Figen Gökçay Nöroloji AD Acil’de Başağrısı Figen Gökçay Nöroloji AD

Başağrısı acil servis başvurularının % 16 pratikte BA çoğu primer BA iken olası sekonder nedenlerin değerlendirme hataları hasta için ciddi sonuçlar oluşturabilir !!!!

BA nın değerlendirilmesinde en önemli faktör iyi alınan bir öyküdür Böylece hastanın yanlış değerlendirilmesi ve gereksiz incelemelerin yapılması önlenmiş olur

Hastayı dinleyin, size tanısını söyleyecektir Osler-1904

BA tanısında alarmlar Akut b. şiddetli BA !!! Eforla ortaya çıkan BA !!! 50 y. sonrası başlangıç Erken sabah başlangıcı BA progresyonu Sistemik hastalıkla (malignite, AIDS) birlikte BA Fokal nörolojik belirti veya bulgu BA şeklinde değişiklik Ortostatik BA Sistemik bulgularla (ateş,kilo kaybı..) birlikte Sürekli oksipital yerleşimli Sabit lateralizasyon gösteren Kafa travması öyküsü Ense sertliği (+) Kişilik ve davranış değişikliği

Akut başlangıç→ vasküler hastalıklar SAK, İSH, hipofizer apopleksi

BG 28 y K 2.08.2012 yüzerken enseden başlayıp öne doğru yayılan şiddetli zonklayıcı BA, çift görme Acil serviste tanı kas spazmı 10.08.2012 de tekrar başvuru Kr. BT de frontal b. solda hemoraji, BT anjio: sol PİCA anevrizması, ant. komm arter anevr? NŞ ye yatış 11.08.2012 de epileptik nb. ve kardiak arrest Hipoksik ansefalopati tablosu ile Nöroloji YB E1M1Ventübe 25.08.2012 de exitus

SAK yalnış doğru Hastanın öyküsünün iyi alınmaması Warning (uyarıcı) kanamanın atlanması Kontrastsız BT Negatif olması durumunda LP yapılması Hemorajik veya ksantokromik Yaşamının en şiddetli ağrısı, özellikle efor sonrası ise dikkat !!!!!!

GK 34 Y. bayan hasta 3 aydır baş ağrıları var Analjeziğe yanıtı var 1-2 saatte kendiliğinden geçebiliyor Özellikle sabahları belirgin Hemen hemen hergün oluyor Alında lokalize bilateral VAS ( Visual Analog Scale) 5

Zonklayıcı özellikte Foto/fonofobi tanımlanmıyor Tinnitus yakınması var Ayağa ani kalkınca kısa süreli görememe yakınması var (obscuration) 15 gündür bulanık görüyor

İki kez hekime gitmiş (biri nörolog) Aldığı tanı stress baş ağrısı Antidepressan ve analjezik verilmiş Baş ağrılarından pek fazla yakınmasa da tinnitustan çok şikayetçi

Bakıda lokalizan lateralizan bulgu saptanmadı Oküler motor parezi yok Göz dibi bakısında bilateral papil stazı var

Diğer merkezde çekilen serebral BT de patoloji gözlenmedi BOS basıncı 600 mm H2O (normali 60-200mmH20) Görme alanında kör nokta genişlemesi ve konsantrik görme alanı defekti

MR ve MRV normal 3 gün İV pulse tedavi 1gm/g prednisolon Diazomid 3X2 (1500mg/g) başlandı

AK 25 y. K Başağrısı ve bulantı-kusma yakınması ile başvuru 2 ay önce doğum yapmış Fundus bakısı : bilateral staz papiller MRG/ MRV normal BOS basıncı 300 mmH2O 200mm protein (N:15-45) 75 lökosit Pandy ++

Tanı: bakteriyel menenjit İntaniye kliniğine devir Tedavi antibioterapi (Ceftriaxon 2x2 IV) 3 hafta KİBAS için 3x1 Diazomid (250 mg tbl)

İntrakraniyal hipertansiyon Baş ağrısı, bulantı/kusma ve görme bozukluğu, diplopi KİBAS tümör psödotümör idiopatik semptomatik VST, enfeksiyon, leptomeningeal metastaz

FK 25 y K 25 gün önce enseden başlayıp başının üstüne yayılan, ayağa kalkınca artış gösteren, yatınca azalan başağrısı yakınması eskiden zaman zaman BA (+) dış merkezde nörolojik bakısı N kranial BT patoloji (-)

Yaklaşık 10 gün sonra çift görme ve bulantı kusma eklenmiş kranial MRG Chiari tip1 malformasyon ve diffüz dural kalınlaşma olgu tetkik ve tedavi için kliniğimize yatırıldı

Primer pozisyonda sağ gözde içe deviasyon Nörolojik bakıda Primer pozisyonda sağ gözde içe deviasyon Sağda 6.KS tutuluşu Pupil anormalliği veya bakış kısıtlılığı yok Ek patolojik bulgu yok

Laboratuvar incelemeler Kan biokimyası : normal Periferik yayma: normal Kan serolojisi: normal Tümör belirteçleri: normal BOS basıncı 40mmH2O

Toraks ve batın BT: normal

tanınız nedir? SSS granulomatöz hastalığı KİBAS İntrakraniyal hipotansiyon Chiari tip 1malformasyonu SSS malinitesi

BOS akım MRG ve sisternografi: BOS kaçağı saptanmadı

Tedavi: Konservatif olarak : NSAİD, hidrasyon Girişimsel olarak: Epidural SF uygulaması...... Ilımlı cevap Başağrısında azalma, diplopi devam ediyor Epidural kan yaması uygulaması .....belirgin klinik cevap

Mekanizma Tekal alanda kompresyona neden olarak BOS’ un başa doğru hareketine neden olarak basınç artışı sağlar Sürekli tedavi etkisini ise; pıhtı oluşumu ile BOS kaçağını engelleyerek basınç artışı sağlayarak 48 saatte; fibroblastik remodeling 2. haftada; kollajen birikimi 3. ayda ; skar dokusu

Tedavi öncesi Tedavi sonrası

Tanım ortostatik başağrısı genç ve orta yaş bireylerde BOS basıncı düşüklüğü kranial MRG ile pakimenengial- dural kalınlaşma

İntrakraniyal hipotansiyon MRG de dural kontrast tutulumu Tedavi Hidrasyon, kafein, teofilin, gerekirse kan yaması

İleri yaş sekonder BA Temporal arterit İntrakraniyal kitle lezyonu SVH Malign HT İntrakraniyal enfeksiyon Servikal spondiloz Ateş, enfeksiyon İlaçlar Hipoksi/hiperkapni Anemi, polisitemi Elektrolit bzk (hipokalsemi, hiponatremi) Depresyon Kr. renal yetmezlik

BA 50 y. sonra başlaması→ temporal arterit, kitle lezyonu

72 y, kadın Son 2 aydır şiddetli baş ağrısı, halsizlik, iştahsızlık yakınmaları Sağ gözde akut gelişimli görme kaybı Bilinen HT

GK: Sağ p(-), sol: 0.8 Sağda RAPD GD: Sağda soluk, ödemli OD

Yardımcı incelemeler: Sedim: 86mm/h CRP: 8 (<0.5)

Tedavi: 3 gün 1g/gün IV MP Oral 60mg/g ile devam edildi 2 ay sonra vizyonda değişiklik yok 50 yaş sonrası BA ve/veya Ani görme kaybı (ION) mutlak düşün!!!!

1mg/kg KS (deltacortril 5 mg tbl) şeklinde başlanabilir Yaşlı bireylerde kalsiyum, proton inhibitörü de tedaviye eklenmelidir Uzun süreli düşük doz devam edilir

Temporal arterit (dev h. arterit) Baş ağrısı en sık görülen başlangıç yakınmasıdır Çiğnemede kladikasyo tanımlanır Temporal ve diğer kafa derisi arterleri sıklıkla eritamatöz, gergin ve nodülerdir İskemik optik nöropati sonucu körlük oluşma riski nedeniyle ivedi tanı konmalıdır (%20-30) Nöropsikiyatrik bozukluklar, inme, diplopi veya nöbetler ender olarak görülür 43

Temporal arterit (dev h. arterit) Hastaların yarısında sedimantasyon hızı ↑ Bazen polimyaljia romatika ile birliktedir Tanı temporal arter biopsisi ile konur (tedavinin ilk 48 saati içinde yapılmalıdır) Doppler ultrasonografisi tanıda yardımcıdır ↑ doz kortikosteroid biopsi sonucunu beklemeden başlanılmalıdır Tedavi klinik yanıt ve sedimantasyon ile izlenir Tedavi 18-24 ay sürdürülmelidir (YE izlenmeli ve önlenmelidir) 44

59 y. K hasta eski HT Bir tartışma ardından ense ve oksipital bölgede şiddetli BA TA 180/90mmHg Lateralizan bulgu (-) NB: sol homonim alt kadranopsi MRG: sağ oksipital hemoraji Tedavi: antihipertansif tedavi ile izlem

SVH Başağrısı hemorajik inmede %40-60 serebellar, oksipital ve geniş lobar hematomlarda daha sık GİA da % 6-44 (öncesi sırası ve sonrasında)

BA progresyonu → kitle, subdural hematom, ilaç aşırı kullanımı

71 y da E 21.03.2013 Başağrısı ve dengesizlik yakınması ile acil servise başvuru NB: ataksik yürüyor, bilinç açık koopere Olası tanı SVH (iskemik veya hemorajik) Eski diabetik ve hipertansif Belirgin bir travma öyküsü tanımlanmıyor

Preop (21.03.2013) Post-op (21.03.2013)

28.03.2013 Hastada belirgin bir patoloji yok Bilinç açık, koopere, BA tanımlanmıyor

subdural hematom Minor bir kafa travması sonrası veya düşme, güçlü bir öksürük ASA ve antikoagulan alımı Köprü venlerin yırtılması ile BA ek olarak konfüzyon, kişilik değişiklikleri kr.subdural hematomda % 80↑BA

Baş ağrısı bozukluklarının uluslararası sınıflaması -2004 (IHS) Primer BA Migren Gerilim tipi BA Küme BA ve diğer trigeminal otonomik BA Diğer primer BA primer saplanıcı BA, primer öksürük BA, primer eksersiz BA, cinsel aktiviteye eşlik eden primer BA, hipnik BA, primer gökgürültüsü BA, süregen yarım baş ağrısı, yeni günlük ısrarlı BA

öykü 52 yaşında kadın hasta 15 yıldır baş ağrısı yakınması Zaman zaman oluyor Çok şiddetli Bulantı kusma eşlik ediyor Alında lokalize, bazen sol hemikraniya şeklinde Geceleri bazen uykudan uyandırıyor

Koku, stres, açlık, aşırı uyku baş ağrılarını tetikliyor Daha önceleri ayda bir, iki ayda bir baş ağrısı atakları olurken Son zamanlarda baş ağrıları sıklaşmış Ağrı öncesi herhangi görsel bir yakınma tanımlanmıyor İlaç almazsa tüm gün sürebiliyor

Öz geçmiş: özellik tanımlanmıyor Soy geçmiş: kızında benzer baş ağrıları var

Migren atak tedavisi NSAİ Voltaren amp 1x1 İM veya Arveles amp İV triptanlar sumatriptan 6mg SC • Antiemetikler Metoklopramid metpamid amp 1x1 İV YE dikkat (nöroleptik YE okulojir kriz) Antiepileptikler VPA (migren statusu)

küme BA tedavisi Profilaktik tedavide Verapamil (isoptin 240-420mg/g), lityum ve antiepileptik ilaçlar güvenli prednizon tedavisi 1mg/g kullanılır, osteoporoz, KŞ ↑, gastrik komplikasyonlar !!! 15 gün içinde azaltarak kes • akut atakta vazokonstrüktif ilaçlar vasküler risk (+) ise dikkatli kullanılmalıdır • maske ile %100 O2 (5-10lt/dk ) 15-20 dakika süreyle uygulanır, etkin ve iyi tolere edilir

Gökgürültüsü başağrısı Thunderclap Ani başlangıçlı 1 dk içinde en yüksek şiddete ulaşan 1 saat- 10 gün sürebilen Ense sertliği Bulantı-kusma Fotofobi Fokal nörolojik bulgular Mental durum değişiklikleri

Gökgürültüsü başağrısı Primer Sekonder idiopatik Rüptüre olmamış vasküler malformasyon Anevrizma Serebral ven trombozu Arteriyel disseksiyon SSS vasküliti Hipofizer apopleksi İlk 24 s önce BT, LP 24 saattten sonra MRG ilk seçenek olmalı

İndometasine yanıtlı BA primer saplanıcı BA primer öksürük BA primer ekzersiz BA cinsel aktiviteye eşlik eden primer BA paroksismal hemikrani Hemikrania kontinua 150 -300 mg/g endol 25- 100 mg preparatları ile

BA neden olabilen ilaçlar Antibiyotikler (sulfonamid, tetrasiklin) Kardiyovasküler ilaçlar (isosorbid, nifedipin, nitrogliserin) GİS ilaçları (famotidin, ranitidin, lansoprazol, omeprazol) Hormonlar (östrojen, progesteron, tamoksifen) Psikiyatrik ilaçlar (dekstroamfetamin, SSRI, metilfenidat, fenotiazinler) Diğer ilaçlar (diklofenak, dipridamol, sildenafil, levodopa, nitritler, monosodyum glutamat, tiramin, teofilin)

Kraniyal nevraljide tıbbi tedaviler doz Etki süresi Karbamazepin 400-800mg/g 24-48 saat Okskarbazepin 900-1800mg/g 24-72 saat Fenitoin 300-500mg/g Baklofen 40-80mg/g ? Klonazepam 1.5-8mg/g Valproat 500-1500mg/g haftalar Lamotrijin 150-400mg/g 24 saat Pimozid 4-12mg/g Gabapentin 900-2400mg/g 1 hafta (Rozen TD. Trigeminal and glossopharyngeal neuralgia. Neurol Clin 2004)

TN akut alevlenmede İV opioid, trisiklik antidepressan, benzodiazepin, antiepileptik veya non-opioid analjezik kullanımı ile ilgili randomize çalışma yoktur Acil serviste İV antiepileptik kullanımı İv fosfenitoine hızla yanıt veren 3 olgu bildirimi vardır (Cheshire WP Jr. J Pain Sympt Manage 2001;21: 506-510).

Baş ağrısı tanısı BA lı hasta BA öyküsü ve Tıbbi öykü Alarmlar var mı? Sekonder BA dışla evet Fizik ve nörolojik bakıda patoloji hayır evet Primer BA tanısı Atipik özellikler hayır evet hayır Primer BA tedavisi