17. DÖNEM AKUPUNKTUR EĞİTİM PROGRAMINDA TEDAVİYE ALINAN 130 HASTANIN DEMOGRAFİK, KLİNİK ÖZELLİKLERİ VE TEDAVİ SONUÇLARI Dr. Derya Özmen ALPTEKİN Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Uzmanı Uzm. Dr. Derya Özmen Alptekin1, Dr. Hatice Meriç Sağlam2, Dr. Setenay Mit3, Prof. Dr. Cemal Çevik4 Ankara Koru Hastanesi1, Serbest Hekim2,Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Akupunktur Polikliniği3,Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya Anabilim Dalı4

GİRİŞ Akupunktur, hekimler tarafından tavsiye edilen tamamlayıcı ve alternatif tıp uygulamaları arasında en geniş oranda kabul gören modalitedir.* *Astin JA, Marie A, Pelletier KR, et al. A review of the incorporation of complementary and alternative medicine by mainstream physicians. Arch Intern Med. 1998;158:2303-2310.

GİRİŞ ilk kez 2002 yılında, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi tarafından bilimsel içeriği ve müfredatı tam olarak oluşturulmuş, Sağlık Bakanlığı tarafından onaylı akupunktur kursları verilmeye başlanmıştır.

GİRİŞ Ülkemizde akupunktur eğitimi veren kurumlar: ● Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi ● İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi ● Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi ● Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi

AMAÇ Bu çalışmada, 24 Ocak-19 Nisan 2012 tarihleri arasında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi bünyesinde düzenlenen, 17. Dönem Akupunktur Eğitim Programı’nda, kurs eğitmenlerinin denetiminde 27 kursiyer tarafından klasik akupunktur tedavisi uygulanan 130 hastanın: - Demografik - Klinik özellikleri -Tedavi sonuçlarının belirlenmesi amaçlanmıştır.

AMAÇ Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde düzenlenen akupunktur eğitim programlarında, ilk defa kurs kapsamında tedaviye alınan hastaların retrospektif analizi yapılmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEM Hastalara ait tıbbi kayıtlar (n=157) retrospektif olarak incelendi ve çalışmaya alınma kriterlerine uygun olmayanlar çalışma dışında tutuldu. Bu kriterler: Hasta değerlendirme formlarının eksiksiz doldurulmuş olması Doktora başvuru nedeninin ayrıntılı olarak belirtilmiş olması Tedavi öncesi ve sonrasında, semptom şiddetinin göstergesi olan Vizüel Analog Skala (VAS) skorlarının kaydedilmiş olması

GEREÇ VE YÖNTEM ● Çalışmaya dahil edilen 130 hastanın kayıtları yaş, cinsiyet, başvuru şikayetleri, tanı, komorbiditeler, uygulanan akupunktur tedavisinin sıklığı, içeriği ve tedaviye verilen yanıtlar dikkate alınarak incelendi. ● Tedavi öncesi ve sonrasında hastaya sorularak kaydedilen VAS skorları değerlendirilerek akupunktur tedavisinin etkinliği belirlendi.

AKUPUNKTUR TEDAVİ ve HASTA İZLEM FORMU • Demografik özellikler • Şikayeti • Beslenme alışkanlıkları • Sigara-alkol kullanımı • Yaşam tarzı (egzersiz, uyku, hobiler) • Eşlik eden/geçirilmiş hastalıklar • Laboratuvar bulguları • Fizik muayene • Nabız muayenesi • 5 elemente göre sistem sorgusu • Kulak muayenesi • Dil muayenesi • Tedavide kullanılan noktalar • İzlem formu • Semptom şiddeti; tedavi öncesi ve sonrası VAS skorları GEREÇ VE YÖNTEM

GEREÇ VE YÖNTEM İstatistiksel Analiz Verilerin analizi SPSS for Windows 11.5 paket programında yapıldı. Tanımlayıcı istatistikler, kesikli sayısal değişkenler için ortalama ± standart sapma veya ortanca (en düşük-en yüksek) olarak, nominal değişkenler ise olgu sayısı ve (%) değerleri verilerek frekans dağılımı şeklinde gösterildi. Tedavi öncesine göre, tedavi sonrası semptom şiddet skorundaki değişimin istatistiksel olarak anlamlı olup olmadığı Wilcoxon işaret testiyle araştırıldı. p<0,05 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

BULGULAR-1 Tablo 1. Olguların Demografik Özellikleri Değişkenler n=130 Yaş (yıl) 46,0±13,4 Yaş Aralığı 11-80 Cinsiyet   Kadın 98 (%75,4) Erkek 32 (%24,6)

BULGULAR-2 Tablo 2. En Sık Görülen Geliş Şikayetleri Yönünden Olguların Dağılımı Şikayetler Hasta Sayısı Yüzde Periferik eklem ağrısı 63 48,5 Psikojenik semptomlar 31 23,8 Baş ağrısı 22 16,9 Kilo problemleri 18 13,8 Bel ağrısı 14 10,8 Uyku düzensizliği Boyun ağrısı 13 10,0 Halsizlik 12 9,2

BULGULAR-3 Tablo 3. En Sık Görülen Komorbiditeler Yönünden Olguların Dağılımı Komorbiditeler Hasta Sayısı Yüzde Hipertansiyon 21 16,2 Guatr 20 15,4 Kalp Hastalığı 18 13,8 Mide-Barsak Hastalıkları Anemi/Kan Hastalıkları 14 10,8 Psişik Rahatsızlık Deri Hastalığı 12 9,2 Nörolojik Hastalıklar 11 8,5 Allerji 10 7,7

BULGULAR-4 Tablo 4. Olguların Diğer Klinik Bulguları Yönünden Dağılımı Değişkenler n=130 Nokta Sayısı 9 (2-20) Seans Sayısı 10 (1-19) Tedaviyi Bırakma 9 (%6,9)

BULGULAR-4

BULGULAR-4 Tablo: Hastaların tedaviyi bırakma nedenleri Nedenler Hasta sayısı Tedaviden fayda görmeme 1 (3. seansda) Tedaviye inanmama 1 (Sigarayı ilk seansda bırakma beklentisi) Ulaşım problemleri 7

BULGULAR-5 Tablo 5a. En Sık Uygulama Yapılan Akupunktur Noktaları Meridyen Hasta Sayısı (%)   LU ST 9 79 60,8 40 22 16,9 7 12 9,2 36 14 10,8 5 3 2,3 45 10 7,7 SP LI 6 4 20 15,4 66 50,8 11 5,4 42 32,3 2

BULGULAR-5 Tablo 5b. En Sık Uygulama Yapılan Akupunktur Noktaları Meridyen Hasta sayısı (%) P   SI 7 61 46,9 3 10 7,7 6 30 23,1 4 5,4 5 2 1,5 LIV GB 87 66,9 37 11 8,5 8 27 20,8 43 4,6 13 10,0 42 2,3

BULGULAR-5 Tablo 5c. En Sık Uygulama Yapılan Akupunktur Noktaları Meridyen Hasta sayısı (%) KID   SJ 3 108 83,1 5 24 18,5 7 81 62,3 11 8,5 6 8 6,2 DU H 20 9 6,9 70 53,8 22 2,3 4,6 REN 2 1,5 4 12 9,2 UB 3,8 64 15 11,5 62 67 3,1

BULGULAR-6 Tablo 6. Olguların Beş Elemente Göre Aldığı Puanlara Ait Tanımlayıcı İstatistikler Değişkenler Ortalama Std.Sapma Ortanca En Düşük En Yüksek ATEŞ 2,9 2,43 3 11 TOPRAK 3,6 3,00 12 METAL 2,3 2,25 2 10 SU 2,4 2,48 13 AĞAÇ 2,5 2,39

BULGULAR-7 Tedavi etkinliği Genel semptom şiddetinin göstergesi olan ortalama VAS skoru: tedavi öncesi 8,90 ± 1,17 tedavi sonrası 2,24 ± 1,81 (p ˂ 0,001)

BULGULAR-7 Şekil 1. Tedavi öncesi ve sonrası semptom şiddeti düzeyleri Semptom şiddet skoru (VAS) Şekil 1. Tedavi öncesi ve sonrası semptom şiddeti düzeyleri

BULGULAR-8 Hastaların hiçbirinde kayda değer bir yan etki saptanmadı.

BULGULAR-9 4 hastada, tedavi sonunda kendilerini doktora getiren yakınmaların yanısıra, çözümünü aramaktan vazgeçtikleri diğer bazı kronik yakınmalarda da iyileşme saptandı.

BULGULAR-9 Hasta sayısı Düzelen yakınma 2 Horlama 1 Siklus düzensizliği Kulakta kaşıntı

TARTIŞMA-1 Demografik özellikler: Hastalarımızın %75,4’ü kadın ● Linde ve ark.*: 736 hastanın %79,9’u kadın, sebep; ‟Kadınlar tamamlayıcı tedavileri kullanmaya erkeklerden daha çok eğilimliler.” *Linde et al. Acupuncture for osteoartrhritic pain:an observational study in routine care. Rheumatology 2006;45:222-227.

TARTIŞMA-2 Hastaları doktora getiren yakınmalar:

TARTIŞMA-2 Akupunkturun en yaygın uygulama alanı ağrı sendromlarıdır*: Kas-iskelet ağrıları Nöraljiler ve kanser ağrısı gibi diğer kronik ağrı tipleri *White A, Editorial Board of Acupuncture in Medicine. Western medical acupuncture: a definition. Acupuncture in Medicine 2009;(27):33-35

TARTIŞMA-2 Benzer tanımlayıcı çalışmaların çoğunun ortak özelliği; hastaların çoğunlukla kronik kas-iskelet sistemi yakınmaları gösteren 40 yaş üzeri kadınlar olması ve tedavi sonunda ağrı şiddetinde belirgin azalma ve genel iyilik halinde artış bildirmeleridir.

TARTIŞMA-2 ● Maiers ve ark.: akupunktur eğitim kliniği,%67’si kadın, tedaviye geliş sebepleri: Kas-iskelet ağrısı Depresyon/anksiyete bozukluğu Başağrısı Semptom şiddeti (11 noktalı skala), global iyileşme ve hasta memnuniyet düzeyleri değerlendirilmiş. En önemli limitasyonlarından biri kayıp datalar !!! *Maiers et al. Patient Outcomes at a Traditional Chinese Medicine Teaching Clinic: A Prospective Data Collection Project. The Journal of Alternative and Complementary Medicine 2008; 14(9):1083-1088.

TARTIŞMA-2 ● Xing ve ark. (Akupunktur eğitim kliniği) Retrospektif analiz Çoğunluk orta yaş kadın Semptomlar; ağrı, depresyon, insomnia ve baş ağrısı Semptomatik iyileşme Enerji artışı, daha iyi gevşeme, uyku kalitesinde artış ve normal günlük yaşam aktivitelerinde pozitif etkiler *Xing et al. A retrospective survey of patients at the University of Salford Acupuncture Clinic. Complement Ther Clin Pract.2006;12(1):64-71.

TARTIŞMA-3 Akupunktur tedavisinde optimal doz ??? Değişkenler n=130 Nokta Sayısı 9 (2-20) Seans Sayısı 10 (1-19)

TARTIŞMA-3 ● Nokta sayısı: kullanılan akupunktur yöntemine bağlı olmakla birlikte tek seansda uygulanan iğne sayısı 1-20 arasında değişir.* * SE Braverman. Medical acupuncture Review: Safety, Efficacy, And Treatment Practices. Medical Acupuncture 2004;15(3):12-16.

TARTIŞMA-3 ● Seans sayısı - Linde ve ark.; osteoartrit çalışması (n=736), ortalama seans sayısı 8.7±3.11 - Alman Akupunktur Çalışmaları (GERAC); kronik ağrı hastaları, 6 haftalık sürede ortalama 11 seans tedavi, kronik ağrı tedavisinde etkin bir yöntem2 1 Linde et al. Acupuncture for osteoartrhritic pain:an observational study in routine care. Rheumatology 2006;45:222-227. 2 Park et al. The Status and Future of acupuncture Clinical research. J Altern Complement Med 2008; 14(7): 871-878.

TARTIŞMA-4 Tedavi Etkinliğinin Değerlendirilmesi Akupunktur Bilimsel Araştırma Topluluğu (Society of Acupuncture Research) toplantısı - 2007 sonuçlarına göre*: Akupunktur kronik ağrı (bel ağrısı, diz OA, baş ağrısı) tedavisinde etkilidir. Mental sağlık; son 10 yıl içinde yayınlanmış çalışmalarda, metodolojik olarak kalite yetersiz bulunduğundan kesin bir sonuca varmak mümkün değildir. *Park et al. The Status and Future of acupuncture Clinical research. J Altern Complement Med 2008; 14(7): 871-878.

TARTIŞMA-4 Tedavi Etkinliğinin Değerlendirilmesi – Ölçekler ● Tüm kronik ağrı süreçleri bireyin günlük yaşamındaki işlevselliğini olumsuz etkiler. ● Hasta değerlendirim ve izleminde fonksiyonel değerlendirme son derece önemlidir. ● Yaşam kalitesi; kişinin kendi yaşamından memnun olma durumu ● Sağlıkla ilgili yaşam kalitesi: aktiviteler, katılım, ağrı, uyku bozuklukları ve depresyon

Aktivite ve katılımın kısıtlanması Yaşam kalitesinin azalması TARTIŞMA-4 Bozukluk Aktivite ve katılımın kısıtlanması Yaşam kalitesinin azalması

TARTIŞMA-4 Tıpta fonksiyonel değerlendirme ve yaşam kalitesi ölçümünün amaçları*: ● Hasta tedavi ve izleminde klinik karar vermek ● Hizmet kalitesini değerlendirmek ve geliştirmek ● Klinik ve epidemiyolojik araştırmalarda tedavi etkinliğini, hasta gruplarının gereksinimlerini belirlemek ● Tedavinin etkinliğini değerlendirirken ortak bir dil kullanmak ● Sağlık politikalarını belirlemede plan ve değerlendirme yapmak *Küçükdeveci A. Derleme: Osteoartritte İşlevsel Değerlendirme Ölçütleri. Turkish Journal of Geriatrics 2011;14(1):37-44

TARTIŞMA-4 Western Ontario ve McMaster Üniversiteleri Osteoartrit İndeksi (WOMAC)* Ağrı, tutukluk, ve fiziksel fonksiyon olmak üzere 3 boyutu irdeleyen 24 maddelik spesifik bir ölçek Farmakoloji, cerrahi ve fizik tedavi alanlarında başarılı Geçerliliği ve güvenilirliği gösterilmiş *Kersten et al. BMC Musculoskelethal Disorders. The Visual Analogue WOMAC 3.0 scale-internal validity and responsiveness of the VAS version 2010,11:80

TARTIŞMA-4 Kısa Form 36 (Medical Outcome Study 36-item Short Form Survey= SF-36)* Tıbbi alanda en sık kullanılan jenerik, sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi ölçeği Fiziksel ve mental yönden sağlığı değerlendiren toplam 36 maddelik 8 alt skaladan oluşur Türk toplumuna uyarlaması yapılmış, OA ve kronik bel ağrılı hastalarda geçerli ve güvenilir bulunmuş Uyku, seksüel fonksiyon, rekreasyon gibi yaşam kalitesini etkileyen önemli alanları değerledirmekten yoksun* *Küçükdeveci A. Derleme: Osteoartritte İşlevsel Değerlendirme Ölçütleri. Turkish Journal of Geriatrics 2011;14(1):37-44

TARTIŞMA-4 Akupunktur Çalışmalarında Sonuç Değerlendirme Ölçekleri ● Khorsan ve ark.; klinik akupunktur çalışmalarında kullanılan hasta temelli sonuç değerlendirme ölçeklerini konu alan derlemelerinde en sık kullanılan ölçekler*: VAS Semptom günlüğü Numerik ağrı skalası SF-36 Psikiyatrik değerlendirme ölçekleri (Beck Depresyon ve Hamilton Depresyon skalaları) *Khorsan et al. Patient-based outcome assessment instruments in acupuncture research. J Altern Complement Med. 2010;16(1):27-35.

TARTIŞMA-4 VİZÜEL ANALOG SKALA (VAS)*-1 ● Hastaya kendi kendisini değerlendirme imkanı sağlar. ● Sıklıkla ağrı şiddeti değerlendirilir. ● Kullanım kolaylığı tercih sebeplerindendir. *Kersten et al. The use of the visual analogue scale (VAS) in rehabilitation outcomes. J Rehabil Med 2012;44:609-610

TARTIŞMA-4 VİZÜEL ANALOG SKALA (VAS)-2 Semptom şiddetini belirlemek amacıyla akupunktur çalışmalarında kullanılmış: ● Dismenore1 ● Kuru göz2 ● DeQi hissinin kantifikasyonu3 1 Lorno et al. Acupuncture Treatment of Dysmenorrhea Resistant to Conventional Medical Treatment. Evid Based Complement Alternat Med.2008 Jun;5(2):227-30. 2 Kim et al.Acupuncture for the Treatment of Dry Eye: A Multicenter Randomised Controlled Trial with Active Comparison Intervention (Artificial Teardrops). 3 Wei Kou et al. Quantification of DeQi Sensation by Visual Analog Scales in Healthy Humans after Immunostimulating Acupuncture Treatment. Am J Chin Med.2007;35(5):753-65.

TARTIŞMA-4 Akupunktur uygulamalarında kullanılan sonuç değerlendirme ölçekleri 3 konuda yeterli düzeyde bilgi vermelidir: • Ağrı sağaltımı • Fonksiyonel durum • Yaşam kalitesi

TARTIŞMA-4 Akupunktur uygulamalarına spesifik bir sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi ölçeğine gerek var mı? *Zhang et al. Evaluation of Impact on Health-Related Quality of Life and Cost Effectiveness of Traditional Chinese Medicine: A Systematic Review of Randomized Clinical Trials. J Altern Complement Med. 2012 Aug 27.

TARTIŞMA-5 Yan Etkiler ● Yamashita ve ark.; 55291 seanslık olgu serisi: pnömotoraks, spinal lezyon ya da enfeksiyon gibi herhangi bir ciddi yan etki bildirilmemiş.1 ● Manheimer ve ark.; 16 RKÇ’yı (n=3498) içeren derlemelerinde, akupunkturla ilişkili ciddi hiçbir yan etkinin görülmediği bildirilmiş.2 ● Braverman’a göre; Akupunktur iyi eğitimli uygulayıcıların elinde güvenli bir tedavi yöntemidir.3 1 Rossi RP. Acupuncture: A Clinical Review. Journal of the New Jersey Neuroscience Institute 2008;3(2):6-10. 2 Manheimer et al. Acupuncture for peripheral joint osteoarthritis. Cochrane Database Syst. Rev. 2010 Jan 20;(1):CD001977. Review. 3 SE Braverman. Medical acupuncture Review: Safety, Efficacy, And Treatment Practices. Medical Acupuncture. 2004;15(3): 12-16.

TARTIŞMA-6 Klasik akupunkturda 2 farklı pozitif sonuç elde edilebilir: Esas yakınmanın düzelmesi Hastanın bir tedavi arayışında olmadığı yakınmalarının beklenmedik düzelmesi Bu durum, doğu tıbbının bütüncül tedavi edici özelliğiyle açıklanabilir.* *Schulman D. The unexpected outcomes of acupuncture: case reports in support of refocusing research designs.J Altern Complement Med 2004 Oct; 10(5):785-9.

SONUÇ ● Bu çalışma, akupunkturun değişik klinik tablolarla başvuran hastalarda, VAS ile yapılan değerlendirmeye göre etkili olduğunu göstermiştir. ● Akupunkturun etkinliğinin değerlendirilmesi amacıyla, semptom şiddetinin yanısıra, yaşam kalitesi ve fonksiyonel durumun kantifikasyonunu sağlayan bilimsel ölçeklerin de kullanıldığı ve her klinik durumun kendi içinde değerlendirildiği ileri çalışmalara gereksinim olduğu kanaatindeyiz.

Öz eleştiriler doğrultusunda öneriler ● Hasta kayıtlarının eksiksiz olması ● Hastaların, tedavi sonrası yakın ve uzun vadelerle takip edilmesi ● Akupunkturun etkinliğini araştırmak amacıyla, bilimsel ölçeklerin hasta izlem pratiğine entegre edilmesi ● Çalışma grupları oluşturulması

TEŞEKKÜR Hastalarımızın tanı, tedavi ve takibinde tüm bilgi ve deneyimlerini bizimle paylaşan değerli eğitmenlerimiz Prof. Dr. Cemal Çevik, Prof. Dr. Afitap Anıl ve Dr. Setenay Mit’e ve eğitim programına katkı sunan tüm diğer hocalarımıza teşekkür ederiz.

TEŞEKKÜR 17. dönem kursiyerlerine, büyük bir motivasyonla ve titizlikle takip ettikleri hastalarının kayıtlarını bizlere ulaştırdıkları için teşekkür ederiz.

Teşekkür ederim......