M.Ö y. M.Ö y. M.S y. M.S y. M.S y. M.S y.

En Yaşlı Erkek En Yaşlı Bayan 120 Yıl 237 gün 122 Yıl 164 gün

l Yaşlı l İleri yaşlı l Çok yaşlı > 85

l Cerrahi Popülasyonunun %11.3 l Gereksinimleri: »Harcamaların %33 »Hasta Yataklarının %38 »Cerrahi İşlemlerin %21 l En az %50 si Ölmeden önce Cerrahiye gerek duyuyorlar

“ Doku ve organların işlevi ve yapısında azalan yönde ölçülebilen değişiklik yapan progresif ve genel bir fizyolojik süreçtir.” (Miller)

l Kronolojik yaş l Fizyolojik veya işlevsel l Her zaman kronolojik ve fizyolojik yaş paralel gitmez l Yaşa ilişkin değerlendirmelerde kronolojik olan belirleyicidir.

l Anatomik  Lipid fraksiyonu artar  Kas kitlesi azalır  İlaçların yarılanma ömürleri artar  Oksijen tüketimi azalır  ısı üretimi azalır  CO Düşer

l Anatomik  Nöronlar azalır  Nörotransmitter aktivitesi azalır  Deafferentasyon  Nörolojik atrofi  Azalmış anestetik ihtiyacı

l Anatomik  Azalmış arteryel elastisite  Ventriküler hipertrofi  Azalmış adrenerjik yanıt  Ejeksiyona artmış direnç  Genişlemiş nabız basıncı  Azalmış CO

 Artmış rezidüel volüm  Azalmış vital kapasite  Azalmış gaz değişimi  Artmış solunum işi l Anatomik  Akciğer elastisitesinin azalması  Artmış torasik direnç  Azalmış alveolar alan

P a O 2 = 102 -Yaş 3

 Azalmış hepatik kan akımı  Azalmış ilaç metabolizması l Anatomik  Azalmış doku kitlesi

 Azalmış plazma akımı  Azalmış GFR  Azalmış ilaç klirensi  Azalmış su ve tuz kayıplarını dengeleme yeteneği l Anatomik  Azalmış vaskülarite  Doku atrofisi

l Azalmış kas kitlesine bağlı olarak kreatinin normal değerlerde l BUN> 0.2mg/dl/yıl (30 yaşından itibaren)

l Diabetik nefropati l Hipertansif nefropati l Prostat obstrüksiyonu l Konjestif kalp yetmezliği

l Bağ dokusu kaybı  Kolayca çürük  Elektrodların sökülmesi hasar yapabilir  Turnike ve manşona bağlı leze olma  Isı pedleri yanığı

l Azalmış elastisite  Yumuşak doku travması  Dayanıksızlaşmış ven l Artrit  Hareket kısıtlılığı  Pozisyon vermede güçlük l Osteoporozis  Fraktür için artmış risk

l Litotomi pozisyonu  Sinir gerilme hasarı  Diz protezinin dislokasyonu l Lateral veya prone  Brakiyal pleksus hasarı  Boyun hasarı  Göz hasarı

l Hipovolemi, hipotansiyon ve hipoksiye karşı kalp hızını artırma yeteneğinin azalması l Azalmış akciğer kompliansı l Azalmış arteryel oksijen basıncı l Azalmış renal tübüler işlev l Hipotermiye artmış duyarlılık

l İlaç etkileşimleri l Gerek farmakokinetik gerekse farmakodinamik değişikliler olmaktadır l Bu değişiklikler; volatil anestetikler,kas gevşeticiler ve indüksiyon ajanlarının hem başlama hemde etki sürelerini uzatmaktadır l Erişkinler için öngörülen beklentiler modifiye edilmelidir

l Vucut kompozisyonunda değişim  Azalmış kan volümü  Azalmış kas kitlesi  Azalmış plazma proteinleri l Yavaşlamış dolaşım zamanı l Azalmış metabolizma ve klirens

l , Dahiliyecilerle karşılaştırma fark yok l İlaç alımı,intihar ve infeksiyona (HIV) bağlı ölümlerde fark var l Emeklilik döneminde erken ölüm 5 diğer branşa göre anlamlı düzeyde artmış (İngiltere) l Kabaca morbidite ve mortalite yüksek. Neden? l Anesteziklerle kanser arasında ilişki yok Lawrence Tsen, MD, Harvard Medical School

 113 yaş Erkek  Genel anestezi  Femur kırığı tamiri  23. günde taburcu  114. yaş ölüm Oliver. Br J Anaesth 2000; 84: 260

 1927 –> 50 y. kontrendike  1994 –31,000 hasta yatarak  1994 –114,000 hasta ayaktan Fıtık ameliyatı olmuştur.

l Kardiyak l Torasik l Ortopedik l Kraniyotomi l Genito uriner

l Assessment (Değerlendirme) l Beta- blockers, diğer ilaçlar l Communication (İletişim) l Decisions (Kararlar)

 Havayolu anatomisi  Fonksiyonel kapasite  Laboratuar testleri?  Göğüs x-ray?  Noninvazif kardiyak değerlendirme

l Daha büyük ölçekli hikaye+fizik muayene l Daha az laboratuar testleri l İncelemeler olgu bazında ve hikaye+FM’ye göre yapılmalıdır.

l MET= Metabolik Ekivalan = O 2 tüketimi (70 kg, 40 y. erkek, istirahat durumunda)  > 7 METs – mükemmel  4-7 METs - orta  < 4 METs - kötü J Am Coll Cardiol 1996; 27:910-48

l Mortalite ve morbiditede fark yok l Kan basıncı ve kalp hızı genel anestezide daha sıkı denetlenebilir l Rejyonal anestezi “real world” l Olgu bazında kararlaştırılmalıdır

l Boyun ve Çenede sertleşme l Dental bozulmalar l Maske uyumunda güçlükler l Aspirasyon riski

l Daha hızlı desatürasyon l Daha yavaş başlayan kas gevşetici etkisi l KAH insidansının daha yüksek olması

l 8 derin nefes/60 saniyede l 10 l/dak. O 2 akım hızı 8 DN/60 s > 3-5 dak. > 4DN/30 s 8 DN/60 s > 3-5 dak. > 4DN/30 s Benumof. Anesthesiology 1999; 91: 603 Baraka. Anesthesiology 1999; 91: 612

l Maske Azalmış hava yolu refleksleri Daha stabil bir kan basıncı l Maske indüksiyonu geriatrik olgular için seçkin bir alternatifdir Sevofluran sadece çocuklar için değil! (Kirkbride et al. Br J Anaesth 2001;87:166P)

l Bolus : 1-1.5mg/kg 30 sn hipotansiyon (10 dak.) l Bilinç kaybı (erişkin=yaşlı=40sn) dönüşü (30 y.-6dak.,75y.10dak.) l SAB düşme (1mg/kg prop+ remifentanil 0.5 μg/kg) < 100 mm Hg % 50 < 80 mm Hg % 8

l Mutlak İdame +Orta ve yüksek kardiyak risk indeksine sahip olanlar l Terapötik hedef 55-65/dak KH, SAB>100mmHg (periop) l Olası anestetik faydaları Anest. ve analj. tasarrufu ve daha hızlı derlenme l Göreceli yararları (aort stenozu, rejyonal anestezi) l Esmolol

BETA-ADRENERGIC-BLOCKING DRUGS. INCREDIBLY USEFUL, INCREDIBLY UNDERUTILIZED DAVID C. WARLTIER, MD, PhD EDITORIAL Anesthesiology 1998; 88:2-5

l Yaşlılar sistolik hipertansiyona sahiptirler l SAB tedavi edilirken diastolik basınçdaki düşmelere izin verilmemeli l Kardiyak perfüzyonu sağlayan diastolik basınç l Diastolik basınç %10 dan fazla değişmemelidir l Minimum diastolik basınç 60 mmHg’dan düşük olmamalı

l 30 yaş sonrası  BMR < 1% /yıl l Termogenezis kapasitesinin azalması

l Titreme enerjiye gerek duyar  miyokardiyal iskemiye yol açabilir l İlaç metabolizması yavaşlamıştır l Yaşlı hastaları hipotermik düşünüp ısıtmayı planla

l Evet, çünkü:  Daha düşük MAC awake  Daha yüksek ağrı eşiği  Hipotermiye artmış eğilim  Ani hipertansiyon  Etkinin daha uzun sürmesi  Rölatif ilaç doz aşımı

Anesteziye ilişkin komplikasyonların %25’i PACU’da görülür.

PACU’da %25 ‘e varan oranlarda anesteziye ilişkin komplikasyonlar gelişir. Özellikle yaşlıların perioperatif anestezi yönetiminde erken postoperatif döneme odaklanılmalıdır

l Ağrı l Bulantı l Solunumsal l Kardiyo-vasküler instabilite

l Hastaların % 75 yetersiz analjezi almaktadırlar l Erken ve effektif analjezi diğer olası komplikasyonları minimize eder l Postoperatif analjezi stratejileri preoperatif dönemde planlanmalıdır.

l Periferal bloklar l Intravenöz narkotikler l Intravenöz lokal anestetikler (lidokain) l NMDA antagonistleri (ketamin,MgSo4) l Epidural narkotikler l COX-2 inhibitörleri l NSAID

l Aşırı sedasyon l Solunum depresyonu l Ajitasyon l İdrar retansiyonu

l Çünkü;  Çıplaktırlar  Soğuk bir odadadırlar  Soğuk su ile temas halindedirler  Vazodilate durumdadırlar

l Ayaktan hastaların en sık hastaneye kabul nedeni l Primer nedenler  Cerrahi işlem  Anestetikler  Oral alıma erken geçilmesi  Hareket  Ağrı

l Oral alımın geciktirilmesi l Hareketin geciktirilmesi l Ağrı denetimi l Anti-Emetik ilaçlar

l Anestezinin süresi l Cerrahi bölge l Hastanın yaşı l Sigara içimi l Anestezinin tipi

l Bronkospazm »KOAH »Allerji /anaflaksi l Pulmoner embolizm »Resüstasyon l Pulmoner ödem l Aspirasyon

l Hipotansiyon  Rezidüel anestetik etki  Azalmış stümülasyon  Sıvı imbalansı hipovolemi hipervolemi  Post-op epidural  Miyokardiyal iskemi

l Vucut kompozisyonunda değişim  Azalmış kan volümü  Azalmış kas kitlesi  Azalmış plazma proteinleri l Yavaşlamış dolaşım zamanı l Azalmış metabolizma ve klirens l Hipertansiyon  Arteriyosklerozlu hastalarda sık  Ağrıya abartılmış yanıt Tüm hastalar analjeziye gerek duyarlar Ağrı iskemiyi kötüleştirir  PCA  Dolu mesane

 Nedenleri  Artmış sempatik aktivite  Hipoksi  Hiperkarbi

l Yaşlılarda sık problemler  3. boşluğa şift  Kronik antihipertansif tedavi  TURP sendromu (hiponatremi)

l Anatomik değişiklikler  Azalmış beyin kitlesi  Nöronal kayıp = 50,000 /gün  Depresyon  İlaç etkileşimi veya yan etki l Serebral vasküler yetmezlik l Metabolik imbalans

Özet Yaşlılar genellikle yandaş hastalığa sahiptirler Tüm gayretlere karşın yaşlı hastalar PACU’ya soğuk, anormal kan basıncı ve solunumsal sorunlarla gelirler Tüm hastalar analjeziyi hak ederler ancak analjezi yaşlılar için konforun ötesinde anlama sahiptir Minimal gayretle; yaşlılar da perioperatif dönemde güvenli bir şekilde yönetilebilirler

Yaşlılar; erişkinlerin sadece “yaşlıları“ değil pediatrik olgular gibi farklı fizyoloji ve farmakolojik yanıt paternine sahip olgulardır Cerrahi olgu popülasyonunda sayılarının giderek artması, spesifik istemlerinin karşılanma gerekliliği bir anestezi alt disiplininin geroanestezinin doğmasına yol açmıştır.

12 Güzel Şey!!! 1. Hikaye + FM > Preop test > CXR, PT, PTT 2. Preoksijenasyon + daha yüksek F I O 2 3. Beta-bloker (KH = /dak) 4. Rejyonal anestezide minimal sedasyon 5. Transfüzyon için Hct < %30

12 Güzel Şey!!! 7. Hipotermiden kaçınılması 8. Kısa etkili kas gevşetici seçilmesi 9. Düşük doz ilaç kullanımı (İ.V., inhalasyon) 10. Diastolik basıncın korunması 11. Cevap almak için zamana ihtiyac duyulması 12. SAGA’ya bağlan!

(SAGA) SOCIETY FOR THE ADVANCEMENT OF GERIATRIC ANESTHESIA G. Alec Rooke, M.D., Ph.D., 2001 Chair, The Committee on Geriatric Anesthesiology

“They are not just little-er adults” Geriatrik Anestezi