygısının normale döndüğünü gösteren çok sayıda çalışma vardır.

AYIRICI TANI idrar yolu enfeksiyonları ektopik üreterler epispadias, pubis kırıkları, spina bifida, geniş mesane boyun anomalisi, üriner sistem cerrahisi komplikasyonu (iatrojenik enürezis ) gibi ürolojik sorunlar, hipertiroidizm, diabetes insiputus ve diabetes mellitus gibi endokrin sorunlar, epileptik nöbetler, orak hücreli anemi ve bazı hemoglobin anormallikleri, allerjik nedenler Kronik konstipasyon Bazı psikiyatrik ilaçlar (Thioridazine, thiothixene, klozapin ve zulpentiksol, Sodyum Valproat)

DEĞERLENDİRME VE TEDAVİ Eğer enürezis fonksiyonel ise, çocuğa ve ebeveynlere bu durumun çocuklarda sık görüldüğü ve utanılmaması gerektiği şeklinde bir açıklama verilmelidir. Ebeveynlere cezalandırmanın ve kabullenmemenin uygunsuz ve etkisiz olduğu açıklanmalıdır. Ebeveynlere probleme dikkatlerini yoğunlaştırmamaları ve başarısızlığı dikkate almadan başarıyı ödüllendirmeleri bildirilmelidir.

Görüşme sırasında çocuğun yakınmasını utanmadan ve suçlanmadan söyleyebilmesi için fırsat yaratılmalıdır. Görüşmeci “Ben burada genellikle uykusu ile ilgili sorunları olan çocukları görüyorum; örneğin bazı çocukların uykusu o kadar derin ki, gece su içmek ya da tuvalete gitmek için bile kolay kolay uyanamıyorlar” gibi bir yaklaşım çocuğu rahatlatabilir. Hekim idrar kaçırmanın istemsiz bir davranış olarak değerlendirileceğini çocuğa aktarmalıdır. Çocuğun sorununu sahiplenmesi ve tedavide etkin rol alması sağlanmalıdır.

5-6 yaşından önce tedaviye başlamak nadirdir. Bu yaşlardan küçük enüretik çocuğu olan ebeveynlere problemlerine çözüm bulmak için danışmanlık yapılır. Fakat 6 yaşından büyük olanlara daha aktif yardıma ihtiyaç duyarlar.

Tedavi yönteminin seçimi nedensel etkenlere, çocuğun yaşına, sorunun sıklığına, sonuçlarına ve tedavinin aciliyetine göre yapılır. EN tedavisinde çeşitli tekniklerden birkaçının birlikte kullanılması önerilir.

TEDAVİ TEKNİKLERİ 1. Motivasyon Teknikleri Kayıt tutma ve ödüllendirme: Enürezis tedavisinde takvim tutma ve ödüllendirme teknikleri de hem çocuğun motivasyonunu artırıcı hem de sorumluluk verici yöntemlerdir. Çocuk ıslak veya kuru geceleri bir takvim üzerinde işaretler. Yazma bilmeyenler güneş, yağmur resmi ile, bilenler yazı ile belirtebilirler. Bu işaretler kesinlikle çocuğun kendisi tarafından konulmalıdır. Haftalık kontrollerde kuru günler çoksa ödüllendirilir (çocukla onun istediği bir oyun oynarak vs.). Duygusal içerikli ödüller (aferin denmesi, kucaklama, başını okşama, başarısını abartma vs.), somut ödüller de (oyuncak, yiyecek vs.) daha etkilidir.

Sıvı kısıtlanması ve gece uyandırma: Akşam yemeğinden sonra sıvı alınmasının (çay, kola, karpuz vs.) kısıtlanması uykudaki idrar miktarını azaltabilir. Sıvı kısıtlaması konusunda sorumluluk çocuğa verilmeli, konunun yeni bir inatlaşma odağı haline gelmesi engellenmelidir. Çocuk yatarken mutlaka tuvalete gitmeli ve yattığında tuvalet için kalkma konusunda kendini koşullandırmalıdır. Çocuklar uyuduktan 1-1.5 saat sonra uyandırılıp tuvalete gitmesi sağlanırsa sıvı kısıtlamasının başarısı artar. Çocuğun gece tam olarak uyandırılması gerekir. Yarı uyur tarzda idrarının yaptırılması, uykuda idrarını yapmasını pekiştirir.

2. Mesane Jimnastiği Mesane Eğitim Eksersizleri: İşeme sıklığı ve atılan idrar miktarı birkaç gün izlenerek bir bazal elde edilir. Bunun için çocuğun, küçük bir plastik kaba idrarını yapması ve ailesinin bunu iki üç gün süreyle ölçmesi ve sıklığını kayıt etmesi istenir. İdrar yapma sıklığı günde 5 ile 7 defadan fazlaysa ve idrar volümü her yaş için 30 cc den daha az ise bunu artırmaya çalışılır. Her gün belli zamanda, genellikle sabahları veya okuldan sonra, çocuğun fazla miktarda sıvı içmesi (500 cc kadar) ve idrar yapmayı mümkün olduğu kadar ertelemesi istenir. Atılan volüm haftada birkaç defa ölçülür. Amaç, yeteri kadar idrarı tutabilen bir mesane kapasitesine ulaşmaktır. Bu yöntem tek başına veya sfinkter eğitim eksersizleri ile birlikte %30 ile %35 çocukta başarılıdır.

Sfinkter Eğitim Eksersizleri: Çocuktan gündüz idrarını yaparken birçok defa aniden kesmesi ve tekrar yapması istenir. Bu teknik sfinkter kaslarının tonusunü artırabileceği gibi çocuğun idrar yapma kontrolünün farkında olmasını da sağlar. Bu yöntemi daha çok 9 yaşından büyük çocukların uygulayabildikleri anlaşılmıştır.

3. Koşullandırma (Alarm cihazı) Koşullandırma eğitiminde çocuğun az miktarda idrar yapmasıyla bile etkin duruma geçen alarmlar yer alır. Çocuk idrarını yapmaya başladığında zil çalar. Çocuk uyanır, anahtarı kapatır ve mesanesini boşaltmak için kalkar. Alarm cihazı, tedavi bırakıldıktan sonra da %56 ile en yüksek oranda kalıcılığı (rekürrens olamayan) olan tedavi seçeneği olarak değerlendirilmiştir. Tedavinin tamamlanması için en az 2 ay gereklidir.

4. İlaç Tedavisi Genellikle ilaç tedavisine; davranış terapilerini bir ay süreyle uygun şekilde uygulamış fakat sonuç alınmamış vakalarda başlanır. İlaçların en çok altı ay süre ile kullanılması önerilmektedir. Bir çok çocuğun ilaçlar ile başlangıçta hızlı düzeldiği ve üçte birinde tam iyilik olduğu belirtilmektedir. İlaçlar, çocuk kuru kalmayı çok istiyorsa ya da tatile veya bir yakınının yanına gidecekse kullanılmalıdır.           

imipramin ve Desmopresin EN tedavisinde en sık kullanılan ve en etkili olduğu bildirilen iki ilaç: imipramin ve Desmopresin Imipramin: (Tofranil) yalkaşık %70 oranında etkili olduğu anlaşılmıştır. ilaç kesildiğinde kuru kalmaya devam edenlerin oranı %16 Bu ilacın enürezis tedavisindeki etki mekanizmaları tam olarak bilinmemektedir. Mesane kası, sfinkter ve uyku derinliğine etkisi üzerinde çalışmalar vardır. Enüreziste imipraminin etkisi hızlı ortaya çıkar. Doz: 25-50 mg

Desmopresin (Minirin) İmipramin tedavisine dirençli EN’da etkili Sentetik bir ADH türevi Desmopresin idrarın yoğunluğunu artırır Desmopressin ile özellikle 9 yaşından daha büyük çocuklarda daha etkin Özellikle gece bir arkadaşta kalma, kamp yapma ya da diğer sosyal aktiviteler söz konusu olduğunda, desmopressin çok yararlı olabilir. Yan etki insidansı düşüktür. En ciddi yan etkisi su intoksikasyonundan dolayı konvulziyon ve bilinç değişiklikleridir. Sıvı kısıtlanır. Diğer en sık rastlanan yan etkileri; karın ağrısı, baş ağrısı, burun kanaması ve burun tıkanıklığıdır.

Unutulmaması gereken nokta, tek başına ilacın, enürezisi tedavi etmeyeceğidir. İlaç bırakıldığında genellikle bozukluk tekrarlar ve kullanım sırasında ilaca tolerans da ortaya çıkabilir.

EN tanısı alan çocukların spontan remüsyon oranları yılda %5-10 civarında bulunmuştur. 15 yıllık bir izlem çalışmasında bu çocukların 10 yaşından sonra davranım bozukluğu ve anksiyete bozukluğu açısından risk altında olduğu saptanmıştır. Bu nedenle EN’nın erken dönemlerde tedavisi daha da önem kazanmaktadır.