AMİLOİDOZİS Biriken madde: AMİLOİD Biriktiği yer: Hücreler arası mesafe, damar duvarları ve bazal membranlar

Amiloid H-E ile amorf, eosinofilik, hyalen bir madde olarak görülür Böbrek Amorf: Şekilsiz, biçimsiz,sınırları belli olmayan Myokard

Amiloid Tek bir kimyasal madde değildir 2 major ve birçok minör biyokimyasal tipi vardır

Amiloidozis Tek bir hastalık olmayıp, ışık mikroskopik olarak benzer görünümlü ancak, farklı biyokimyasal yapıda proteinlerin depolanması ile karakterli bir grup hastalıktır.

Etkilenen organ ve dokular İodin solüsyonu damlatılınca sarı kırmızı kahverengi renk alır Devamında dilüe sülfirik asit damlatılırsa mavi-viole renk alır

“starchlike”: nişasta benzeri

Amiloid Birikince de çevre hücreleri basıya uğratır

Amiloidi Fibrin, skleroz, fibrozis, fibrin trombusu, hyalin gibi diğer benzer birikimlerden ayırmak için Histokimyasal teknikler kullanılır En yaygın kullanılan ve güvenilir olan “Congo red” boyasıdır

Kongo kırmızısı ile kuvvetli pozitif boyanır. Amiloid, retikülin lifi hemen hiç içermez. Bu nedenle MS negatifdir. PAS ile zayıf pozitiflik verir, Trikrom boyaları ile mavi renge boyanır, Kongo kırmızısı ile kuvvetli pozitif boyanır.

Sternberg

Kongo kırmızısı Amiloidi,ışık mikroskobunda pembe-kırmızı renge boyar Polarize mikroskopta yeşil renkli “birefringence” verir (ışığı çift kırar) Karaciğer

Diğer boyalar Kristal Viyole İmmünhistokimyasal yöntemler (İHK) H&E İHK ile AA amiloid

Amiloidin fizik yapısı %95’i 7.5-10nm çapında ,  -pleated tabaka yapısında (-katlantı düzleminde) dallanmayan fibrillerden oluşur Kongo red pozitifliği -pleated yapısı nedeniyledir

Amiloidin fizik yapısı %5’ i ise P komponentden oluşur Bu komponent PAS pozitiflikten sorumludur Non-fibriller, pentagonaldir, CRP ile yapısal uygunluk (benzerlik) gösterir Alfa glikoprotein, sülfatlı proteoglikan ve glicosaminoglikandır Doku birikimi için gerekli olabilir!

En sık görülen amiloid formları 1-Amiloid hafif –light- zincir (AL) 2-Amiloid associated (AA) 3-Transtiretin (TTR) 4-ß2 mikroglobulin (A 2m) 5-ß-amiloid protein (A ) 6-Deriye lokalize amiloid (AK) 7.Endokrin amiloid (AE)

1-AL (amiloid hafif -light- zincir) Plazma hücre kaynaklıdır ve immünglobulin (Ig) hafif zincirler içerir Çoğunlukla lamda () hafif zincirler, özellikle de  VI tip içerir Bazen kappa () hafif zincirler de içerebilir

AL tipi amiloid fibril proteini Ig sentez eden hücrelerde oluşur ve Birikim monoklonal B hücre çoğalması ile giden hastalıklarda olur Bu hastalıklara B hücre diskrazileri de denmektedir AL tipi amiloid, hem primer hem de sekonder amiloidozis denen klinik tablolarda birikebilir

2-AA (amiloid associated) Karaciğerde sentezlenen Ig yapısında olmayan bir proteindir Serum -1 globuline benzer Serum amiloid-associated (serum protein ile asosiye protein) (SAA) denen prekürsör proteinden orjin alır. SAA karaciğerde sentez edilir ve serum HDL3 lipoprotein alt grubuna bağlı taşınır

SAA Akut faz reaktanı olarak da davranır İltihabi bir durumda 24 saatte 1000 katına çıkar

2-AA (amiloid associated) Sekonder amiloidozis olarak tanımlanan klinik tablolarda birikir AA proteini , kronik iltihabi hastalıklara sekonder depolanan amiloidin major komponentidir

3-Transtiretin (TTR) Serumda tiroksin ve retinole bağlanarak dolaşır-Trans-ti-retin- Önceden pre-alb deniyordu Mutant formu familyal amiloid polinöropatiler denen bir grup genetik hastalıkta birikir Yaşlılarda kalpte normal formu birikir (senil sistemik amiloidozis)

4. ß2 mikroglobulin (A 2m) MHC class I molekülünün bir komponenti olan normal bir serum proteini Uzun süre hemodializ olan hastalarda sinovium, tendon ve eklem kılıflarında birikir

5-ß-amiloid protein (A ) Alzheimer hastalığında beyindeki plakların merkezinde ve kan damarları duvarlarında birikir amiloid prekürsör protein (APP) denen büyük bir transmembran glikoproteinden oluşur

Bahsi geçenlere ek olarak amiloid birikimlerinin prokalsitonin, proinsülin gibi hormonlar ve keratinden de kaynaklandığı rapor edilmiştir

Amiloidozisin Sınıflaması Sistemik (jeneralize) Lokalize (tek bir organa sınırlı)

Kliniğe göre sistemik amiloidozi Primer amiloidozis (immünosit diskrazileri ile birlikte) Sekonder amiloidozis (kronik iltihabi hastalık veya doku destrüktif proçes) Herediter (familial) amiloidozis-heterojen bir grup hastalık

1.Amiloidozisli immünosit diskrazileri (Primer amiloidozis) GeneldeAL tipinde sistemik birikim olur ABD’de amiloidin en sık formudur Multipl myelomluların %5-15’ i Hafif zincir proteinler  veya  (Bence Jones proteinleri olarak da ifade edilir) Amiloidozis gelişen tüm myelomlu hastalarda Bence Jones proteini serum ve/veya idrarda tesbit edilir

Bence Jones proteini olan myelomlu her hastada amiloidozis gelişmez Bu nedenle AL amiloidozis oluşması için Bence Jones proteini gerekli ancak, yeterli değildir

AL amiloidozisli hastaların büyük çoğunluğunda klasik multipl myelom tablosu yoktur Ancak, serumda monoklonal Ig’ ler veya serbest hafif zincirler bulunur Çoğunda kemik iliğinde plazma hücrelerinde orta derecede artış vardır Bu hastalarda kitle oluşturmayan, ancak anormal yapıda protein üreten B hücre diskrazisi vardır (Primer amiloidozis)

2.Reaktif sistemik amiloidozis Biriken amiloid AA’ dır Önceki adı: Sekonder amiloidozis Önceki sık nedenler: Tbc, bronşiektazi, osteomyelit Bugün: RA, ankilozan spondilit, inflamatuar barsak hastalığı: rejional enterit ve ülseratif kolit

Reaktif sistemik amiloidozis Heroin-uyuşturucu kullananlarda deri enfeksiyonları nedeni ile Non-immün orjinli tümörler. en sık böbrek hücreli karsinom ve Hodgkin lenfomada

3.Hemodializ birlikte amiloidozis Uzun süreli hemodializ alan hastalarda ß2 mikroglobulin (A 2m) birikir Serumda yüksek konsantrasyondadır ve dolaşımda kalır Sinovium, eklemler ve tendon kılıflarında birikir

4.Heredofamilial amiloidozis Belirli coğrafi alanlara özgü familial formlar vardır En sık olan ve en iyi bilinen “familial mediterranean fever” dır Periton, plevra, sinovial membran gibi serozal yüzeylerin inflamasyonu ile birlikte sebebi bilinmeyen bir hastalıktır

Familial mediterranean fever Ürünü “pyrin” denen, görevi nötrofil fonksiyonu inhibisyonu olan bir gendeki mutasyonlar hastalıkdan sorumlu tutulmaktadır Geçiş otozomal resesifdir Hastalıkta AA amiloidin sistemik birikimi olmaktadır

Otosomal dominant bir grup familial hastalıkda periferik ve otonomik sinirlerde amiloid birikir Familial amiloidotik polinöropatiler diye bilinir Bu grup hastalarda biriken amiloid fibriller, mutant transtiretindir (ATTR)

Lokalize amiloidozis Tek bir organ veya dokudaki nodüler veya mikroskopik birikimler Nodüler (tümör oluşturan) olanlar en sık akciğer, larinks, deri, mesane, dil ve göz çevresindedir Nodüler amiloid çevresinde lenfosit ve plazma hücreleri vardır Bazı birikimlerde amiloid AL proteindir ve bu immünosit kaynaklı lokalize bir form olabilir

Endokrin amiloid Endokrin tümörlerde lokalize amiloid mikroskopik olarak birikebilir Tiroid medüller karsinomu, pankreasın adacık tümörleri, feokromositomlar, midenin undiferansiye karsinomu, Tip II DM’da pankreas Langerhans adacıklarında Amiloid bu durumlarda, hormonlar (medüller Ca da) veya proteinlerden (adacık amiloid polipeptid gibi) kaynaklanır

5.Yaşlılık amiloidi (aslında bir sistemik amiloidozdur) Senil sistemik amiloidoz: Genelde 7. ve 8. dekaddaki sistemik amiloid birikimidir Dominant tutulum, kalp tutulumu ve kalbin disfonksiyonuna neden olduğundan Önceleri “senil kardiak amiloidoz” olarak bilinirdi Restriktif kardiomyopati ve aritmilere neden olabilir Biriken amiloid ATTR dir

Sporadik senil sistemik amiloidozda (diğer bir form) dominant tutulan organ gene kalptir ve ATTR in mutant formu birikir

PATOGENEZ Stimulus Bilinmeyen Kronik iltihap (karsinojen?) Monoklonal B lenfosit Makrofaj aktivasyonu çoğalması IL1 ve 6 Plazma hücreleri Karaciğer hücreler Çözünebilir Ig hafif zincirler SAA protein Öncü protein Çözünemeyen AL protein AA protein fibriller

Fig. 2. Summary of the putative pathogenetic pathway(s) leading to the formation and deposition of AA amyloid

PATOGENEZ Amiloid biriken hastalarda SAA’yı parçalayan monosit kaynaklı enzimlerde defekt ve tam olmayan parçalanma söz konusudur Alternatif görüş: SAA’ da genetik yapısal anomali nedeniyle tam parçalanmaya direnç olmasıdır

PATOGENEZ AL amiloidde, özel hafif zincirler tam proteolize dirençlidir Familial amiloidozda ise,TTR’ lerin aşırı üretimi yoktur. Yapıdaki genetik değişikliklerin neden olduğu ileri sürülmiştür Prekürsör proteinlerin fibrillere dönüşümünde sorumlu bugün için “makrofajlar” olarak görülmekte, kesin bilinmemektedir.

MORFOLOJİ Kronik inflamatuar hastalıklara sekonder amiloidozda, en şiddetli sistemik tutulum görülür Sekonder amiloidozda böbrekler, dalak, lenf nodları, adrenaller ve tiroid ile diğer dokular tutulur (AA amiloid) İmmünosit diskrazileri ile birlikte amiloidozu, sekonder formdan organ dağılımı ile ayırd edilemez, sıklıkla kalp, böbrek, GI yol, periferal sinirler, deri ve dil tutulur (AL amiloid)

Başlangıçta organlar normal büyüklükte olabilir Birikim ilerledikçe, Makroskopik olarak organlar genişlemiş, katı ve mumsudur. Kesit yüzeyi iodin ile sarı, sülfirik asit uygulaması ile mavi, viole renge dönüşür Çok ileri dönemde organlar büzüşüp, küçülebilir

Histolojik tanıda En sık kullanılan ve en güvenilir olan “Kongo red” dir ve amiloidin ß katlantı düzlemi yapısına bağlı olarak tüm amiloid formlarında pozitifdir. Polarize ışık altında ise yeşil renkli çift kırma gösterir AA protein potasyum permanganat ile temasdan sonra “Kongo red” negatif olur. Diğer amiloid formlarında bu durum görülmez

IHK sal da ayrım yapılabilir IHK sal da ayrım yapılabilir. AA, A 2m ve ATTR birikimi bu şekilde gösterilebilir AL amiloid, hafif zincir sabit bölgesini değil, değişken bölgesini içerdiği için  ve  hafif zincir ile her zaman İHK sal olarak boyanmayabilir

Böbrek Organ tutulumunun en sık ve en şiddetli formudur Amiloide bağlı ölümün major sebebidir Böbrek normal veya büyük olabilir. İleri dönemde küçülür Histolojik olarak primer olarak glomerülde, mesangium ve glomerülün kapiller bazal membranlarında birikir İnterstisyel peritubuler doku, arterler ve arteriollerin duvarlarında birikir

Dalak Normal, orta veya çok büyük (800gm a kadar) olabilir Birikim 2 paternde olabilir 1.Foliküller tutulur (Sago dalağı) 2.Splenik sinüslerin duvarı ve kırmızı pulpanın yumuşak dıku ağı tutulur. Haritaya benzer görünümlü “Lardaceous dalak” oluşur. Foliküller tutulmaz.

Karaciğer Normal, orta veya çok büyük (8000 gm a kadar) olabilir Amiloid, ilk olarak Disse aralığında birikir Karaciğer fonksiyonları çoğu zaman korunur

Kalp Senil sistemik amiloidozis, immünosit diskrazileri ile birlikte amiloidoz ve reaktif sistemik amiloidozda tutulabilir Sıklıkla büyüklük normaldir, büyük de olabilir Birikim fokal subendokardial ve fibriller arasında başlar. Birikim arttıkça basınç atrofisine neden olur. İleti sistemi hasarı ve EKG de anomaliler bazı hastalarda görülebilir

Diğer organlar Genelde sistemik amiloidozda, adrenaller, tiroid ve hipofiz glandı sıklıkla tutulur Adrenallerde ilk tutulum zona glomerulozadan başlar, sonra diğer zonlara ilerler GI yol, gingiva, dilden rektuma kadar herhangi bir seviyede tutulabilir. Erken lezyonlar kan damarları çevresinde başlar Dilde nodüler birikim, makroglosi oluşabilir

Solunum yolu Fokal veya difüz olarak larinksden en küçük bronşiollere kadar tutulabilir

Uzun süreli hemodializde Dializde protein dializ membranından geçmediği için plazmada uzun süreli yüksek kalır En sık el bileğinin karpal ligamentinde birikir, medial sinir kompresyonu karpal tunel sendromu ile sonlanır Bu hastalarda eklemlerde yaygın amiloid birikimi de olabilir

Klinik Başlangıçta bulgu olmayabilir. Birikim ilerleyip arttıkça en sık böbrek, kalp ve GI yol tutulumu ile ilgili klinik tablo belirir Böbrek tutulumu, proteinüri ve nefrotik sendrom ile belirir, renal yetmezlik ve üremi ile sonlanır Kardiak amiloidoz: Sinsi, gizli kalp yetmezliği nedenidir. En ciddi durum ileti sistemi bozuklukları ve aritmilerdir. Bazen restriktif kardiomyopati nedenidir.

Klinik GI amiloidoz: Malabsorbsiyon, diare, sindirim bozuklukları nedeni olabilir. Sistemik amiloidozda, böbrek tutulumu bulguları var ise en sık böbrek biyopsisi yapılır. Bunun dışında tanı amaçlı gingival, rektal biyopsiler yapılır Abdominal yağ aspiratlarının Kongo red boyaması tanıda oldukça kullanışlıdır

Klinik İmmünosit diskrazileri ile birlikte amiloidozda, serum, idrar, protein elektroforezi, immünelektroforez yapılabilir Multipl myelom (MM) yok ise, kemik iliği aspiratları sıklıkla plazmasitoz gösterecektir

Prognoz Sistemik amiloidozda kötü MM birlikte ise kötü MM olmayan immünosit diskrazisi birlikte amiloidozda ortalama yaşam 2 yıldır Reaktif sistemik amiloidozda, bir derece daha iyi ve alttaki hastalığın tedavisi ile kontrolüne dayanır

Pittsburg Üniv. Tıp Fak. 1998/125 Hasta Romatoid Artritli ve Böbrek yetmezliğinde Böbrek biopsisi yapılıyor...

Kongo red

İHK boyamada: Amiloid AA pozitifliği

Örnek bazı slaytlar

Fig. 1.  A 57-year-old patient with extensive amyloid deposits in gastric biopsy specimens (hematoxylin and eosin; H&E). Multinucleated giant cells were found adjacent to the deposits (H&E; arrow heads). Congo-red staining showed green birefringence (Congo red, upper right) and polarized light and yellow-orange fluorescence in fluorescence microscopy (Congo red, lower left). Immunostaining with a polyclonal antibody directed against -light chain ( -light chain) showed labeling of the deposits. -light chain was not present within the deposits ( -light chain). This patient suffered from a plasmacytoma. Specimens were kindly provided by Prof. Dr. Jautzke, St. Gertrauden-Krankenhaus, Berlin

Fig. 1. Amyloid deposits are homogeneous eosinophilic deposits in conventional haematoxylin and eosin-stained sections (a) showing a characteristic apple-green birefringence following staining with Congo red (b). Using electron microscopy, amyloid is shown to consist of rigid fibrils with a diameter of 10-12 nm and indefinite length (c). High-resolution electron microscopic studies provide evidence that amyloid fibrils are a complex three-dimensional structure composed of different components, including amyloid P component, chondroitin sulphate glycosaminoglycans (CSPG), heparan sulphate glycosaminoglycans (HSPG) and filaments of fibril protein aggregates (d). Haematoxylin and eosin (a), Congo red stain (b), electron micoscopy (c). Original magnifications: 20 (a), 40 (b), 80,000 (c)

51y K Soliter akciğer kitlesi: Nodüler Amiloidosis (amiloidoma)

48y K, hemoptizi öyküsü Radyoloji: Akciğerde mültipl infiltratlar Biyopsi ve patoloji: Akciğerde difüz amiloidozis Akciğer tutulumu AL amiloidosisde daha sıktır.

80y E, hematoçezya öyküsü Rektum biyopsisi Tanı: Amiloidosis

Üreter 75y E, CT’ de üreterde kitle Mesane 81y E Hematüri öyküsü