İlyak Arter Darlık ve Oklüzyonlarında Revaskülarizasyon Koray Güven

Tedavi? Niye-Kime Gerekli %4 klaudikasyon %0.04 kritik bacak iskemisi Hastaların %10’unda anlamlı iliak hastalık mevcut diabetik=non-diabetik 5 yılda klaudikasyonu olan hastaların: %75’i stabil kalır %15’i kötüleşir %8 kritik bacak iskemisi %2 ampütasyon Her yıl %5-7 MI, inme veya ölüm riski ABI ile ilşkili

Cerrahi Niye Kötü? 30 günlük mortalite % 3.3-4.6 30 günlük majör komplikasyon %19.8-25 Sağkalanların ¼’ünde komplikasyon olacak İmpotans, graft/bacak oklüzyonu, psödoanevrizma, enfeksiyon, kalça/bacak klaudikasyonu

Endovasküler Niye iyi? 30 günlük mortalite %2 Klaudikanlarda %0.2 30 günlük major komplikasyon %4 Fem-fem by-pass Uzun dönem açıklık oranı endovasküler işlemle aynı (%65-75 @5yıl) Mortalite daha fazla (%6)

TASC-2 Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Document On Management of Peripheral Arterial Disease (TASC) çalışma grubunun 2007’de yayınlanan 2. uzlaşma belgesinde PAH tedavisinde kullanılacak tedavi modalite seçimi ile ilgili öneriler sunulmaktadır. TASC II Eur J Vasc Endovasc Surg 2007

FEMORO-POPLİTEAL AORTO-İLİAK A ENDOVASKÜLER B C CERRAHİ D

Neler Değişti Vasküler kılıflar Erişim yolları “Snare” kullanımı Hidrofilik Yönlendirilebilir Erişim yolları Retrograd-Antegrad Brakial-Popliteal İpsilateral-Kontralateral “Snare” kullanımı Kılavuz teller Total oklüzyon Balonlar Düşük profilli İlaç kaplı Stentler SES (self-expandable stent) BES (balon-expandable stent) Kaplı stentler Re-entry cihazları Total oklüzyon cihazları Trombektomi/Aterektomi cihazları

Aortİk bİfurkasyonu İçeren lezyonlar

Aorta oklüzyonu Aortik bifurkasyon düzeyinde başlayan ateroskleroz, progrese olduğunda yavaş akıma, trombüs oluşumuna ve sonrasında oklüzyona neden olur Bu nedenle aortik oklüzyonun altında aterosklerotik plak ve organize trombüs bulunur PTA’da distal emboli rsiki! Yüksek teknik beceri ve uygun/ileri teknoloji ürünü malzeme gereklidir Hasta yaşı arttıkça ve eşlik eden morbidite çoğaldıkça cerrahi seçeneklerin yerini endovasküler seçenekler aldı

Seçenekler Cerrahi Endovasküler AortaBiFemoral By Pass AortaFemoral/Fem-Fem Cross By Pass AksilloFemoral Endovasküler 1 yıllık AK Primer %75-85 Sekonder %90-100 Major komp %3

Kissing Stent

Aorto-iliak bölgede “kissing-stent” gerekli Fokal CIA lezyonlarına kıyasla sonuç daha kötü %58-87 Stent uzunluğunun yarısı kadar örtüşme halinde açık kalma oranı azalıyor < 7 mm çap ve eşlik eden EIA lezyonu kötü prognostik faktör Kaplı stentlerde 2 yıllık başarı %92 (vs %54)

Kissing Stent Stentlerin üst uçları aynı seviyede olmalı BES vs SES?? Cerrahi > Kissing stent Morbiditesi yüksek hastalarda tercih edilmeli İkincil girişim oranları yüksek Mümkünse kissing stentlemeden kaçınmak Kissing PTA daha iyi

Re-entry Outback-Cordis Cordis-Outback Enteer-Covidien Off-Road-Boston Scientific Enteer-Covidien Pioneer plus-Medtronic

Çoklu iğne ponkisyonu gerekir İğne derinliği sadece tek boy (5 mm) Outback Pioneer Plus Basit , Tek kılavuz tel IVUS gerektirmez Ucuz Çoklu iğne ponkisyonu gerekir İğne derinliği sadece tek boy (5 mm) Çift kılavuz tel IVUS gerektirir Pahalı IVUS nedeniyle tek ponksiyon yapılabilir Kalsifiye alan görülebilir İğne derinliği ayarlanabilir Küçük-büyük damar çapı

İlİak Arter lezyonlarI

Erişim yolu Kılavuz tel/kateter Balon Stent Retrograd/antegrad Aksiller/Brakial Popliteal Radial Dual Kılavuz tel/kateter Hidrofilik Sert 0.035/0.018 Balon Düşük profil Lezyon çapından <1 mm Yavaş inflasyon/deflasyon Diseksiyon, elastik recoil, distal embolizasyon Stent BES SES Stent-Graft Absorbable Scaffold

TRANSFEMORAL-TRANSBRAKİAL

POBA STENT 487 lezyon POBA başarı oranı A/B > C/D TASC II Hasta A 239 B 109 C 33 D 55 487 lezyon POBA başarı oranı A/B > C/D Stent başarı oranı A/B = C/D Restenoz ile ilişkili faktörler TASC Sınıfı Lezyon uzunluğu Pre ve post stenoz oranı Stent kullanımı AÇIK KALMA ORANI POBA STENT 3 YIL 67 88 5 YIL 54 82 10 YIL 50 75 POBA STENT

Primer Stentleme Ichihashi et al,J Vasc Surg 2011 Komplikasyon TASC A/B %3 < TASC C/D %9 Kümülatif primer AKO (@1,3,5,10 yıl) TASC A/B % 95,91,88,83 TASC C/D % 90,88,83,71 Anlamlı fark yok

Çok merkezli randomize 168 iliak lezyon (TASC B-D), 125 hasta Stent oklüzyonu açısından fark yok TASC B lezyonlar için primer AKO aynı TASC C-D lezyonlar için primer AKO kaplı stent için daha iyi

TASC A,B,C lezyonlarında endovasküler yöntemler ilk seçilecek tedavi olmalı TASC D lezyonlarda komorbidite varsa ve uygulayıcı deneyimli ise endovasküler tedavi öncelikli olmalı Uzun ve kompleks lezyonlarda Stent>PTA Uzun lezyonlar için SES>BES Her işlemde stent graft bulundurulmalı (rüptür!)

Komplikasyonlar Komplikasyon % Rüptür 0.2-3.4 Disseksiyon 0.2-3.6 Tromboz 0.4-3.0 Distal emboli 0.4-3.9 Hematom 1.3-4.3 Psödoanevrizma 0.4-2.0 Akut oklüzyon 0.2-1.9 Mortalite 0.1-0.3

Cerrahi vs Endovasküler Kashyap VS, et al J Vasc Surg 2008 İnfrainguinal hastalık açık kalma oranlarını ve sağkalımı olumsuz etkiliyor ABF vs AIS Bacak AKO %93 vs %74 (p=0.002) Sekonder AKO %97 vs %95 Bacak kurtarma oranı %98 vs %98 Uzun dönem sağkalım %80 vs %80 DM, distal by-pass gereksinimi, ilk başvuru anında kritik bacak iskemi varlığı açık kalma oranlarını kötü etkiliyor

ABF vs AİS Burke CR, et al Annals of Vasc Surg 2010 118 AFB vs 174 AIS AFB > AIS: pre-postprosedürel ABI AFB < AIS: majör-minör komplikasyonlar Mortalite, ampütasyon, revizyon sonuçları açısından fark yok

Klinik başarı PTA Stent Uzun dönem başarı oranı diseksiyonlar ve elastik “recoil” nedeniyle düşük 10 yıllık açıklık %50 Stent 2 yıllık klinik başarı oranı %70-92 10 yıllık açıklık %75 Stenozlarda PTA=Stent, oklüzyonlarda PTA<Stent TASC D lezyonlarda bile, endovasküler tedavinin uzun dönem sonuçları başarılı Kötü sonuçlar Kötü distal run-off Eksternal iliak hastalık varlığı DM Kadın

Stent-Graft Her zaman laboratuarda bulundurulmalı Anevrizma AV fistül Rüptür için Anevrizma AV fistül

Sonuç TASC A,B,C lezyonlar ve D lezyonların büyük kısmı endovasküler olarak tedavi edilebilir Primer stentleme PTA’dan daha iyi sonuç verir Uzun segment lezyonlarda SES daha iyidir TASC C/D lezyonlarda stent graftler daha iyi Rüptür ihtimaline karşı stent-graft mutlaka bulundurulmalı Scaffold vb teknolojiler henüz çok yeni Re-entry, aterektomi, trombektomi cihazları tedavi seçeneklerini ve başarıyı arttırdı