KALÇA CERRAHİSİNDE ANESTEZİ VE ANALJEZİ Doç. Dr. Gürkan Türker Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

Major Kalça Cerrahileri Kalça replasman cerrahisi Total kalça replasmanı Revizyon kalça replasmanı Bilateral kalça replasmanı Femur boyun kırıkları ve hemiartroplasti

KALÇA REPLASMAN CERRAHİSİNDE ANESTEZİ VE ANALJEZİ

TKP için önemli konular Kan kaybı ve kan transfüzyonu Tromboembolizm Mortalite ve morbidite Postoperatif ağrı Rehabilitasyon ve mobilizasyon

Total Kalça Artroplastisi Kan kaybı İntraoperatif  500 – 1000 mL Postoperatif  200 – 500 mL Homolog kan tx  %30–50 olgu Bierbaum, B. E. et al. JBJS [Am], 81-A(1): 2-10, 1999. Rosencher, N. et al. Transfusion, 43(4): 459-69, 2003.

Transfüzyon endikasyonu Hb<8.1 mg/dl Önlemler: Preoperatif otolog kan hazırlanması Akut normovolemik hemodilüsyon Eritropoetin verilmesi İntraoperatif “cell saver” kullanımı Hipotansif anestezi teknikleri

Epidural / Spinal / LP Bloğu ! Perioperatif kan kaybı % 30–50  Rodgers, A. et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ, 321(7275): 1493-7, 2000.

Hipotansif Anestezi OAB <50 mmHg ise kan kaybı % 30-50  İntraop. hipovolemi ve bradikardi önlenmeli  SVB ve kardiyak debi N Hipotansif anestezi (epidural vs TİVA)  Epidural ile kan kaybı  (<300 mL ve %7 kan tx) A.F.C.M. Moonen, et al. Injury 37 Suppl 5:S11-6, 2006. Eroğlu A, et al. J Clin Anesth 17:420-5, 2005. Sharrock NE, et al. Anesth Analg 76:580-584, 1993.

Teknik Yüksek epidural anestezi (T2-T4) Düşük doz epinefrin infüzyonu (1–5 mcg/dk) (bradikardi gelişmesini önlemek için) Ortalama Arteriyel Basınç  40 – 50 mmHg Normal kalp hızı, SVB ve kardiyak debi

Hipotansif epidural güvenli mi? Yaşlı olgular Hipertansif Düşük kardiyak fonksiyon Kronik renal yetmezlik 2000 olguda periop. mortalite  A.F.C.M. Moonen, et al. Injury 37 Suppl 5:S11-6, 2006.

Tromboemboli DVT PE Genel anestezi % 20–30 % 1–2 Epidural / Spinal %30-40  %20-30  Sharrock NE, et al. Anesth Analg, 76: 765-771, 1993.

Hipotansif epidural anestezi Derin ven trombozu insidans ≈ %11 Lieberman, J. R.; et al. The prevalence of deep venous thrombosis after total hip arthroplasty with hypotensive epidural anesthesia. J. Bone and Joint Surg.,76-A: 341-348, 1994.

İntraoperatif heparin uygulaması ! Heparin alan olgularda femoral komponentin yerleştirilmesi sırasında (3,4) FPA düzeyinde 

989 olgu Hipotansif epidural anestezi İntraoperatif i.v. heparin 15 U/kg Asemptomatik DVT %7.1 (US ile tanı) Semptomatik DVT %0.88 Semptomatik PE %0.5 DiGiovanni CW, et al. Clin Orthop, 379: 178-185, 2000.

Spinal/Epidural anestezi GA ile karşılaştırıldığında mortalite %30  30-günlük mortalite ≈ %0.2–0.5  Spinal/Epidural > GA+Spinal/Epidural > GA Rodgers, A. et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ, 321(7275): 1493-7, 2000.

Hipotansif epidural anestezi 1981-85 1987-1993 1994-1999 Mortalite %0.36 (13/3622) %0.09 (8/8335) %0.04 (4/8837) Sharrock NE, et al. Anesth Analg 80: 242-248, 1995.

POSTOPERATİF ANALJEZİ

Postop. epidural vs sistemik opioid analjezi Epidural analjezi postop. erken dönemde (4-6 sa) etkin Postop. 18-24 sa arasında etkinliği  Epidural analjezi solunum depresyonu ve bulantı-kusma  Epidural üriner retansiyon, kaşıntı ve hipotansiyon  Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD003071.

TKP olgularında perioperatif analjezi teknikleri Medline 1966-2004 ve EmBASE 1988-2004 55 RKÇ, Cochrane protokolü GA+femoral/LP blok veya spinal anestezi LA+morfin Parasetamol, NSAİ ve zayıf opioid ajanlar eklenebilir

PROSPECT önerileri Preop. analjezi femoral sinir veya posterior LP bloğu İntraoperatif analjezi (genel anestezi)  GA+ uzun etkili i.v. opioid analjezikler  GA+ devamlı femoral sinir veya LP bloğu  Yara/dren yeri LA infiltrasyon önerilmiyor İntraoperatif analjezi (nöroaksiyel anestezi)  Spinal LA+morfin veya epidural LA+opioid  Epidural klonidin eklenmesi önerilmiyor Fisher et al .Anaesthesia 2005, 60, 1189–1202.

PROSPECT önerileri Postoperatif şiddetli ağrı (intraop. sadece GA)  COX-2 inhibitör/ NSAİ ajan + i.v. HKA ile güçlü opioid Parasetamol  NSAİ ve COX-2 inhibitör ajanlara intolerans Postoperatif şiddetli ağrı (intraop. GA+ femoral/ LP bloğu)  Devamlı femoral/ LP bloğu + COX-2 inhibitör/NSAİ ajan ± i.v. güçlü opioid Fisher et al .Anaesthesia 2005, 60, 1189–1202.

PROSPECT önerileri Postoperatif şiddetli ağrı (intraop. epidural LA+opioid)  HKEA + COX-2 inhibitör/ NSAİ ajan ± güçlü opioid Postoperatif şiddetli ağrı (intraop. spinal LA+morfin)  COX-2 inhibitör/ NSAİ ajan ± güçlü opioid Postperatif hafif-orta ağrı (tüm anestezi şekilleri)  COX-2 inhibitör/ NSAİ ajan + parasetamol ± zayıf opioid Fisher et al .Anaesthesia 2005, 60, 1189–1202.

! İntraartiküler enj. ve multimodal analjezi ile opioid tüketimi 

GENEL vs REJYONAL ANESTEZİ

TKP olgularında GA vs nöroaksiyel anestezi 1966-2005 EMBASE, BIOSIS, Medline, MD Consult 10 RKÇ, 330 olgu GA vs 348 olgu spinal/epidural Nöroaksiyel anestezi  DVT ve pulmoner emboli   Operasyon zamanı   İntraop. kan kaybı ve kan transfüzyonu 

18 RKÇ (Level II), toplam 1239 olgu (1990-2008) Rejyonal anestezi vs GA  Cerrahi süre, mortalite, kardiyovasküler morbidite, DVT ve PE insidansı ? RKÇ’da yetersiz kanıt !  RA ile intraoperatif kan kaybı  Rejyonal analjezi Postop. ağrı, morfin tüketimi ve bulantı-kusma  Yatış süresi ve rehabilitasyon 

KALÇA KIRIKLARINDA ANESTEZİ ve ANALJEZİ

Demografik özellikler Yaşlılarda en sık mortalite ve morbidite nedeni Osteoporozlu olgularda düşük enerjili travma Osteoporoz 85 yaşında E %20 ve K %50 Kalça kırıkları 1-yıllık mortalite %20-25 8 milyon $/yıl hastane maliyeti Olgu sayısı 2021 2 kat ve 2051 4 kat  Woolf AD & Pfleger B. Bulletin of the World Health Organization 2003, 81(9); 646-56. Chilov MN, Cameron ID, March LM et al. Med J Aust 2003, 179(9); 489-93. March LM, Chamberlain AC, Cameron ID et al. Med J Aust 1999, 170;489-94.

Patofizyoloji Koroner arter hast. perioperatif MI %35-42 Preoperatif kan kaybı  500-800 mL İmmobilizasyon dehidratasyon ve hipovolemi Postoperatif ağrı ve stres taşikardi, hemodinamik insitabilite ve hipoksi Mortalite nedenleri: Postop. 2. gün kalp yetmezliği ve MI Postop. 2. hafta PE ve geç dönemde bronkopnömoni Postop. deliryum %50 mortalite ve morbidite  Matot I et al. Anesthesiology 2003; 98(1); 156-63. Levy N. Anaesthesia 2002; 57; 1148-9. Perez JV,et al. Injury 1995; 26; 237-40.

Preoperatif yaklaşım Preoperatif analjezi sistemik stres yanıtı  Tromboembolik proflaksi DVT ve PE riski  rejyonal anestezi tenikleri? Erken cerrahi girişim, 8-24 sa içinde komplikasyonlar, ağrı, deliryum ve mortalite  Femoral sinir ve LP bloğu preop. ağrı ve opioid  Epidural analjezi (vs opioid) kardiyak morbiditeyi  Aort stenozu sıklığı %32 (TEE ile) spinal anestezi? March LM, et al. Med J Aust 1999, 170; 489-94. Chudinov A, et al. Reg Anesth Pain Med. 1999, 24(6); 563-8. Scheinin H, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2000, 44; 1061-70. Candal-Couto JJ, et al. Injury 2005, 36(4); 505-10.

Kalça kırıklarında cerrahi zamanlama ve mortalite Medline, EMBASE, CINAHL (1990-2007) 16 prospektif/ retrospektif çalışma (257,367 olgu) 24-72 sa operasyonun gecikmesi  30-günlük mortalite %44, 1-yıllık mortalite %33 1000 olguda 30-günde 25 ve 1-yılda 49 fazla ölüm

Multimodal rehabilitasyon 300 kalça kırığı olgusunda total mortalite ? Perioperatif epidural analjezi ve anestezi Erken cerrahi Standardize sıvı ve transfüzyon uygulaması Perioperatif oral beslenme Erken mobilizasyon ve fizyoterapi Total mortalitenin %50’si muhtemelen önlenemez Mortalitenin %25’inden hastanedeki girişimler sorumlu Mortalite nedeni preop. morbidite ve periop. bakım eksikliği Multimodal rehabilitasyon Foss NB, et al. Br J Anaesth 94 (1): 24-29; 2005.

İntraoperatif yaklaşım-I Cerrahi redüksiyon ve internal fiksasyon Ağrı , erken mobilizasyon ve hastane yatış süresi  Deneyimli anestezist, cerrah ve ünite Komplikayonlar, mortalite ve hastane yatış süresi  Alt ekstremitede anestezi ve kas gevşemesi İntraop. hipotansiyon perioperatif MI riski  Normotermi kan kaybı ve kardiyak morbidite  Jin F and Chung F. Br J Anaesth 2001, 87(4); 608-24. Sharrock NE. Br J Anaesth 2000, 84(2); 139-40.

İntraoperatif yaklaşım-II İnvaziv arteriyel monitörizasyon ? İntra ve post-operatif hipotansiyonun erken belirlenmesi  Kateter komplikasyonları sık değil ! Özefagial doppler US/SVB ile sıvı ted. (vs klinik karar) İntraop. i.v. verilen total sıvı volümü  Kardiyak debi ve strok volümde düzelme İntraop. hipotansiyon , postop. komplikasyonlar  Hızlı derlenme ve erken taburculuk Bowdle TA. Anesthesiol Clin North America 2002, 20(3); 571-588. Sinclair S, et al. BMJ 1997, 315(7113); 909-12. Venn R, et al. Br J Anaesth 2002, 88(1); 65-71.

GENEL vs REJYONAL ANESTEZİ

Kalça kırığı cerrahisinde GA vs rejyonal anestezi Medline (1996-2004) ve EMBASE (1988-2004) Kriterlere uygun 22 RKÇ, 2767 olgu incelenmiştir Rejyonal anestezi Postoperatif konfüzyon  Postop. 1 aylık dönem mortalite  (sınırda anlamlı) DVT insidansı  (subgrup seçiminde yanlılık) Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, 4;CD000521.

Kalça kırığı cerrahisinde GA vs nöroaksiyel anestezi PubMed ve Cochrane (1967-2010) 34 RKÇ, 14 klinik gözlem, 8 derleme (18,715 olgu) Nöroaksiyel anestezi  Mortalite, DVT, PE, MI, konfüzyon, pnömoni, hipoksi  Genel anestezi  Hipotansiyon ve serebrovasküler olaylar 

Hangi RA tekniği ? Tek doz SA şiddetli ve uzamış hipotansiyon riski Kontinü SA bölünmüş ve düşük LA dozlar uygulanabilir Hemodinamik stabilite devamlı SA >epidural >tek doz SA Denny NM, et al. Br J Anaesth 1998, 81(4); 590-7. Cerrahi bölgeye innervasyon veren PSB (femoral/LP bloğu)  Genel ve nöroaksiyel bloklarla kombine edilebilir  İntaop. anestezik ajan ve postop. opioid gereksinimi  Parker MJ, et al. Cochrane Database Syst Rev 2002(1): CD001159.

GA+epidural blok  intraop. hipotansiyon ve efedrin  GA+psoas blok  intraop. hemodinamik açıdan daha stabil Psoas kateteri  yaşlı olgularda girişim sayısı ve zamanı 

Postoperatif yaklaşım Erken postop. yoğun bakım koşulları ve agresif rehabilitasyon  Standart bakıma göre hastane mortalitesi  Postop. deliryum  mortalite ve morbidite ile ilişkili  Ayılma ünitesinde deliryum = postop. deliryum  Medikal veya cerrahi neden tedavi edilmeli Multimodal rehabilitasyon için etkin postop. analjezi  Epidural analjezi ve periferik sinir blokları  Tek doz/devamlı femoral ve PKB Sharma PT, et al. Anesth Analg 2005, 101; 1215-20. Chudinov A, et al. Reg Anesth Pain Med 1999, 24(6); 563-8. Sharrock NE. Br J Anaesth 2000, 84(2); 139-40. Foss NB, et al. Anesthesiology 2005, 102(6); 1197-204.

Postop. ağrı skorları ve memnuniyet PKB = epidural PKB ile komplikasyonlar  ve mobilizasyon daha hızlı

ÖZET Total kalça artroplasti Kalça kırıkları İntraop. hipotansif epidural anestezi ve i.v. heparin (15 U/kg) Postop. devamlı epidural/LP blokları + COX-2 İnhibitörleri veya parsetamol ± opioid Kalça kırıkları İntraop. devamlı/ tek doz SA (LA+morfin) veya GA+LP blokları