ÜST EXTREMİTE ARTERYEL YARALANMALARINDA TANI VE TEDAVİ DR. CENGİZ KÖKSAL KARTAL KOŞUYOLU Y.İ.E.A.H. 3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı

ÜST EXTREMİTE ARTERYEL YARALANMALARI 2. DÜNYA SAVAŞI KORE SAVAŞI AFGANİSTAN SAVAŞI IRAK SAVAŞI 3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı

ÜST EXTREMİTE ARTERYEL YARALANMALARI 3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı

Modern vasküler cerrahide ilerlemenin unsurları Modern görüntüleme teknikleri (BT anjiyografi) Endovasküler girişimler Hastanın fizyolojisi anlamak- Önce yaşam İskemi? Kanama? 3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı

ÜST EXTREMİTE ARTERYEL YARALANMALARI Penetran yaralanmalar: (Üst extremitenin en önemli non-iyatrojenik yaralanma nedeni) -Kurşunlanma -Delici kesici alet yaralanmaları 3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı

ÜST EXTREMİTE ARTERYEL YARALANMALARI Künt travmalar -Trafik kazaları (hava yastığı & emniyet kemeri) -Yüksekten düşme 3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı

ÜST EXTREMİTE ARTERYEL YARALANMALARI İyatrojenik yaralanmalar -Hemoraji-hematom -Psödoanevrizma -Arteriovenöz fistül -Arteryel tromboz -Arteryel emboli 3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı

ÜST EXTREMİTE ARTERYEL YARALANMALARI İyatrojenik yaralanmalar -Kadın hasta -İleri yaş -Obesite -Antikoagulan kullanımı 3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı

ÜST EXTREMİTE ARTERYEL YARALANMALARI Sonucu etkileyen faktörler -Yaralanma mekanizması yani yaralanmaya neden olan etken 3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı

3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı TANI Hard signs: -Pulsatile kanama -Büyüyen hematom -Distal nabızların alınamaması -İskemik kol (5 P bulgusu) 3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı

3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı TANI Soft signs -Fraktür -Hematom -Üfürüm -Azalmış kapiller geri dolum -ABI<1.0 -Kanama hikayesi -Hipotansiyon -Yumuşak doku hasarı 3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı

TANI 514 penetran extremite yaralanması 105 yüksek riskli hasta (pulse defisit, nörolojik defisit, kurşunlanma) -%36 hastada anjiyografi ile arter yaralanması saptandı. 151 orta riskli hasta (1 veya daha fazla soft sign, ABI<1.0) -%26 hastada anjiyografi ile arter yaralanması saptandı. *Schwartz M, et al. The indications for arteriography in penetrating extremity trauma. A prospective analysis. J Vasc Surg, 17; 166, 1993.

3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı TANI YÖNTEMLERİ Basit el dopleri (distalde sinyal) ABI Doppler USG Basit anjiografi Konvansiyonel Anjiyografi veya DSA 3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı

CERRAHİ TEDAVİDE TEMEL PRENSİPLER Kanamanın kontrolü (önce hayat, sonra extremite) -Elle veya parmakla basmak -Turnike ile kontrol (Kollateral dolaşım???) -Balon katater ile tamponad (özellikle subklavyen arter için) 3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı

3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı

CERRAHİ TEDAVİDE TEMEL PRENSİPLER Sağlam bir extremite ameliyat sahasına alınmalı Kendini sınırlamış hematom Proximal kontrol: -Cerrahi explorasyon -Endolüminal balon okluder -Turnike ile kontrol 3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı

Proximal sağ subklavyen arter kontrolü 3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı

Proximal sol subklavyen arter kontrolü 3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı

3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı

3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı

Üst extremite arteryel yaralanma şekilleri Penetran yaralanmalarda: -Basit laserasyon -Kısmı duvar kaybı -Arterin transekte olması -Geç termik hasara bağlı darlıklar 3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı

Üst extremite arteryel yaralanma şekilleri Künt travmalarda -İntimal flep -Kısmı veya tam parçalanma -Major damar dallarının kopması 3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı

ÜST EXTREMİTE ARTERYEL YARALANMALARDA CERRAHİ TEDAVİ Arteryel tamir tekniğini seçerken primer determinant hastanın fizyolojisi (asidoz, hipotermi, şuur durumu) “Hasar kontrol stratejisi” basamaklı tedavi “bail out” prosedürü (geçici çözüm) 3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı

Basit tamir ve vasküler hasar kontrol yöntemleri Lateral dikiş Bağlama Geçici intraluminal shunt 3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı

ÜST EXTREMİTE ARTERYEL YARALANMALARDA CERRAHİ TEDAVİ Debridman Arter proximal ve distalinin trombektomisi Distal ve proximal yatağın heparinle yıkanması Vasospazmın aşılması 3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı

3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı TAMİR TEKNİKLERİ Lateral dikiş Uç-uca anastamoz Greft interpozisyonu Baypas 3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı

3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı

3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı REPERFÜZYON HASARI Uzun süreli iskemilerde No reflow fenomen Serbest O2 radikalleri Kompartman sendromu Fasiyotomi 3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı

Subklavyen-axiller arter yaralanmaları Subklavyen arter yaralanmalarında mortalite %6 (zor ulaşım, klavikulayı kes) Sıklıkla penetren yaralanmalardır. 1. kot dislokasyonu Kritik kol iskemisi sık rastlanmaz Explorasyonu daha zordur. 3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı

Brakiyal, radiyal, brakiyal arter yaralanmaları Penetran ve iyatrojenik yaralanmalar Kritik kol iskemisi nadir Radiyal ve ulnar arter bağlanabilir??? 3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı

3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı ÖNCE YAŞAM!!!!! MESS (Mangled Extremity Severity Score) MESI (Mangled Extremity Seeverity Index) PSI (Predictive Salvage Index) LSI (Limb Salvage Index) 3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı

3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı

Başarısız Extremiteyi Kurtarma Çabaları Hastane kalış süresini uzatır. Mükerrer cerrahi girişimler ve fizyolojik travma Ağrı Psişik travma Maddi yük MESS score≥7 %100 amputasyon 3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı

3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı Ortopedik, yumuşak doku ve sinir hasarı ile olan üst extremite arteryel yaralanmaları 3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı

Kemik kırıkları ile olan üst extremite arteryel yaralanmaları Önce arteryel devamlılık ancak… -External fixatör -Geçici shunt 3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı

Sinir hasarı ile olan üst extremite arteryel yaralanmaları Üst extremite yaralanmalarının %50’si sinir yaralanmaları ile beraberdir. Sıklıkla acil müdahale gerektirmez. 3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı

3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı 113 hasta, 130 vasküler travma (2000-2004) 2 axiller, 18 brakiyal, 69 radiyal ve ulnar arter %81’i penetran %20’sinde sinir hasarı ve %18’inde fraktür Brakiyal arter için %44 end-to-end %28 safen ven interpoz. %17 ligasyon Ulnar ve Radiyal arter %52 ligasyon %48 dikiş Fasiyotomi %0 Amputasyon %2.6 Mortalite %4.4 Fonksiyonel extremite?????? Rasouli MR, et al. Civilian traumatic injuries of the upper extremity. ATCS 2009; 15: 389-93 3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı

3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı 2001-2005 115 periferik vasküler yaralanma (58 üst extremite arteryel yaralanma) Künt travma (%50.5) TK Penetran travma (%33) Brakiyal arter yaralanması %51 Greft interpozisyonu%53 Limb salvage %100 Shalabi R, et al. Vascular injuries of the upper extremity. J Vasc Bras 2006. 3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı

3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı 1992-2006, 189 üst extremite arteryel yaralanma (sivil, iyatrojenik ve askeri) Brakiyal arter (%55), axiller arter (%21), antebrakiyal (%21), subklavyen arter (%2) 3 erken, 7 geç amputasyon Fasiyotomi %9.6 In-hospital mortalite %2.4 erken greft trombozu, kompartman sendromu, eşlik eden kemik ve sinir hasarı ampt. İçin risk faktörleri Dragos M, et al. Upper extremity arterial injuries: factors influencing treatment aoutcome. Injury 2006. 3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı

3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı 2004-2005 2.473 yaralı 43(%1.7 üst extremite) 83 (%3.3) alt extremite 10 (%23) subklavyen arter 25 (%58) Brakiyal arter 10 (%23) Ulnar&radiyal arter 11 hasta(%26 önsafta), 6 hasta (%14) geçici shunt 28 greftinterpoz, 10 tamir, 8 ligasyon 4 hasta erken amputasyon Clause WB, et al. Upper extremity vascular ınjury: A current In-Theatre wartime report from operation Iraqı freedom. Ann Vasc Surg, 2006. 3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı

3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı TEŞEKKÜR EDERİM…. 3-4 Mayıs, 2013-Diyarbakır Vasküler Travma Çalıştayı