Multipl Travma Hastasında Yaklaşım ve Uygulanan Tedaviler Doç. Dr. Murat ERSEL Acil Tıp Anabilim Dalı Reçete Günleri 2014

Travma Travma: fiziksel kuvvetler aracılığı ile oluşan yaralanma Multipl (çoklu) travma: - En az iki majör sistem (kafa/göğüs/abdomen) - Ya da bir majör sistem ve iki majör ekstremite (femur/humerus) yaralanması

Travmatik Ölümler: Zaman Dağılımı Subdural/Epidural hematom Hemo/pnömotoraks Solid organ yaralanması Pelvis kırığı Kan kaybı ile çoklu yaralanmalar 50% 30% 20% Dakikalar Saatler Günler/Haftalar

Travma Resusitasyon Odası

Travma Ekibi

Travma Ekibi

Uygun Travma Bakım Sırası İlk değerlendirme (Hızlı birincil bakı - AcBCDE) Resüsitasyon işlemleri Yatak başı radyolojik testler – E-FAST Detaylı ikincil bakı (Head to toe) Tanısal çalışmalar Sık aralıklarla hastanın değerlendirilmesi Hastanın kesin tedavisi veya transferi

Travmada AcBCDE Airwayhava yolu açıklığının sağlanması (servikal stabilizasyonla birlikte) Breathingsolunumun değerlendirilmesi Circulationkanama kontrolü ile birlikte dolaşımın değerlendirilmesi Disabilitykısa nörolojik bakı Exposure/envorimental controlhastanın soyulması ve hipotermiden korunma

İlk Bakı A (Airway) - Havayolu Boyunluk + Oksijen Havayolu yetersiz ise Havayolunu açma manevraları Çene kaldırma ve açma Hasta bilinçsiz ise “oral airway” Solunum yetersiz ise Ambu-maske ile destek YC varsa çıkar Entübasyon

A - Airway

Oksijen Desteği

Kalıcı Havayolu

c- Boyun Stabilizasyonu

c- Boyun Stabilizasyonu

İlk Bakı B (Breathing) - Solunum Tansiyon pnömotoraks şüphesi Acil iğne torakostomi Ardından tüp torakostomi Yelken göğüs O2 + analjezi  MV ? Açık pnömotoraks Defekti gazlı bez ile kapat Kardiyak Tamponad Perikardiyosentez

İlk Bakı C (Circulation) - Dolaşım 2 büyük (14 – 16 G) IV yol 2 L RL veya SF ORh(-) 20 cc/kg / çocuk Eksternal bası Kan örneklerini gönder FAST Cerrahi konsültasyonu

C- Dolaşım: Hemodinaminin Değerlendirilmesi

C- Dolaşım & Kanama Kontrolü

ŞOK-Fırtına öncesi sessizlik ! Şok Evrelemesi Evre Kan kaybı % Sistolik KB Diastolik KB NB Tedavi 1 < 750 0-15 N < 100 Kristalloid 2 750-1000 15-30 ↑ >100 Kristalloid, kan ? 3 1500-2000 30-40 ↓ >120 Kristalloid ve kan 4 >2000 > 40 ↓ ↓ > 140 Hızlı sıvı, kan, cerrahi ŞOK-Fırtına öncesi sessizlik !

ŞOK İNDEKSİ (KAN KAYBININ TAHMİNİ) Nabız / dakika Kan Basıncı (sistolik) Şİ %TKV 0.5 0.8 10 – 20 1.0 20 – 30 1.1 30 – 40 1.5 40 - 50

Branüllerden kan ve sıvı akış hızı Kan 500cc kan Sıvı 500cc sıvı 14G (turuncu) 172 3 dk 270 (cc/dk) 2dk 16G (gri) 118 4 dk 180 (cc/dk) 3dk 18G (yeşil) 45 11dk 80 (cc/dk) 7dk 20G (pembe) 31 16dk 54 (cc/dk) 10dk 22G (mavi) 18 28dk 31 (cc/dk) 16dk

Serum Fizyolojik

Ringer Laktat

Ringer Laktat

Sıvı Hızını Nasıl Belirleyelim?

Kan ve Kan Ürünleri

Kan ve Kan Ürünleri

Ne Zaman Transfüzyon Ana amaç vital organlara işlevlerini sürdürebilecek leri yeterli miktarda O2 yi ulaştırmak Net bir eşik değer yok – Şok İndeksi önemli 2-3 L bolus sıvıya verilen yanıt ?? Şok indeksi baz alınarak verilmeli Şok ileri evrede ise grup uyumsuz kan transfüzyonu ÇOK ACİL KAN TX

Masif Kan Transfüzyonu Total kan volümü kadar kan veya 24 saat içinde > 10 IU kan verilmesi 1 saat içinde 4-6 Ü kan tx yapılmış olması 1 ERT : 1 TDP : 1 Trombosit Tam kan: Hipotermi, hipokalsemi, kanama, sitrat intox, hiperkalemi, asidoz 5 Ü’den sonra bir Ca-glukuronat 5-10 cc iv

MASSİF TRANSFÜZYON Komplikasyonları Hipovolemi Doku iskemisi Asit-baz denge bozukluğu Hipotermi Koagulopati Fibrinojen < 1g/L Trombositopeni < 50.000

Masif Hemoraji Yönetimi - 1. Hastane masif hemoraji protokolü oluşturulmalı – birimlere iletilmeli 2. Hızlı kanama kontrolü ekipmanı (Turnike, hemostatik örtü, bası ve koter) 3. Fibrinojen < 1 g/l - PT ve aPTT > 1.5 kat düzeyinde mikrovasküler düzeyde kanamaya eğilim ortaya çıkmaktadır. - erken dönemde 15 ml/kg TDP 4. Eğer koagülopati tablosu net biçimde ortaya çıktıysa TDP dozu arttırılmalıdır.

Masif Hemoraji Yönetimi 5. Bu durumlarda en etkili yol fibrinojen yoksa kriyopresipitat vermek olacaktır. 6. 1:1:1 ERT:TDP:Trombosit suspansiyonu 7. Hedef en az 75.000 platelet 8. O negatif kan lokal olarak stoklanmalı 9. Warfarin aşırı dozu x Protrombin kompleks konsantresi – Cofact ® ve IV Vit K (5-10 mg) 10. Standart venöz tromboproflaksi hemostaz sağlandıktan sonra en kısa sürede başlanmalı – masif hemoraji pro-trombotik fazına dikkat!!!

Masif Hemoraji Yönetimi Warfarin aşırı dozu x Protrombin kompleks konsantresi – Cofact ® ve IV Vit K (5-10 mg) Unfraksiyone Heparin x Protamin 1 mg – 100 IU DMAH protamin kısmı yarar sağlar Direkt trombin ve FXa inhibitörleri ; fondaparinux, dabigatran ve rivaroxaban andidotu yok

Traneksamik Asit Ancak kazadan sonra ilk 3 saat içinde uygulanmalı… 20000 hasta, plasebo kontrollü RCT Kanamalı travma hastalarında genel mortalite ve kanama nedenli mortaliteyi azaltıyor. Ancak kazadan sonra ilk 3 saat içinde uygulanmalı… Gelişmekte olan ülkelerde yürütülmesi nedeni ile modern travma merkezlerinde çalışmanın etkisi araştırılmadı Ancak ucuz, ve advers etki artışı yok (> 3h saat kanama riski artıyor) CRASH-2 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2010; 376: 23-32.

Traneksamik Asit Doz: Yükleme: 1 g 10 dk (%5 250 mg x 4 ampul) İdame: 1 g – 8 saat içinde ≤1 saat – kanamaya bağlı ölüm % 5.3 - %7.7 1-3 saat: % 4.8 - % 6.1 > 3 saat yararı yok CRASH-2 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2010; 376: 23-32.

Dolaşım – Beck’s Triad

İlk Bakı D (Disability) - ND AVPU - GKS Alert (bilinci açık) Verbal (sese yanıtlı) Pain (ağrıya yanıtlı) Unresponsive (yanıtsız) Pupil Boyutu Işık reaksiyonu Lateralizan Nörolojik Defisit

İlk Bakı E (Exposure) - HS Hastanın tüm elbiselerini çıkartın Hipotermiden korumak için bir örtü ile örtün Vital bulguları tekrar kontrol edin

Elbiselerin Çıkarılması

Birinci Bakı Resusitasyon İşlemleri - Özet

İmmobilizasyon

Laboratuar

Tetanoz Proflaksisi Tetanus aşısı 0.5 cc Tetanoz Ig Insan kökenli TIG tercih edilecek üründür. İM 250 IÜ > 24 h 500 IÜ. ?? Uygulanırken, kombine tetanoz-difteri toksoidleri ile aynı anda fakat farklı enjektör ve farklı bir bölgeden uygulanmalı Yarısı yara yeri komşuluğuna, yarısı koldan İM

Tetanoz Proflaksisi

Tetanoz Proflaksisi

Tetanoz Proflaksisi

Herniasyon

Herniasyon Mannitol 0,5 – 1 mg /kg Pratik hesap : 4 x 125 mg BIOFLEKS %20 MANNITOL ENJEKTABL SOLUSYONU 100 ML 1 mg /kg Furosemid - Desal – Lasix ampul 20 mg

Yara Bakımı

Ne Zaman Antibiyotik ?

Antibiyoterapi Gustilo - Anderson Açık Kırık Sınıflaması I II III IIIA Tanım I Açık kırık , temiz yara, yara < 1cm II Açık kırık , yara > 1cm, yumuşak doku hasarı sınırlı, flap ve avulsiyon yok III Açık kırık, yaygın doku hasarı, dokuda bölgesel kayıp veya açıklık. Ağır kontaminasyon, ateşli silah yaralanmaları, segmenter, çok parçalı veya kemik kayıplı kırıklar ve 8- 12 saati geçmiş yaralanmalar açık yara boyutuna bakılmaksızın tip III olarak değerlendirilir. IIIA Tip III a: Kemikte ciddi parçalanma ve ufalanma mevcut olsa da, ama yeterli kemik yeterli derecede periost ile örtülmüştür ve yara basit kapama ile kapatılabilir IIIB Tip III b: Aşırı yumuşak doku kaybı, ile birlikte periostta ciddi sıyrılma ve rotasyon flap veya doku transferi gerektirecek şekilde açık kırıklar. IIIC Tip IIIc: Arteriyel yaralanmanın eşik ettiği herhangi bir açık kırık.

Gustillo – I Tip I sefalosporin / siprofloksasin 3 x 1 gr İM - İV Sefazolin ® Sefazol ® Maksiporin ® Cefamezin ® Cefozin ® Cezol ® Eqizolin ® İespor ® Vansef ® (Cr göre doz hesabı) 2x 400 mg İV Cipro ® Ciprokabi ® Roxin ® Flotic ®

Gustillo Tip II Yeterli Gram Negatif spektrumlu seçenek + Aminoglikozid (kullanma !!!) Seçenekler: Ampisilin – Sulbaktam 4x 1 gr İV – İM Duocid ® Ampicid ® Combicid ® Duobak ® Amoksisilin- Klavulanat Augmentin 1.2 gr İV ® 2x1

Gustillo III Anaerobik enfeksiyon riski içeren yaralanmalar (şiddetli doku nekrozu, çiftlik yaralanmaları) Anaerob etkili ajan ekleyin Metronidazol 500 mg İV 3x 1 Flagy ® Nidazol ® Klindamisin (Klindan) 600 mg 3x1 Bioclin ® Klindan ® Clin ® Klindaver ® Meneklin ® Cleocin ®

Cofact

İnsan Protrombin Kompleksi

Cofact Edinsel (Kazanılmış) protrombin kompleks koagülasyon faktörlerinin eksikliğine bağlı kanamaların tedavisinde ve perioperatif profilaksisinde (Örnek olarak K vitamini antagonistleri ile tedavi veya doz aşımına bağlı oluşan eksikliğin hızla düzeltilmesi gereken durumlar) K vitaminine bağımlı koagülasyon faktörlerinden herhangi birinin konjenital eksikliğine bağlı kanamaların tedavisinde ve perioperatif profilaksisinde (saflaştırılmış spesifik koagülasyon faktör ürünü yokluğunda)

NSAI İV Xefo ® 8mg Lornoksikam İV Arveles ® Deksketoprofen 50 mg amp Diklofenak sodyum 75 mg ampul İM Diclomec ® Dikloron ® Voltaren ®

Opiatlar Morfin HCl ® Morphine ® 10 mg 1 cc ampul Morfin 0.1 mg/kg IV Etki Başlangıcı: 1–2 dk (IV) Etki Süresi : 1-2 saat (IV) Advers Etki: Histamin deşarjı hipotansiyon ile bulantı ve kusmaya neden olur

Opiatlar FENTANYL CITRATE 50 mcg/ml 2 cc Fentanyl 1 mcg/kg IV Etki Başlangıcı: <1 dk (IV) Etki Süresi : 30-60 dk (IV) Advers Etki: Yüksek dozlarda göğüs duvarı rijiditesi (> 5 mcg/kg IV)

Opiatlar Contramal - Tramadol 50 - 100 mg İM – İV 1 cc 50 mg Fentanyl 50 – 100 mg Etki Başlangıcı: 10 – 15 dk Etki Süresi : 4-6 saat Advers Etki: Baş dönmesi, bulantı, kusma

Özel Durumlar: Gebelik Rhogam Gebe travmada, tüm Rh(-) duyarlanmamış gebeye anti-D İg (Rhogam) uygulanmalı. 1 ml kan % 70 gebeyi sensitize edebilir Kleihauer – Betke testi fetomaternal hemoraji için kullanılır Özel solüsyonda her bin anne hücresi için fetal hücre sayılarak kanama miktarı tahmin edilir

Özel Durumlar: Gebelik

Anti-D İg - Rhogam RHOGAM ANTI RH IMMUN 1 FLAKON Uzman hekim raporu ile verilebilecek ilaç 72 saat içinde tek doz IM =< 12 hafta = 50 mcg (her 30 ml) >= 13 hafta = 300 mcg (her 30 ml)

Sonuçlar En iyi monitör kendimizhastayı sık değerlendirmeliyiz “A finger o a catheter in every orifis and every hole” Verba volant, scripta manent Hasta dosyalarındaki kayıtlar: Her girişim, tedavi ve konsültasyon dakika bazında kaydedilmeli YAZILMAMIŞSA YAPILMAMIŞTIR (altın kural)

Özet