Primer hemostaz bozuklukları ve İTP Prof. Dr. Tiraje Celkan

HEMOSTAZ Damar- trombositler Koagülasyon faktörleri Koagülasyonun frenlenmesi

HEMOSTAZ Primer vs. Sekonder vs. Tersiyer Primer Hemostaz Tr. Pıhtı oluşumu Normal tr. Sayı ve fonksiyon gerekli Pıhtı oluşumunun başlangıç bulguları Sekonder Hemostaz Pıhtılaşma faktörlerinin aktivasyonu ve fibrin oluşumu Tersiyer Hemostaz Fibrin pıhtısının eritilmesi Plazminojen aktivasyonuna bağımlılık

İp uçları Öykü% 70-80 Fizik muayene Tanıyı laboratuarla desteklemek

HEMOSTATIK BOZUKLUKLAR “Hikayede Diş çekimi Daha önceki cerrahi müdahale ve biopsiler Çabuk morarma Yoğun adet kanamaları Doğum öyküsü Kan transfüzyon gerektiren kanama varlığı

PETEŞİ

PETEŞİ ( Wet purpura) …….İKK???

PURPURA

EKİMOZ

Fizik muayenede Deri lezyonları Organomegali LAP İnfeksiyon bulguları Karaciğer yetersizliği Böbrek yetersizliği Romatolojik lösemi malarsbsorbsiyon

Laboratuarla desteklemek Tek tek pahalı Teknik olarak zor Aile taraması Genetik tarama

Birincil tetkikler 1. Tam kan sayımı 2. Periferik yayma 3.     Kanama zaman 4.     Protrombin time (PT) 5.    Aktivated partial tromboplastin zamanı (aPTT)

Laboratuar 2 Thrombin time (TT) ve fibrinojen düzeyi sekonder testler: faktör düzeyleri trombosit fonksiyon testleri, Kemik iliği aspirasyonu

Laboratuar normal ama hasta kanıyor !!!!!! ·   von Willebrand disease (vWH) tip 1 ·         hafif hemofili ·         Faktör XIII eksikliği ·         Alfa-2 antiplazmin eksikliği ·         damar bozuklukları

Ayırıcı tanı Primer hemostaz Sekonder hemostaz yer purpura Hematoma, hemartroz Tip erken geç Lokal kontrol etkili etkisiz Aile hikayesi nadir sık

Thrombositopeni veya fonksiyon bozukluğu . Tr. Sayısı kanama zamanı Periferik kan yayması Trombosit fonksiyon testleri

Trombosit Normal: 150.000- 450.000/mm3 Hacim 7-10 fl, çap 1-3 mikron Yapım yeri kemik iliği Ömrü 7-10 gün 1/3 dalakta, 2/3 kan dolaşımında ABO grubu ve HLA grubu Aj taşır Kanama diyatezlerinin en önemli nedeni trombosit bozuklukları

Trombositler Nukleussuz hücreler ; multipl granüller, multipl organeller Sentezinde IL-6, IL-3, IL-11, & thrombopoietin Dolaşımda inaktif halde konkav disk şeklinde Uyarı ile şekil değiştirir Pıhtılaşma faktörleri için reseptörler oluşturur Diğer trombositlere ve endotele yapışacak hale dönüşür

Trombosit Fonksiyonları Damar duvarı bütünlüğünü kaybederse subendotelyum’a yapışırlar Membranlarındaki fosfolipidleri koagülasyonun aktivasyonu için kullanırlar. Çeşitli membran reseptörleri vardır. ITP ile ilişkili olanlar: Glikoprotein IIb/IIIa Fibrinojen Von Willebrand Faktör (GP IbIX-GPV) Kollajen reseptör

Trombosit aktifleşmesi vWF Resting Platelets Platelet Adhesion

Trombosit aktifleşmesi TxA2, ADP, Serotonin, Fibrinogen, Thrombospondin Platelet Activation Platelet Release

Trombosit aktifleşmesi Platelet Plug

KZ ve trombosit sayısı

Trombosit fonksiyon bozuklukları Uzun KZ Konjenital ilaçlar Alkol Uremi Hiperglobulinemi Fibrin/fibrinogen yıkım ürünleri Kardiak cerrahi

İlaca Bağlı Trombositopeni Azalmış yapım Artmış Yıkım Değişik Mek ile Kemoterapi Tiazide Diüretikler Alkol Östrojen Kloramfenikol Radyasyon Sulfonamidler Kinidin Karbamezapin Valproic Asid Heparin Digoxin ASA Dipridamol

THROMBOSİTOPENI değişik Yalancı Makrotrombosit Trombosit aggregasyonu Trombosit satellizmi Dalakta seksestreayon Hemodilüsyon

Platelet satellizmi -EDTA)

Thrombositopeni ayırıcı tanısı Azalmış yapım Artmış yıkım sekestrasyon Kalıtsal KONJENITAL: • TAR • Fanconi’s Anemisi •Amegakaryositik Thrombositopeni Kazanılmış • Lösemi • Aplastik Anemi • Nöroblastoma • besinsel eksiklik(B12,Folat) • ilaçlar IMMUN: • ITP • NAT • ilaç • HIV • Kollagen damar hastalıkları NON-IMMUNE: • HUS • DIC • siyanotik kalp hast. • Kasabach-Merritt • Hipersplenism • Wiskott-Aldrich • Glanzmann’s trombastenisi Bernard-Soulier • May-Hegglin • gri tr. sendromu

TROMBOSİTOPENI Azalmış yapım Azalmış Megakaryosit Normal trombosit yaşam süresi Tr. Transfüzyonunua iyi yanıt Neoplastik Nedenler Lösemiler Aplastik Anemi Metastatik Karsinom ilaçlar Radioterapi Primer Kİ hastalıkları Megaloblastik Anemi Myelodisplastik sendrom Miyeloproliferatif hastalıklar Bazı konjenital sendromlar

TROMBOSİTOPENI Artmış yıkım Kısalmış trombosit yaşam süresi Artmış megakaryosit Makrotrombosit Trombosit süspansiyon replasmanına kötü yanıt

TROMBOSİTOPENI Artmış yıkım nedenleri Immün ITP Lenfoma Lupus/romatolojik hastalıklar ilaçlar Tüketim DIC TTP HUS Sepsis

IDIOPATIK……IMMUN TROMBOSİTOPENİK PURPURA IgG otoantikorlar trombositlere yapışır Bu trombositler makrofajlarca tutulur Antikorlar kemik iliğinide etkileyebilir Tanı için tam uygun bir tetkik yok Tedavi – makrofajlarca tutulumu Kortikosteroidler IVIG Splenektomi

trombositopeni Tr. Sayısı < 150,000

ITP Kazanılmış bir hemorajik diatez hastalığı Akut vs kronik trombositopeni purpura Normal kemik iliği Diğer trombositopeni yapan nedenlerin yokluğu Akut vs kronik < 6 ay başlangıc-düzelme …. akut > 6 ay

Epidemioloji Insidens En sık rastlanılan yaş grubu Erkek – kız oranı 3-8/100,000 çocuk yılda En sık rastlanılan yaş grubu < 10 yaş Erkek – kız oranı Akut : erkek = kız Kronik : kız>erkek Mevsimsel dağılım Geç kış ve ilkbahar One of the most common acquired bleeding disorders seen by pediatricians

Patofizyoloji Artmış trombosit yıkımı Değişmiş trombosit yapımı Daha önce geçirilen hastalığa bağlı gelişen antikorların trombosit membran glioproteinleri ile kros-reaksiyonu sonucu Dalağın bu trombositleri yıkımı Değişmiş trombosit yapımı Azalmış yapım Özellikle kronik ITP

Klinik: sık bulguları Sağlıklı çocuk Ani başlangıç Kolay yaygın morarma öyküsü purpura Mukoz membranlardan kanama Burun kanaması Dişeti kanaması Genellikle öncesinde viral enfeksiyon öyküsü 1-3 hafta önce Diğer sistem bulguları normal

Olmaması gereken bulgular !!!!!!!!!! LAP Hepatosplenomegali

Ne görüyoruz

Laboratuar Gerekli Lab Tam kan sayımı Periferik yayma Trombositler <150,000 Diğer hücreler normal Periferik yayma Psödotrombositopeniyi ekarte et MPV akut olgularda yüksektir Hemoliz ve diğer BK anomalilerini incele Usually plts are less than 20-30K

Kemik iliği tetkiki Tartışmalı Genellikle GEREKSİZ Lösemi vakası kaçırılmamalı Genellikle GEREKSİZ Steroidler tedavide kullanılacaksa Yada klinik ve laboratuar olarak şüpheli bir durum dışında

ITP tedavisi Kendi kendine düzelen bir hastalık 80-90% ilk 6 ayda düzelir Tedavi destekleme amacı ile Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak Kafayı koruyucu kask giymek İlaçlardan uzak durmak Batın ve kafa travma öyküsünde hızlı değerlendirme yaptırttırmak

FAKAT … Komplikasyonları var Çok düşük trombosit sayımı varlığı (<10-20) Artmış ciddi kanama riski İntrakranial kanama En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelim……. Genellikle trombositler < 10-20,000 Tedavi amacı ile değil Trombositopenik süreyi kısaltma amacı ile

Nasıl tedavi ediyoruz… IVIG Steroidler WinRho Splenektomi Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavide IVIG Steroids WinRho Splenectomy Avantajları Dezavantajları Tr. Sayısında hızlı yükselme Steroidle olan YE görülmez KİA gerekli değil Dezavantajları pahalı Uygulama zorluğu Nörolojik YE Aseptik meninjit, flushing IVIG Steroids WinRho Splenectomy

Tedavide IVIG Steroidler WinRho Splenektomi Avantaj Dezavantaj Oral kullanım Hastanede yatış gerekmemesi Dezavantaj KİA gerekli YE çok HT , kilo alımı , hiperglisemi, osteoporoz IVIG Steroidler WinRho Splenektomi

Tedavide IVIG Steroidler WinRho Splenectomy Avantaj dezavantaj IVIG den daha ucuz dezavantaj Steroidler ve IVIG den daha yavaş trom. Sayısında yükselme Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Tedavide IVIG Steroidler WinRho Splenektomi Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa İKK 1 yıl sonunda çok düşük tr. Sayıları hala devam ediyorsa Gelişebilecek sepsis açısından dikkatli ol Özellikle < 5 yaşın altında IVIG Steroidler WinRho Splenektomi

Trombosit sayısını değil kliniği tedavi et Tedavide GÖZLE Trombosit sayısını değil kliniği tedavi et Steroidler IVIG WinRho Splenektomi

Akut vs. kronik < 6 ay > 6 ay EBV CMV Rubella Varicella Measles Otoimmün hastalık Adolesan Kız

2011 ITP yeni kılavuz İlk 3 ay akut itp >3 ay - <1 yıl ısrarcı İTP >1 yıl kronik İTP

Kronik ITP… Otoimmün hastalıklar Tiroid hastalıkları Evans sendromu SLE Infeksiyon HIV CMV/EBV MMR aşı yada hastalık Immün yetersizlik Immunoglobulin eksikliği T veya B hücre anomalileri

Tr. Fonksiyon bozuklukları trombosit adezyonu Bernard Soulier Disease Anormal GPIb-IX Reseptör von Willebrand faktör için Ristosetin agregasyonu ile test edilir Von Willebrand hastalığı vWF eksik ….

Tr. Fonksiyon bozuklukları trombosit salınım bozuklukları storage pool hastalığı Kaba granül eksikliği ADP, serotonin, kalsiyum salınım bozukluğu Yetersiz aggregasyon Gri trombosit hastalığı alfa-granül eksikliği Trombosit aggregasyon için gerekli protein salınım yetersizliği Sonuçta azalmış aggregasyon Hafif kanama şikayetleri

Tr. Fonksiyon bozuklukları Aggregation-Konjenital Glanzmann's thrombastenisi Otosomal recessif fibrinojen reseptör yokluğu , GP IIb/IIIa Normal uyaranlara cevap yok Bazen ciddi kanama

Tr. Fonksiyon bozuklukları kazanılmış – ilaç ilişkili Alkol PG sentez inhibitörleri Aspirin NSAİ Phenylbutazone Dipyridamole ADP reseptor inhibitörleri Clopidogrel Ticlopidine Beta-lactam antibiotikler Heparin

Tr. Fonksiyon bozuklukları tedavi İlaçlara dikkat Ciddi kanamalarda trombosit süspansiyonları Desmopressin (DDAVP) –( endotelden vWF salınımını arttırır) Kriyopresipitat- Dializ ? RBC transfüzyonu >hct 30%

Wiskott-Aldrich XLR immün yetersizlik Tekrarlayan bakteriyel enfeksiyonlar sinopulmoner enfeksiyonlar Ekzema Kanlı ishal Küçük trombositler Malign hastalıklara eğilim

Wiskott-Aldrich Sendromu X’e bağlı ressesif Ekzema İmmun Yetmezlik- Enfeksiyonlar Trombositopeni- Kanamalar İlk bulgu genellikle ilk aylarda kanlı ishal Neoplastik hastalık riski artmıştır.

Kasabach-Merritt Sendromu Yenidoğan ve Süt Çocuklarında: Dev kavernöz hemanjiom Trombositopeni Yaygın damariçi pıhtılaşma

Kasabach-Merritt

TAR Sendromu İlk 4 ay içinde ortaya çıkar Trombositopeni Bilateral radius yokluğu Kalp, böbrek, iskelet anomalileri Lökomoid reaksiyonlar görülebilir İlk yılda SSS kanaması ile eksitus

Thrombositopeni-Radius yokluğu TAR

Fanconi Anemisi Kısa boy Deri pigmentasyonu Pansitopeni

Yenidoğanın Trombositopenisi Belirtiler yaşamın 2-4. günlerinde çıkar Her yönüyle sağlıklı bebekte kanama diyatezi İzoimmun (Alloimmun) (NAT) Annede trombosit normal %50 PLA1 antijenine yönelik (anne PLA1 negatif, bebek PLA1 pozitif) Trombositler <30.000/mm3 ise tedavi Anneden alınmış trombosit Kortikosteroid Kan değişimi İkinci, 3. gebeliklerde elektif seksio Maternal otoimmun (annede ITP gibi)(NITP)

Annenin ilaç kullanımı Kinin Kinidin Sedormid Sulfonamidler Dijital Tiazid? Tedavi: trombosit transfüzyonu

İlaçlar Azalmış yapım Artmış yıkım Fonk boz kemoterapi Thiazide Alkol östrojen kloramfenikol Ionize Radyasyon Sülfonamidler Kinidin Karbamezapin Valproik Asid Heparin Digoksin ASA Dipridamol