Yenidoğan sarılıklarına yaklaşım Dr. Ferda Özlü Çukurova Üniversitesi Yenidoğan BD

Sarılık yaşamın ilk haftası içerisinde term bebeklerin yaklaşık %60 ında, preterm bebeklerin ise %80 inde Hayatın ilk 2 haftasında hastaneye yeniden yatışın en sık nedenidir • Erken taburculuk nedeniyle bilirubinin en yüksek olduğu zaman bebek hastane dışındadır (72-120 saat)

Fizyolojik sarılık oluşma mekanizmaları Fazla miktarda bilirubin yapımı Bilirubinin hepatosite uptake ve transport kusuru Bilirubinin ekskresyonunda kusur olması Bilirubinin barsaklardan reabsorbsiyonunun artması Konjugasyonun yetersiz olması

İndirek hiperbilirubinemi(en sık) Patolojik olmayan Fizyolojik sarılık sInIflandIrmasI İndirek hiperbilirubinemi Direk hiperbilirubinemi İndirek hiperbilirubinemi(en sık) Patolojik olmayan Fizyolojik sarılık Anne sütü sarılığı Patolojik olan

Fizyolojik Sarılık Yaşamın 3 ve 5. günlerinde en yüksek seviyesine çıkan bilirubin değerleriyle karakterize sarılığa fizyolojik sarılık denir. kötü beslenme, yenidoğan sarılığını ciddi şekilde etkiler Bazen fizyolojik sarılık 2. hafta sonuna kadar uzayabilmektedir.

Vücuttan uzaklaştırılabilmesi için albumin ile transport ve konjugasyona ihtiyaç duyar ince barsak mukozasında beta-glukorinidaz enzim aktivitesi direk bilirubinin yeniden indirek bilirubine dönmesine neden olur barsaklarda bakteriyel kolonizasyonun yetersiz direk bilirubin, reabsorbe olamayan urobilin ve sterkobilinojene yeteri kadar dönemez

Patolojik sarılık kriterleri : İlk 24 saat içersinde klinik olarak sarılık, Total bilirubinin(TB) günde >5 mg/dL artması, Total bilirubinin term bebekte >12.9 mg/dL, preterm bebekte >15 mg/dL olması, Direkt bilirubin düzeyinin TB ≤5 mg/dl olanlarda >1 mg/dl veya TB >5 mg/dl olanlarda TB’nin > %20’si olması Klinik olarak sarılığın term bebekte 1 hafta, preterm bebekte ise 2 haftadan fazla uzaması.

İndirek hiperbilirubinemili bebekte tanı ciltteki sarılık gün ışığında veya iyi aydınlatılmış bir odada sararma öncelikle yüzde görülür sefalopedal bir dağılım gösterir

İndirek Hiperbilirubinemi Nedenleri : 2.Konjugasyon ve ekskresyon bozukluğu: a-Hormonal yetersizlik Hipotiroidizm Hipopituatirizm b-Bilirubin metabolizması bozuklukları Crigler-Najjar sendromu: Tip I Crigler-Najjar sendromu: Tip II (Arias hast) Gilbert Hastalığı Lucey-Driscoll sendromu 3.Enterohepatik dolaşımın artmış olması : İntestinal obstruksiyon, Pilor stenozu İleus Mekonyum tıkacı Kistik fibrozis 1.Fazla miktarda bilirubin yapımı : a-Kan grubu uygunsuzlukları Rh ABO Minor kan grupları b-Eritrosit enzim bozuklukları G6PD Piruvat kinaz c-Sepsis d-Eritrosit membran defektleri Sferositoz Eliptositoz Poikilositoz e-Ekstravaskular kan toplanması f-Polisitemi

Bebek R Miadında 2800 gr NVY ile doğan bebek 2. günde sarılık şikayeti ile başvuruyor. TB: 20 mgr/dl Anne kan grubu: B Rh(-) Bebek kan grubu: B Rh(+) D coombs: (+) Anneye Rhogam???

Rh İzoimmünizasyonu İzoimmünizasyon, Rh (D)-negatif annenin Rh (D)-pozitif eritrositlerle karşılaşmasıyla olur. Anne kanının fetal eritrositlerle karşılaşması; doğum olayı, düşükler yada fetomaternal transfüzyonla olabilmektedir. 0.2 ml fetal eritrosit yeterli

Rh (D)-pozitif eritrositlerle annenin ilk karşılaşmasında Ig M yapısındaki antikorlar oluşur. İkinci karşılaşmada Ig G yapısındaki antikorlar ortaya çıkarlar ve plasentayı geçerek hemolizi başlatırlar.(ikinci bebekte risk artar)

Orta ağırlıktaki olgularda; Hafif olgularda; Coombs pozitifliği dışında, hiperbilirubinemi ve anemi belirgin değildir. Orta ağırlıktaki olgularda; Belirgin hemoliz ve hiperbilirubinemi vardır. İleri derecede ağır olgularda; Ağır anemi, hepatoselüler hasar, hipoproteinemi ve hidrops gelişir.

Rhogam Anti D immunglobulin Gebeliğin 7. ayında ve doğumdan sonra ilk 72 saatte Annede İDC(-) /bebekte DC(-) ise

Bebek O NVY ile miadında 3200 gr doğan bebek 3. günde sarılık şikayeti ile başvuruyor TB: 21 mgr/dl Anne kan grubu: O Rh(+) Bebek kan grubu: A Rh(+) D coombs: (-)

ABO uygunsuzluğu Genellikle anne O kan grubundandır Annedeki anti-A ve anti-B antikorlarının, fetus eritrositlerinin A ve B antijenleri ile reaksiyona girmesi ile olur, Daha sık görülmesine rağmen, daha hafif seyirlidir Sarılık, doğumdan 24 –72 saat sonra başlar

Bebek A Miadında 3500 gr NVY ile doğan bebek 5 günde sarılık şikayeti ile getiriliyor TB: 19 mg/dl Anne kan grubu: A Rh(+) Bebek kan grubu: A Rh(+) D Coombs: (-) CBC: normal Tiroid testleri normal İdrar tetkiki normal Metabolik taraması normal

Anne sütü sarılığı

Annesütü alan bebeklerin %6.8 de sebebi açıklanamayan hiperbilirubinemi gelişmektedir (TSB >15 mg/dl) Annesütü sarılığı; erken başlangıçlı ve geç başlangıçlı olarak ikiye ayrılmaktadır. Erken başlangıçlı sarılık, annesütü ile beslenme sarılığı (yetersiz anne sütü alımı) Geç başlangıçlı sarılık ise, annesütü sarılığı sendromu olarak da bilinir

Annesütü beslenme sarılığı Annesütü sarılığı sendromu Başlangıç zamanı (>7 mg/dl) 2-4 günler 4-7 günler Peak bilirubin zamanı 3-6 günler 5-15 günler Term yenidoğanlarda insidansı %12-13 %2-4

Sarılık farkedildiğinde yapılacak ilk şey sarılık patolojik mi yoksa fizyolojik mi patolojik sarılıkların erken tanınması tedavi planları bakımından çok önemlidir. Yaşamın ilk 24 saati içerisinde gözlenen sarılık genellikle ‘patolojik’ olarak kabul edilmelidir.

Sarılıklı bir yenidoğanda araştırılması gereken faktörler : Hemolitik hastalığı düşündüren faktörler  Ailede hemolitik hastalık hikayesi Sarılığın yaşamın ilk 24 saati içerisinde başlaması Total bilirubin seviyesinin 0.5 mg/dl/saat den fazla artış göstermesi Solukluk ve hepatosplenomegali bulunması Fototerapi ile total bilirubin seviyesinin düşme göstermemesi Total bilirubin seviyesinin 24-48 saatten sonra ani artış göstermesi (G6PD eksikliği)

2. Hemoliz dışında fazla miktarda eritrosit yıkımına neden olan faktörler  Polisitemi (Hct >65) Sefalhematom ve ekimozlar 3. Hiperbilirubinemi görülme riski yüksek olan durumlar Beslenme yetersizlikleri(idrar sıklığı??) Diabetik anne bebeği Prematürite SGA

Laboratuvar Çalışmaları 1.   Sağlıklı yenidoğan :(>2500 g ve gestasyonel yaşı >37 hafta olan yenidoğanlar.) a.      Annenin kan grubu (ABO ve Rh) b.      Bebeğin kan grubu ve Direk Coombs testi c.      Serum bilirubin seviyesi (total bilirubin) d.      Hemoglobin ve hematokrit

2.      Sağlık durumu şüpheli yenidoğan  a.      Total ve direk serum bilirubin seviyeleri b.      Tam kan sayımı ve formül lökosit (enfeksiyon araştırması) c.      Annenin kan grubu (ABO ve Rh) d.      Direk Coombs testleri e.      Retikülosit sayımı (hemolitik bebeklerde) f.       Kan yayması (eritrosit morfolojisi) g.      G6PD taraması (hemoliz bulguları olan Akdeniz orijinli bebekler) h.      Serum elektrolit ve albumin konsantrasyonları

sarılık • Erken taburculuk nedeniyle artık çoğunlukla “yatan” değil “ayaktan” izlenen bebeklerin sorunudur • Acil servislere en sık başvuru nedenleri arasındadır • Tedaviye başlamada ZAMAN ÖNEMLiDiR! • Çocuk acil servislerinin/ polikliniklerin sarılıkla başvuran yenidoğanlara yönelik bir “triyaj politikası” olmalıdır.

Sarılıklı bebek takibinde sık yapılan hatalar • “Bilirubin korkusunun” azalması ve nörotoksik potansiyelini hafife almak • Sarılığın ciddiyetini tahmin etmede görsel değerlendirmeye çok güvenmek • Hiperbilirubinemiyi “saat olarak postnatal yaşa göre” tanımlamamak, risk faktörlerini belirlememek • Erken taburculuk sonrası 48 saat içinde kontrolü sağlayamamak • Taburcu olmadan önce veya sarılıkla tekrar başvurduğunda tedaviye başlamada gecikmek

Sarılık için öneriler, AAP 2004 • Emzirmenin desteklenmesi • Sarılık riski açısından sistematik değerlendirme: Kan grubu: Klinik: G6PD eksikliği: Kernikterus için gizli tehlike

Göz yanılır ! Sarılığın görsel değerlendirmesi güvenilir değildir, mutlaka TSB/TcB ölçümü yapılmalıdır

Sarılıklı yenidoğanda izlem ilkeleri 1.Emzirme teşvik edilmeli ve desteklenmeli 2.Hiperbilirubinemi tanısı ve değerlendirilmesi için protokoller geliştirilmeli 3.İlk 24 saatte sarılığı ortaya çıkan bebeklerde TSB ölçülmeli 4.Anne-babalar yenidoğan sarılığı hakkında bilgilendirilmeli

S E R U M B İ L N (mg/dL) Yüksek risk 95.p Yüksek orta risk 75.p Düşük orta risk 40.p Düşük risk YAŞ (saat ) Bilirubin nomogramı Bhutani VK,et al. Pediatrics 1999;103:6-14

İzlem planı Risk persentili Kontrole çağırma zamanı > 95 p Taburcu etme, hemolizi değerlendir, tedavi et > 75 p Hemolizi değerlendir, 8-24 st sonra TSB bak > 40 p 48 saat içinde TSB bak < 40 p 48 saat içinde klinik izlem, TSB de bakılabilir

İzlem planı Taburcu edilme zamanı Kontrole çağırma zamanı* < 24 saat 72 saat içinde 24 ile 47.9 saat arası 96 saat içinde 48 ile 72 saat arası 120 saat içinde *Daha çok risk faktörü olan bebekler daha erken (24-48 saat içinde) kontrole çağrılmalı *Coğrafi, iklimsel, sosyo-ekonomik veya başka nedenlerle bebeğin kontrole getirilmesinden emin olunamıyorsa ve ciddi hipebilirubinemi gelişme riski yüksek bulunmuşsa taburculuk ertelenmeli (72-96 saate kadar)

Hiperbilirubinemi tedavisi;Fototerapi

Fototerapinin etki mekanizması Direk ışık enerjisi kullanılır Deri ve derialtı dokulara yerleşmiş bilirubin üzerinde etkilidir. Konjugasyona ihtiyaç duymadan bilirubinin vücuttan uzaklaşmasını sağlar.

Fototerapi etkinliği Dalga boyu İrradiyans Mesafe Yüzey alanı ile ilişkilidir. En etkin spektrum: mavi-yeşil 400-520 nm “Peak”: 460±10 nm

15-20 cm

Evde fototerapi ? Yüksek bilirubin değerlerinde uygun değil Gün ışığı ile fototerapi ? Önerilmez LED fototerapi cihazları konvansiyonel ışık kaynaklarına göre birçok avantajları vardır. Özellikle mavi ışıklı LEDler dar spektrumda yüksek yoğunluklu ışık yayarlar.

 35 haftalık yenidoğanlarda fototerapi önerileri Düşük riskli bebek (≥ 38 hf ve sağlıklı) Orta riskli bebek (≥38hf+risk faktörleri veya 35-37 6/7hf ve sağlıklı) Yüksek riskli bebek (35-37 6/7 hf + risk faktörleri) 24 st 48 st 72 st 96 st 5 gün 6 gün 7 gün Doğum Yaş 39

Kernikterus Albümine bağlı olmayan serbest bilirubinin serumda artması ve kan-beyin bariyerini geçen indirek bilirubinin beyin hücrelerinde birikmesi Sağlıklı hemolizi olmayan term bebeklerde 25 mg/dL indirek bilirubin seviyelerine kadar kernikterus çok nadir görülen bir durumdur.

Erken ve etkin tedavi ile KERNİKTERUS ÖNLENEBİLİR • Ölüm • Akut bilirubin ensefalopatisi • Kronik bilirubin ensefalopatisi • Daha hafif nörolojik bulgular Erken ve etkin tedavi ile KERNİKTERUS ÖNLENEBİLİR

TSB düzeyine göre değerlendirme >FT sınırı Kan değişimi veya fototerapi <FT sınırı Risk bölgesine göre izlem planı takip

İVİG İzoimmun hemolitik hastalıkta TB yoğun fototerapiye rağmen yükseliyorsa KD sınırının 2-3mg/dl altında ise 0,5-1gr/kg, gerekirse 12 saat sonra tekrar İVİG kullanımı kan değişimi gereksinimini azaltabilir, ancak rutin önerilmemektedir...

Fenobarbital Bilirubin klirensi için metabolik yolun hızlandırılması Hepatik UGT aktivitesini ve bilirubin konjugasyonunu  Y proteinin düzeyini arttırarak bilirubin alımını ve bilirubinin safra yollarına atılımını  Safra akımını  Rutin kullanımı önerilmez !!!(kognitif fonksiyonlar)

İndirekt hiperbilirubinemi olan hemen her bebekte mutlaka idrar tetkiki yapılarak idrar yolu enfeksiyonları ekarte edilmelidir.

Konjenital hipotiroidizm

Uzamış sarılık; termlerde 14 günü, pretermlerde 21 günü geçen 10 mg/dl üzerindeki bilirubin değerlerinde uzamış sarılıktan bahsedilir. Bu direk veya indirekt olabilir.

Bebek D C/S ile miadında 3400 gr doğan bebek 14. günde sarılık şikayeti ile başvuruyor. TB: 15 mgr/dl Anne kan grubu: A Rh(+) Bebek kan grubu: O Rh(-) D Coomb: (-) Direkt Bilirubin: 4mgr/dl

Kolestaz nedenleri Neonatal hepatit sendromları Biliyer Atrezi Sepsis Konjenital Enfeksiyonlar Metabolik Hastalık Kistik Fibrozis Viral Hepatitler Alfa-1 Antitripsin Eksikliği

TEŞEKKÜRLER