Yeni Büyük Klinik Çalışmalar Prof Dr Nurdan Köktürk Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Çıkar Çatışması Beyanı TTD KOAH Grubu Sekreteriyim GARD C4 Grubu Başkanıyım Boehringer Ingelheim GSK AZ Pfizer Novartis danışma kurulu üyelikleri, konuşmalar, çalışmalar, toplantı katılımları, web konuşmaları yaptım

Yeni Büyük Klinik Çalışma/Dahil Edilme Kriterleri Çalışılan verilerden 2011 ve sonrası yayınlanmış sonuçlarının olması RCT ya da iyi planlanmış kohort olması Yüksek sayıda hasta içermesi Hastalığın bilmediğimiz yönlerini aydınlatması KOAH’taki yeni bakış açılarına liderlik eden verileri içermesi

REVISITING: FEV1 DECLINE FEV1 AZALMASI KAVRAMI ÖNEMİNİ YİTİRDİ Mİ? REVISITING: FEV1 DECLINE

Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints 3 yıllık, gözlemsel, longitudinal kohort çalışması GOLD evre II–IV KOAH’da fenotiplerin belirlenmesi Bu fenotiplerde çalışmanın yapıldığı 3 yıllık dönemde hastalık progresyonuna ait parametrelerin belirlenmesi Bilinen ve yeni genetik ve biyomarkerların bu kohortta tayini ve bunların fenotiplerle ve hastalık progresyonu ile ilişkisini belirlemek Vestbo ERJ 2008

Çalışma tasarımı 46 Merkez - 12 Ülke Analiz Planlanan katılım GOLD evre II GOLD evre IV GOLD evre III 2180 KOAH hastası** 343 kişilik sigara içen kontrol grubu 223 kişilik sigara içmeyen kontrol grubu 566 kontrol ** Planlanan katılım 0 3 6 12 18 24 30 36 Ay Analiz İlk hasta ilk vizit Ara. 19 2005 Son hasta son vizit Şub 19 2010 46 Merkez - 12 Ülke Tüm vizitlerde: SFT, Impuls Osilometre, Ekshale CO, O2 sat, Kan örnekleri, alevlenme değerlendirmesi Yıllık vizitlerde: Pletismografi, vücut kompozisyonu, yağsız vücut kütlesi, egzersiz kapasitesi, balgam indüksiyonu, yaşam kalitesi, 1. ve 3. yıldaki vizitlerde: Toraks CT 3. Yıldaki vizitte: Depresyon, fatique ** Planlanan katılımcı sayısı ATS-Solunum anketi ve Exhaled Breath Condensate’a ek olarak tüm parametreler başlangıçta değerlendirilmiştir. Vestbo J. Eur Respir J. 2008;31:869-873

AMAÇ 3 yıllık dönemde KOAH olgularında FEV1 azalması oranlarını saptamak ve bunun hastalığın farklı subgrupları ile ve biyomarkerlarla olan ilişkisini ortaya koymak

Metod SFT, Reversibilite İzlem süresi boyunca FEV1deki değişim Fenotip tayini: CT ile amfizem tayini (%10 üzeri akciğer dokusunda HU<950) Kronik Bronşit Biyomarker tayini ve biyomarkerlardaki her 1 birimlik artışın FEV1 ve FEV1’deki azalma ile olan ilişkisi Amfizem:

Ölüm Sıklığı %10 Düşme Sıklığı %13

FEV1 Azalması Uniform Değil 32 FEV1 (mL)’deki değişim Hasta (%) 28 24 20 16 12 8 4 300 200 100 -100 -200 -300 Ort FEV1 azalması 33±2mL/yıl

Akciğer fonksiyonlarında artış Akciğer fonksiyonlarında azalma FEV1 Azalması/Artması? FEV1 azalmasının derecesi ve olgulardaki dağılımı Akciğer fonksiyonlarında artış %8 >20mL artış 20mL artış - 20mL azalma %23 0 Noktası %31 21mL azalma - 40mL azalma %38 >40mL azalma Akciğer fonksiyonlarında azalma

Vizit sayılarına göre FEV1 azalması 7-8 ml 32±1 4-6 37±2 0-3 31±3 P>0.05

Ölen ve Çalışmadan Düşenlerin FEV1 azalması çalışmayı tamamlayanlarla benzerdi

FEV1 Azalması En Fazla Evre 2’de GOLD 2 vs. GOLD 3, p=0.17; GOLD 2 vs. GOLD 4, p<0.001; GOLD 3 vs. GOLD 4, p=0.009

Random Coefficient Model

FEV1 Azalmasına Etki Eden Faktörler **p=0.002; *p<0.001

Thorax 2012 1831 kişiden 227 si her vizitte bronkodilatör yanıt pozitif kalmış.

ÖZET FEV1 azalması değişkenlik gösteriyor. Ort 33 ml. Olguların ancak %30 inde 40 ml’nin üzerinde yıllık FEV1 kaybı var. %8 olguda FEV1’de artış var “…these ECLIPSE findings challenge the concept of COPD as a relentlessly progressive loss of lung function… ”

UPLIFT, Tashkin 2008 NEJM Kontrol grubu (non Tiotropium): %46.6 sı düşmüş Tiotropium grubunun %36.2’si düşmüş Düşenlerde FEV1 azalması: 55 ml (T), 57 ml (kontrol) Olguların %73’ü 2 yılı %65’i 3 yılı %60’ı 45 ayı doldurmuş.

TORCH, Celli 2008 55 ml 42 ml 42 ml 39ml

UPLIFT, Trooster ERJ 2010

ÖZET Sigara içmeye devam etmek hala en önemli neden Ancak içilen sigara miktarı etkili bulunmamış GOLD Evre 2, Amfizem ve Bronkodilatör Yanıtı ilişkili Kadınlarda daha fazla azalma olmuyor Biyomarkerlarla çarpıcı düzeyde anlamlı bir ilişki yok “…these ECLIPSE findings challenge the concept of COPD as a relentlessly progressive loss of lung function… ”

Limitasyonlar Gözlemsel çalışma 402 hastanın özgeçmişinde doktor tanılı astım öyküsü var Kontrol gruplarında aynı inceleme yapılmamış Tedavi kararı hastanın hekimine bırakılmış Tedavi değerlendirilmemiş İyileşenler hakkında pek bir fikir yok Alevlenme etkisinin düşük oluşu iyi tartışılmamış Aynı olgudaki değişkenliğe bakılmamış Değişkenlik gösteren ve stabil düşüş gösterenler ayrıca değerlendirilmemiş 40 ml üzeri azalanlar ve artış gösterenler arasında mortalite yönünden fark olup olmadığı araştırılmamış

TORCH, Celli 2008

Uflift’te Takip Dönemindeki Alevlenme Sayısı ile FEV1 azalması arasında ilişki saptanmış Donaldsonu soyle: 32 ml vs 38 ml gibi. 2. 92 yre gfore Exacerbation frequency and course of COPD. Halpin Int J of COPD 2012

SONUÇ Olguların yarısından çoğunda FEV1 azalması KOAHlı olmayanlarla benzerdir. Belki de KOAH tükenip, stabilize olmaktadır. Ancak en önemlisi sigara bırakma çabalarının öncelenmesidir PROGRESİF FEV1 AZALMASI KAÇINILMAZ DEGİLDİR.

…KOAH Türünü Tanımanın Kolay Bir Yolu Var mı.. Teşekkürler