Böbrek Yetmezliğinde ilaç tedavisi Dr. Gülay Aşcı

Şu anda klinik yakınması yok 54 y, E Şu anda klinik yakınması yok 2000 yılında rutin kontrollerde HT (160/110mmHg) ve ödem olması nedeniyle yapılan tetkiklerde; kreat:2.4 mg/dL Na:139 K:5.2 alb:4.5 glob:2.7 Htc: 34 Hb: 11.1 lökosit:5000 PLT:155000 ve TİT: protein(+), eritrosit ve lökosit yok, 24 saatlik idrarda protein:2.3 gr/gün

İleri Tetkikler Gözdibi: grade 2 hipertansif retinopati Tele: kalp normalden büyüktür. Aort topuzunda kalsifiye aterom plağı mevcut. EKG: Sol ventrikül hipertrofisi US: Sağ böbrek uzun aksı 76 mm , pk: 9 mm 'dir. Sol böbrek uzun aksı 85 mm , pk: 10 mm 'dir. Bilateral böbrek parankim ekojenitesi artmıştır ( Grade 1-2 ).

Hasta KBY tanısı almıştır GFR (Cockroft-Gault) CCr (ml/dk) = (140-Yaş) x Ağırlık / 72 x Cr (Kadınlarda x 0.85) Bu hastanın kilo: 80 yaş:54 kreat: 2.4 CCl: 40ml/dk Evre GFR (mL/dk/1.73 m2) Yaklaşım 90 Tarama/Risk azaltımı 1 Tanı/Progresyonu yavaşlatma KVH risk azaltımı 2 60-89 Progresyonu saptama 3 30-59 Komplikasyonların saptanması/tedavisi 4 15-29 RRT’ye hazırlık 5 <15 (veya diyaliz) RRT (Üremi mevcutsa)

Aynı+ İV FE+ AVF’e yönlendirildi İzlem TA Üre Kreat CCL (24 saatlik idrar) K Ca P PTH Hb Ferritin Tedavi 2002 130/90 109 2,3 4,3 9,1 11,1 lasix tb 2x1, enapril 5mg 2003 110/60 101 3,8 5,3 9,5 4,7 12,2 aynı 2004 110/80 102 3,5 5,7 3,9 Aynı + Anti-potasyum 1x1 2010 125/80 146 3,64 25 10 4,9 298,5 11,3 25,22 Enapril kesilmiş, Adalat crono 60 1x1, desal 3x1, anti-asidoz 3x1 Ferrosanol dued 2x1 2011 130/80 129 3,74 20 9 6,1 397,4 12,4 23,04 Aynı+ antifosfat cc 3x1 2012 158 4,75 16 4,6 5 895 11,2 14 Aynı+ İV FE+ AVF’e yönlendirildi 2013 202 5,29 12 4,2 9,6 220 Aynı+ EPO

KBH-tedavi yaklaşımı 1-Tanıya spesifik tedavi 2-Komorbid durumların tedavisi 3-Progresyonu azaltmaya yönelik tedavi 4-Kardiyovasküler hastalığın tedavisi 5-Azalmış böbrek fonksiyonuna bağlı komplikasyonların tedavisi 6-Renal replasman tedavisine hazırlık 7-Diyaliz ve transplantasyon

1-Progresyona yönelik önlemler A-Etkinliği kesin kanıtlanmış olanlar Sıkı kan basıncı kontrolü ACEİ/ARB Sıkı kan şekeri kontrolü (DM) B-Etkinliği kesin olmayanlar Diyet protein kısıtlaması Lipid düşürücü tedavi

A) SIKI KAN BASINCI KONTROLÜ HEDEF T.A.<130/80mmHg Tuz kısıtlaması: Na alımı < 100 mEq (2.3 g) ve Cl alımı < 3.5 g RAS blokajı ACE-İ ARB Kalsiyum kanal blokerleri Amilodipin, Nifedipin Verapamil, Diltiazem Beta blokerler Metoprolol, Carvedilol Kan basıncının gece gündüz ritminin düzenlenmesi

ACEİ VE ARB Etkin T.A. kontrolü Kardiovasküler komplikasyonlarda azalma GFR azalmasında yavaşlama Non-diyabetik KBY hastalarında; ARB ACEİ yan etkileri ortaya çıktığında

Aynı+ İV FE+ AVF’e yönlendirildi İzlem x1 TA Üre Kreat Na CCL (24 saatlik idrar) K Ca P PTH Hb Ferritin Tedavi 2002 130/90 109 2,3 140 4,3 9,1 11,1 lasix tb 2x1, enapril 5mg 2003 110/60 101 3,8 146 5,3 9,5 4,7 12,2 aynı Bu hastamızda beraberinde HT dışında kalp hastalığı bulunmadığı için tedavisinde daha çok hedef TA olan < 130/80’e ulaşmak için; Öncellikle tuz kısıtlaması (24 saatlik idrar Na <100Eq/gün) ACEİ (CCl>30ml/dk) Diüretikler 2004 110/80 102 3,5 144 5,7 9,5 3,9 12,2 Aynı + Anti-potasyum 1x1 2010 125/80 146 3,64 143 25 4,3 10 4,9 298,5 11,3 25,22 Enapril kesilmiş, Adalat crono 60 1x1, desal 3x1, anti-asidoz 3x1 Ferrosanol dued 2x1 2011 130/80 129 3,74 20 9 6,1 397,4 12,4 23,04 Aynı+ antifosfat cc 3x1 2012 158 4,75 138 16 4,6 5 895 11,2 14 Aynı+ İV FE+ AVF’e yönlendirildi 2013 110/60 202 5,29 140 12 4,2 9,6 9,1 220 Aynı+ EPO

KBH-tedavi yaklaşımı-1 Tanıya spesifik tedavi Komorbid durumların tedavisi Progresyonu azaltmaya yönelik tedavi Kardiyovasküler hastalığın tedavisi Azalmış böbrek fonksiyonuna bağlı komplikasyonların tedavisi Renal replasman tedavisine hazırlık Diyaliz ve transplantasyon

Azalmış Böbrek Fonksiyonlarına Bağlı Metabolik Asidoz Elektrolit bozuklukları( hiponatremi, hiperkalemi, hiperfosfatemi, hipokalsemi, hipermagnezemi, hiperürisemi) Hipervolemi-hipertansiyon Anemi Renal osteodistrofi (hiperparatiroidi)

A) ANEMİNİN DÜZELTİLMESİ GFR<30 ml/dk şiddetli anemi sıktır. Kronik böbrek yetersizliği hastalarında anemi tedavisinde hedeflenen laboratuar değerleri: Hb:11-12 g/dl Hct:% 33-36 Ferritin:> 100 μg/dl Transferrinsat. :> % 20

ANEMİNİN DÜZELTİLMESİ PATOGENEZ Eritropoetin eksikliği Eritropoez baskılanması Hemoliz Kanama Demir eksikliği İnflamasyon Folik asit eksikliği Vitamin B12 eksikliği Diğer GFH <60 ml/dk ANEMİ Normokrom normositer NEDENİ ORTADAN KALDIR, EKSİK OLANI YERİNE KOY 14

Kronik böbrek yetersizlikli hastalarda demir eksikliğinin tanımı: Serum ferritin düzeyi: <100μg/dl Transferrin satürasyonu: <%20 demir eksikliği Hipokromik eritrosit oranı:>%10 Toplam demir açığı: Kgx(normal hb-hastanın hb)x2,4+500mg

DEMİR TEDAVİSİ Eğer demir oral yoldan verilecekse: Günde en az 200 mg elementel demir şeklinde (2-3 doza bölünmüş olarak) Ferröz sülfat Ferröz fumarat Ferröz glukonat Eğer demir parenteral yoldan verilecekse: En önemli yan etki anaflaksi Demir hidroksi sükroz Demir dekstran Demir sorbitex

ORAL DEMİR PREPARATLARI ILACIN_ADI ETKEN_MADDE_KODU ETKEN_MADDE NFC_KODU FERPLEX 40 MG 15 ML 10 FLK SGKEX0 DEMIR SUKSINIL+PROTEIN KOMPLEKSI Ağızdan sıvı FERPLEX-FOL 40/0.235 MG 15 ML 10 FLK SGKEWY DEMIR III+KALSIYUM FOLINAT FERROZINC 100 ML SURUP SGKEWQ DEMIR II+FOLIK ASIT+C VIT FERRUM HAUSMANN 30 DRJ SGKEWX DEMIR III+FOLIK ASIT Ağızdan katı GYNOFERON DEPO 30 DRJ SGKEWR DEMIR II+FOLIK ASIT+MUKOPROTEOZ GYNO-FERRO SANOL 30 KAP SGKEWP DEMIR II+FOLIK ASIT+B12 GYNO-TARDYFERON DEPO 30 DRJ KOMFER 15 ML 10 ORAL FLK. KOMFER 15 ML 20 ORAL FLK KOMFER-FOL 40/0.235 MG 15 ML 10 FLK KOMFER-FOL 40/0.235 MG 15 ML 20 FLK OLIGOFER-FOL 40/0.235 MG 15 ML 10 FLK OROFERON DEPO 270/80 MG 30 DRJ SGKEWS DEMIR II+MUKOPROTEOZ+ASKORBIK ASIT TARDYFERON 80/80 MG 30 DRJ VI-FER 30 KAP SGKF1N FERRO FUMARAT+KOMBINE FERRO-SANOL 225 MG 50 DRJ SGKEWO DEMIR II+B1+B6+RIBOFLAVIN   FERRO-SANOL DUODENAL 567.7 MG 20 KAP SGKEWN DEMIR II ORAL DEMİR PREPARATLARI

PARENTERAL DEMİR PREPARATLARI ILACIN_ADI ETKEN_MADDE_KODU ETKEN_MADDE NFC_KODU COSMOFER 625 MG 2 ML 5 AMP SGKEX1 DEMIR-DEKSTRAN KOMPLEKSI Parenteral FERIMAX 100 MG./2 ML IM 5 AMP SGKEWV DEMIR III HIDROKSID POLIMALTOZ FERROVEN 100 MG/5ML IV 5 AMP SGKEWT DEMIR III FERRUM HAUSMANN 100 MG/ML 2 ML 5 AMP INFEROSE 100 MG/5 ML 5 AMP SANTAFER 100 MG /2 ML 5 AMP VEGAFERON 100 MG/2 IM 5 AMP VENOFER 2.7 GR/5 ML 5 AMP PARENTERAL DEMİR PREPARATLARI

ERİTROPOETİN TEDAVİSİ Hb konsantrasyonu sürekli 11 gr/dl’nin altında olan ve diğer anemi nedenleri dışlanan kronik böbrek hastalıklı bütün hastalara eritropoezi stimüle eden ajanlar verilmelidir. Eritropoetin alfa Eritorpoetin beta Darbepoetin alfa Epoetın beta (metoksi polietilen glikol)

Başlangıç dozu:50-150İU/kg/hafta EPO DOZU Başlangıç dozu:50-150İU/kg/hafta Subkutan: 80-120İU/kg/hafta İntravenöz:120-180İU/kg/hafta Haftada 2-3 doz şeklinde verilir. EPO dozunun 300İU/kg/haftayı geçmesi cevapta artışa yol açmaz.

Epoetin Alfa ILACIN_ADI ETKEN_MADDE_KODU ETKEN_MADDE NFC_KODU EPREX 10.000 IU/ML 1ML 6 FLK SGKEZE EPOETIN ALFA Parenteral EPREX 2.000 IU/0.5 ML 6 KULL HAZ SIRINGA EPREX 2.000 IU/ML 6 FLK EPREX 3.000 IU/0.3 ML 6 KULL HAZ SIRINGA EPREX 4.000 IU/0.4 ML 6 KULL HAZ SIRINGA EPREX 4.000 IU/ML 6 FLK Epoetin Alfa

Epoetin Beta ILACIN_ADI ETKEN_MADDE_KODU ETKEN_MADDE NFC_KODU NEORECORMON 1.000 IU 6 KUL HAZIR SIRINGA SGKEZF EPOETIN BETA Parenteral NEORECORMON 1.0000 IU/0.6 ML 6 KULL HAZIR SIRINGA NEORECORMON 2.000 IU 6 KULL HAZIR SIRINGA NEORECORMON 3.000 IU 6 KULL HAZIR SIRINGA NEORECORMON 5.000 IU 6 KULL HAZIR SIRINGA Epoetin Beta

Epoetin Zeta ILACIN_ADI ETKEN_MADDE_KODU ETKEN_MADDE NFC_KODU EPOBEL 1000 IU/0,3 ML IV STERIL 6 KULL. HAZ. ENJ. SGKEZH EPOETIN ZETA Parenteral EPOBEL 2000 IU/0,6 ML IV STERIL 6 KULL HAZ. ENJ. EPOBEL 3000 IU/0,9 ML IV STERIL 6 KULL HAZ. ENJ. EPOBEL 4000 IU/0,4 ML IV STERIL 6 KULL HAZ. ENJ. EPOBEL 5000 IU/0,5 ML IV STERIL 6 KULL HAZ. ENJ. EPOBEL 6000 IU/0,6 ML IV STERIL 6 KULL HAZ. ENJ. Epoetin Zeta

DARBEPOETİN Yarı ömrü EPOdan 2-3 kat daha uzun Doz: 0.45--0.75 μg/kg (haftada 1 kez SC veya İV) 200 IU EPO = 1 μg Darbepoetin ILACIN_ADI ETKEN_MADDE_KODU ETKEN_MADDE NFC_KODU ARANESP 10 MCG 4 KULL HAZ ENJ SGKEVL DARBEPOETIN ALFA Parenteral ARANESP 100 MCG 4 KULL HAZ ENJ ARANESP 15 MCG 4 KULL HAZ ENJ ARANESP 150 MCG 4 KULL HAZ ENJ ARANESP 20 MCG 4 KULL HAZ ENJ ARANESP 30 MCG 4 KULL HAZ ENJ ARANESP 40 MCG 4 KULL HAZ ENJ ARANESP 50 MCG 4 KULL HAZ ENJ ARANESP 60 MCG 4 KULL HAZ ENJ ARANESP 80 MCG 4 KULL HAZ ENJ

Metoksiepoetin beta ILACIN_ADI ETKEN_MADDE_KODU ETKEN_MADDE NFC_KODU MIRCERA ROCHE 100 MCG/0,3 ML SC/IV ENJ. ICIN KULL HAZ SIRINGA SGKEZG EPOETIN BETA (METOKSI POLIETILEN GLIKOL) Parenteral MIRCERA ROCHE 120 MCG/0,3 ML SC/IV ENJ. ICIN KULL HAZ SIRINGA MIRCERA ROCHE 150 MCG/0,3 ML SC/IV ENJ. ICIN KULL HAZ SIRINGA MIRCERA ROCHE 200 MCG/0,3 ML SC/IV ENJ. ICIN KULL HAZ SIRINGA MIRCERA ROCHE 30 MCG/0,3 ML SC/IV ENJ. ICIN KULL HAZ SIRINGA MIRCERA ROCHE 50 MCG/0,3 ML SC/IV ENJ. ICIN KULL HAZ SIRINGA MIRCERA ROCHE 75 MCG/0,3 ML SC/IV ENJ. ICIN KULL HAZ SIRINGA Düzeltme tedavisi: 2 haftada bir 0.4-0.94mcg/kg IV veya SC İdame tedavisi: ayda bir 0.8-1.88 mcg/kg IV veya SC

Aynı+ İV FE+ AVF’e yönlendirildi İzlem X1 TA Üre Kreat Na CCL (24 saatlik idrar) K Ca P PTH Hb Ferritin Tedavi 2002 130/90 109 2,3 140 4,3 9,1 11,1 lasix tb 2x1, enapril 5mg 2003 110/60 101 3,8 146 5,3 9,5 4,7 12,2 aynı 2004 110/80 102 3,5 144 5,7 3,9 Aynı + Anti-potasyum 1x1 Bu hastada zaman içinde anemi gelişmiş olup öncelikle Fe depoları yeterli olmayıp (ferritin<100) tedaviye oral Fe preparatı eklenip hedef Hb (12)’e ulaşılmaya çalışılmıştır. 2010 125/80 146 3,64 143 25 4,3 10 4,9 298,5 11,3 25,22 Enapril kesilmiş, Adalat crono 60 1x1, desal 3x1, anti-asidoz 3x1 Ferrosanol dued 2x1 2011 130/80 129 3,74 20 9 6,1 397,4 12,4 23,04 Aynı+ antifosfat cc 3x1 2012 158 4,75 138 16 4,6 9,5 5 895 11,2 14 Aynı+ İV FE+ AVF’e yönlendirildi 2013 110/60 202 5,29 140 12 4,2 9,6 9,1 220 Aynı+ EPO

B) SEKONDER HİPERPARATİROİDİ KBH Evre 2’den itibaren bildirilmiş. Evre 2’ de 1/yıl Ca, P, ALP düzeyleri Evre 3’de 2/yıl Ca x P Evre 4’de 4/yıl iPTH düzeyi Evre 5’de 12/yıl 25-OH Vit D3 düzeyi

KEMİK METABOLİZMASINDA HEDEF KBH EVRE-3 KBH EVRE-4 KBH EVRE-5 P (mg/dL) 2.7-4.6 3.5-5.5 Ca (mg/dl) Normal 8.4-9.5 Ca*P <55 iPTH (pg/ml) 35-70 70-110 200-300

TEDAVİ: Diyette fosfat kısıtlaması Fosfor bağlayıcı ajanlar Kalsiyum içerenler Kalsiyum asetat ve kalsiyum karbonat (anti-fosfat cc, anti-fosfat ca, phosex, phos-out) Kalsiyum içermeyenler Sevalemer (Renagel 400-800 mg) Metal içeren P bağlayıcılar Alüminyum içerenler (alujel) Mg tuzları Lantanum karbonat (fosrenol)

Kalsiyum içermeyenler ILACIN_ADI ETKEN_MADDE_KODU ETKEN_MADDE NFC_KODU ANTI-FOSFAT CA 700 MG 100 FTB SGKF7M KALSIYUM DIASETAT Ağızdan katı ANTI-FOSFAT CC 500 MG 100 FTB PHOS-EX 250 MG 180 TB SGKF7L KALSIYUM ASETAT PHOS-OUT 667 MG 180 TB Kalsiyum içermeyenler ILACIN_ADI ETKEN_MADDE_KODU ETKEN_MADDE NFC_KODU RENAGEL 800 MG 180 FTB SGKFOM SEVELAMER HCL Ağızdan katı

Vitamin D analogları: Alfakalsidol (one alpha) Calsitriol (Rocalthrol) Parikalsitol (Zemplar) Kalsimimetikler : Cinacalset (mimpara)

ILACIN_ADI ETKEN_MADDE_KODU ETKEN_MADDE NFC_KODU ILACIN_ADI OSTEO-D 0.25 MCG 100 KAP SGKF7J KALSITRIOL Ağızdan katı OSTEO-D 0.25 MCG 30 KAP OSTEO-D 0.5 MCG 100 KAP OSTEO-D 0.5 MCG 30 KAP ROCALTROL 0.25 MCG 100 KAP ROCALTROL 0.25 MCG 30 KAP ROCALTROL 0.5 MCG 100 KAP ROCALTROL 0.5 MCG 30 KAP ILACIN_ADI ETKEN_MADDE_KODU ETKEN_MADDE NFC_KODU ONE ALPHA 1 MCG 100 KAP SGKEPU ALFAKALSIDOL Ağızdan katı ONE ALPHA 1 MCG 30 KAP ONE-ALPHA 0,25 MCG 50 KAP ILACIN_ADI ETKEN_MADDE_KODU ETKEN_MADDE NFC_KODU CALCIJEX 1 MCG 1 ML 25 AMP SGKF7I KALSITRIOL Parenteral CALCIJEX 2 MCG 1 ML 25 AMP

Aynı+ İV FE (Venofer amp total 500mg )+ One alfa 0.25 mg 2x1 Üre Kreat Na CCL (24 saatlik idrar) K Ca P PTH Hb Ferritin Tedavi 2002 130/90 109 2,3 140 4,3 9,1 11,1 Zocor 10, lasix tb 2x1, enapril 5mg 2003 110/60 101 3,8 146 5,3 9,5 4,7 12,2 aynı 2004 110/80 102 3,5 144 5,7 3,9 Aynı + Anti-potasyum 1x1 2010 125/80 3,64 143 25 10 4,9 298,5 11,3 25,22 Enapril kesilmiş, Adalat crono 60 1x1, desal 3x1, anti-asidoz 3x1 Ferrosanol dued 2x1 Hastada hiperfosfatemi (>5.5) ile birlikte hiperparatiroidi ortaya çıktığı için tedaviye fosfor bağlayıcı ajan ekleniyor. Serum p < 6mg/dl olunca da hiperparatiroidiye yönelik olarak da oral vitamin D tedavisi ekleniyor 2011 130/80 129 3,74 143 20 4,3 9 6,1 397,4 12,4 23,04 Aynı+ antifosfat cc 3x1 2012 158 4,75 138 16 4,6 9,5 5 895 11,2 14 Aynı+ İV FE (Venofer amp total 500mg )+ One alfa 0.25 mg 2x1 2013 110/60 202 5,29 140 12 4,2 9,6 9,1 220 EPO (Eprex 2000 Ü x3/hf SC)

KBH-tedavi yaklaşımı-1 Tanıya spesifik tedavi Komorbid durumların tedavisi Progresyonu azaltmaya yönelik tedavi Kardiyovasküler hastalığın tedavisi Azalmış böbrek fonksiyonuna bağlı komplikasyonların tedavisi Renal replasman tedavisine hazırlık Diyaliz ve transplantasyon

RENAL REPLASMAN TEDAVİSİ Diyaliz yöntemleri Hemodiyaliz Periton diyalizi Transplantasyon Canlı donörden Kadavra donörden

Sonuçta KBY tanısı bulunan bu hastada tedavi yaklaşımı olarak; Önce progresyonu azaltmaya yönelik (Tuz kısıtlaması, ACEİ, statin) Sonrasında ortaya çıkan asidoza yönelik anti-asidoz tedavisi Anemiye yönelik önce Fe depoları doldurulduktan sonra halen hedef Hb’e ulaşılamadıysa EPO tedavisi Hiperfosfatemiye yönelik oral fosfor bağlayıcı ajan ve P<6 mg/dl ve PTH yüksekse oral vit D tedavisi Hastanın izleminde CCL<15ml/dk olunca RRT seçenekleri tanıtılıp HAZIRLIK