Kadında Stres tip Üriner İnkontinans Tedavisi Prof. Dr. Rahmi ONUR Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD İSTANBUL

- Üretranın vajen ön duvarına asılı kalmasını sağlar Anatomik destek Arcus tendineous fasya pelvis: “asma köprüleri zincir eğrisi şeklinde tutan yapı” - Üretranın vajen ön duvarına asılı kalmasını sağlar

SÜİ Cerrahisi: Süreç TVT Minimal invazif ( Mini slingler) Trans-obturator tape TVT Orta-üretra slingler e.g. SPARCTM , Kemik askılar Otolog/allograft askılar İğne askılar Retropubik cerrahiler Ön onarım

İndeks hasta Komplike olmayan SÜİ’lı kadın hasta: Daha önce cerrahi öyküsü olmaması Nörolojik AÜSS olmaması Rahatsız edici derecede prolapsus olmaması Gebelik planlamayan

Tanı / Değerlendirme İndeks hasta: Stres inkontinans ( ve/veya prolaps dışında) başka patolojisi olmayan hastalar SÜİ = SÜİ Komplike hastalar Ağrı, AAM, detrüzör hiperaktivitesi, hematüri, rekürren enfeksiyon, fistül, Rx, radikal cerrahi, nüks,

SÜİ’da ne zaman opsiyonel testler Birlikte AAM semptomları Önceki anti-inkontinans cerrahisi, Rx öyküsü Nörojen mesane Hematüri, proteinüri, vb Yüksek rezidü idrar Gr III POP ya da semptomatik prolapsus İşeme bozukluğu şüphesi Guideline for the Surgical management of Female Styress Urinary Incontinence 2009 AUA Update

İleri değerlendirme İşeme günlüğü Ürodinami Sistografi Sistoskopi Ultrasonografi

Ne zaman Ürodinami? • Nörojenik alt üriner sistem semptomları • Şiddetli SÜI ( hipermobilite yok!) • Total inkontinans, depolayamıyor • Başarısız inkontinans cerrahisi Şikayeti ile bulguları uyuşmayan AÜSS hasta

Tedavi CERRAHİ Farmakolojik tedavi Pelvik taban fizyoterapisi Saf / çoğunlukla SÜİ Hasta tedavi istiyorsa Bilgilendirilerek Farmakolojik tedavi Pelvik taban fizyoterapisi Enjeksiyon tedavileri Cihazlar CERRAHİ

Duloksetin tedavi etmez! İyileştirir !

SÜİ: Enjeksiyon tedavileri Enjeksiyon tedavileri zamanla etkisini kaybeder Tekrarlayan enj. gerekir Yüksek anestezi riski taşıyan yaşlı hastalar ve daha önce cerrahi uygulanmış ancak başarısız olmuş ve tam tedavi yerine düzelme bekleyen hastalarda önerilebilir

Cerrahi yöntemler! TVT Minimal invazif ( Mini slingler) Trans-obturator tape TVT Orta-üretra slingler e.g. SPARCTM , Kemik askılar Otolog/allograft askılar Retropubik cerrahiler

Tedavi: Burch – retropubik kolposüspansiyon İntrinsik yetmezlik+ Hipermobilite, hipermobilite 10 yıl sonunda % 55-70 başarı Açık, Laparoskopik Histerektomi, sakrokolpopeksi, prolaps Brubaker L, et al. N Eng J Med 2006

Tedavi: Pubovajinal sling Altın standart Mesane boynuna askı, retropubik alanda az gerilimle bağlama uzun dönem etkili – 15 yıl % 85 başarı otolog, allograft, xenograft doku Rosenblum N, AUA courses 2009

Linda Brubaker ve ark., Rogers R. Burch kolposüspansiyonu ve pubovajinal sling cerrahileri “altın standart”

Tedavi: Mid-üretral slingler: TVT Sub-üretral hamak “Gevşek”, hemen etki Hem üretral hipermobilite hem de ISY

Tedavi: TVT ile sonuçlar

Midüretral teypler ile Pubovajinal sling, Burch karşılaştırmaları Başarı Komplikasyonlar TVT – TOT karşılaştırmaları Novara G, et al, 2010

Midüretral slingler-Kolposüspansiyon Genel Başarı MÜS daha iyi Kolposüspansiyon daha iyi

TOT Kısa süre: 12-14 dk. Sistoskopi gerekmiyor Güvenli Öğrenme eğrisi kısa Başarı: % 80.5- % 95

TOT: Başarı Toplam : 3109 olgu 3-36 ay takip % 84-%94 ort. % 90 başarı Waltregny D, et al. Int Urogynecol J 2009.

TOT mu TVT mi? 34 RKÇ: 5786 hasta : 1. yılda: objektif ve subjektif başarı oranları arasında fark yok benzer kontinans oranları TVT: işeme disfonksiyonu daha çok TOT ile kronik perineal ağrı, kasık ağrısı daha çok TOT ile daha az mesane perforasyonu

TOT mu TVT mi? Objektif başarı oranları TVT daha iyi TOT daha iyi

TOT mu TVT mi? Komplikasyon oranları TVT daha iyi TOT daha iyi

SÜİ tedavisinde: Cerrahi AUA kılavuz bilgileri: 2009 48 ay sonunda median tedavi/kuru oranları ( POP tedavisi uygulanmamış) 1- Burch askı: % 73 ( 65-80) 2- Otolog fasyal sling: % 82 (67-93) 3- Mid-üretral sentetik slingler: % 84 ( 77-89) 4- Kollajen: % 30 ( 18-45)

3. jenerasyon orta üretra slingleri TVT-secur, Mini-arc, TFS, Vesica Kit, Ophira, vs, vs Prolen meş: 1.1 cm x 8 cm

131 SÜİ’li kadın hasta, 1 yıl takip 75 Mini-Arc, 56 TVT Süre: 11 dk. 19 dk. Komp. - - Başarı % 85 % 89

% 92 ort. OR zamanı 10 dk % 81.6

30 Mini-sling vs 30 TVT 37 Mini-sling vs 33 TVT 29 Mini-sling vs 15 TOT 45 Mini-sling vs 45 TOT 42 Mini-sling vs 42 TOT 96 Mini-sling vs 98 TOT 42 Mini-sling vs 44 TOT 20 Mini-sling vs 20 TOT 42 Mini-sling vs 42 TOT

Objektif başarı değerlendirmesi

Subjektif başarı değerlendirmesi

Objektif başarı değerlendirmesi

Tek insizyon slingler- (mini slingler ) SÜİ tedavisinde 18 aya kadar midüretral slingler kadar etkili Operasyon süresi kısa, kanama az, erken post-op ağrı daha az TVT secur daha az başarılı Midüretral slinglere oranla Diğer yan etkilerde daha z ya da daha çok olduğunu gösterir kanıt yok.

Standart: Sling cerrahisi uygulanan tüm olgularda sistoüretroskopi – EAU kılavuzunda YOK! Opsiyon: SÜİ > UUI - mikst tip kaçırmada anti-inkontinans cerrahisi önerilir. Öneri: SÜİ ve POP cerrahileri birlikte yapılabilir. Prolaps cerrahisi tamamlanmadan sling gerginliği ayarlanmamalıdır.

İndeks hastada, TVT- TOT ya da mini-sling önerilebilir! TVT ile daha fazla komplikasyon olabilir! TOT ile daha fazla ağrı ve disparoni olabilir!

Tedavi: Kime ? Hangi sling? SÜİ + hipermobilite: Burch, TVT, TOT (orta üretral slingler) SÜİ: (-) hipermobilite: PVS, enjeksiyon (??) Prolapsta gizli SÜİ: Tümü Önceki tedavi başarısız Erozyone meş : PVS, enjeksiyon (???) VVF, divertikülle birlikte