HEMOGRAM AKUT FAZ REAKTANLARI DEMİR PANELİ Dr. Adalet ÇIBIK

HEMOGRAM

Hemogram Complete Blood Count (CBC) Hemogram yani tam kan sayımı kandaki hücrelerin sayısını ve oranlarını saptayan bir testtir. Bir Hemogramda, Lökosit, Eritrosit ve Trombositlerle ilgili bilgiler verilir. Sonuçlar raporlanırken bazı kısaltmalar ve açık terimler kullanılır

Empedans(rbc ve plt eritrosit banyosunda sayılır Empedans(rbc ve plt eritrosit banyosunda sayılır.2-30 fL arasındaki hücrelerden trom histogramı oluşurwbc ise eritrositlerin hemoliz edildiği lökosit banyosunda sayılır.),radyo dalgaları,optik saçılma

OTOMATİK KAN SAYIMI İLKELERİ

Kan hücreleri lazer ışığının önünden geçerken sayılır ve scattergram yapılır.

X ekseninde, sayı ise Y eksenindedir X ekseninde, sayı ise Y eksenindedir.Histogramların incelenmesi sub-popülasyonların saptanmasını sağlar. RBC banyosundaki hücrelerin sayılmasıyla oluşur.2-30 fL arsındakiler PLT histogramını gösterir.Hacim

WBC banyosundaki sayımla oluşturulur WBC banyosundaki sayımla oluşturulur.Çekirdekleri ve sitoplazmik granülleri nedeniyle farklı büyüklükte ölçülürler.3 parametre WBC formülü yapılır.

Eritrositler

Eritrosit Sayısı (RBC) Kırmızı kan hücreleri kanın hücresel kısmının tamamına yakınını meydana getirirler. Mikroskopta bakıldığında eritrositler, ortası çökük tavla pulu şeklinde görülür. Ortalama çapları 7,5 mikron olup, merkezdeki kalınlıkları bir mikrondur.

1 mm3 Kandaki Eritrosit Sayısının Fizyolojik Değeri Erişkin erkekte : 4,32 - 5,72 milyon Erişkin kadında : 3,9 - 5,3 milyon 6-11 yaş Erkek : 4,2 - 5,1 milyon 6-11 yaş Kadın : 4,1 - 5,3 milyon 2-3 yaş : 4,1 - 5,1 milyon 1-2 yaş : 3,7 - 6,0 milyon 2-5 ay : 3,1 - 4,5 milyon 0-1 gün : 3,9 - 5,5 milyon

Eritrosit Sayısını Artması Oksijen gereksinimini kompanse etmek üzere eritrosit sayısı ( %4 ) artar. Uyanıkken, Yükseklerde yaşayanlarda, Kas egzersizlerinden sonra, Aşırı korku ve heyecanlanma durumlarında, Atmosferik ısı artışında, Yoğun sigara içenlerde. Eritrosit sayısı, gün içinde  %4 dalgalanma gösterebilir

Eritrosit Sayısının Azalması Yatar pozisyon Su ve elektrolitler vasküler aralığa dönerler. Proteinlerin konsantrasyonu düşer. Bir hastaya ait hastaneye yatış zamanı ayakta pozisyonda alınan ve ertesi sabah hasta yatağında alınan hemogram değerleri karşılaştırıldığında hastanın internal hemoraji veya hemoliz geçirdiğini düşündürecek sonuçlar elde edilebilir.

Hemoglobin

Hemoglobin (HGB) Erişkin erkekte : 13,5 - 17,5 g/dL Erişkin kadında : 12,5 - 15,5 g/dL

Yenidoğan……….: 13 gr/dl Fizyolojik anemi: 2-3 aylık bebeklerde(prematürelerde daha erken başlar, daha uzun sürer) matür……...: 9 gr/dl prematür… : 7 gr/dl 6 ay-4 yaş………...:11 gr/dl 5-7 yaş………….…:11.5 gr/dl 8-11 yaş…………...:12 gr/dl 12-14 yaş K……….:12 gr/dl E……….:12.5 gr/dl 15-17 yaş E……….:13 gr/dl

Hemoglobin Azaldığı durumlar: Anemiler, Hidremi Arttığı durumlar: Polisitemia vera Kronik anoksili akciğer veya kalp hastalıkları, Dehidratasyonlar

Anemi Kriterleri (DSÖ) Erkekler < 13 g/dL, Kadınlar < 12 g/dL, 6 ay ile 6 yaş arası çocuklar < 11 g/dL 6-14 yaş grubu < 12 g/dL Gebelerde 2. trimesterden itibaren < 10,5 g/dL

Hematokrit

Hematokrit (HTC) Hematokrit değerleri, normal şartlarda hemoglobin ve eritrosit sayımları ile paralellik gösterir. Bu nedenle hematolojide ölçülmesi önemlidir. HCT = 3 X HGB (g/dL) HCT = 9 X RBC (Milyon)

Mikrohematokrit tüpüne alınan antikoagülanlı kan santrifüj edildiğinde eritrositler dibe çökerler. Hematokrit eritrositlerin işgal ettiği hacmin, total hacme oranıdır.

Erkeklerde : % 38,8 - 50 Kadınlarda : % 34,9 - 44,5 Mikrohematokrit santrifüj yöntemiyle ölçülen HTC, kan sayım cihazıyla ölçülenlerden biraz daha düşüktür. Erkeklerde : % 38,8 - 50 Kadınlarda : % 34,9 - 44,5 Çocuklarda : % 33 - 43

Ortalama Eritrosit Hacmi

Mean Corpuskuler Volume (MCV) Eritrositlerin ortalama hacmini gösterir. Anemilerin sınıflandırılmasında kullanılır. Erişkinde = 80-94 fL

10 yaş altındaki çocuklarda Alt sınır 70 fl + yaş (yıl) Üst sınır: 84+0,6 (her yıl için eklenecek) 6 aydan sonra erişkin üst değere ulaşıncaya kadar (94 fl) ....

ERİTROSİTLERİN HACMİNE GÖRE ANEMİLERİ SINIFLANDIRIRIZ. Mikrositer Normositer Makrositer

Mean Corpusculer Hemoglobin (MCH) Eritrositlerin içerdiği ortalama hemoglobin miktarını gösterir. Sağlıklı bir erişkinde 28-32 pg kadardır Genellikle MCH ve MCV paralellik gösterirler. MCH = (HGB ÷ RBC) X 10 Mikrositik eritrositler ayni zamanda hipokromiktir.

HİPERSEGMENTE NÖTROFİLLER POLİKROMATOFİLİK MEGALOBLAST Normal Eritrosit MEGALOBLASTİK ANEMİ POLİKROMATOFİLİK MEGALOBLAST DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ PERNİSİYÖZ ANEMİ OVAL MAKROSİTLER ORAK HÜCRELİ ANEMİ Eritrositlerin hacmine göre anemileri sınıflandırırız. Eritrositlerin içerdiği hemoglobine göre anemileri sınıflandırırız. Hipokrom Normokrom Hiperkrom Genelde MCV ye paralellik gösterir.

Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC) Hücresel hidrasyon durumunu yansıtır Eritrositlerdeki Hb’nin yüzde olarak ifadesidir. Eritrositin büyüklüğü ne olursa olsun içindeki hemoglobin miktarı % 32-36 arasındadır. (herediter sferositoz,soğuk aglutinin, lipemik, ikterik kan örneklerinde yüksek olarak bulunabilir.) Demir eksikliği anemisinde en son MCHC düşer. CBC cihazlarında kontrol parametresi olarak kullanılır. MCHC = (100 x % g Hb) / Htc

Eritrosit Büyüklüklerinin Dağılım Genişliği

Red Cell Distribution Width (RDW) Eritrositlerin büyüklüklerindeki farklılıkları ifade eder. Yüksek bulunması eritrosit büyüklükleri arasında belirgin farklar olduğunu (anizositoz) gösterir. Erişkin erkek : % 11,8 - 15,6 Erişkin kadın : % 11,9 - 15,5

Trombosit

Platelet sayısı (PLT) Her milimetreküp kanda yaklaşık 150 - 450 bin trombosit bulunur. Kırmızı kemik iliğindeki megakaryositlerin parçalanmasıyla oluşur. Oval veya yuvarlak, renksiz ve çekirdeksiz parçacıklardır. Kanda 9 gün sağ kalırlar.

Pseudo trombositopeni Kan alındıktan sonra tüpün iyi karıştırılmaması nedeniyle trombositlerin kümeleşmesi , Antikoagülan olarak kullanılan EDTA ya karşı oluşan antikorlar nedeniyle sonuç düşük çıkabilir.

Damar yaralanmalarında, damarın iç yüzüne yapışarak tıkarlar Damar yaralanmalarında, damarın iç yüzüne yapışarak tıkarlar. Salgıladıkları trombokinaz enzimiyle pıhtılaşmada rol oynarlar. Pıhtı meydana geldiğinde katılaşarak yaranın ağzını büzerler ve kanamayı durdururlar. 37

Trombosit indeksleri Plateletcrit (PCT) Mean Platelet Volüm (MPV) 7,8-11 fL Plateletcrit (PCT) Platelet Distribution Width (PDW)

Lökositler

Lökositler Nötrofiller Lenfositler Monositler Bazofiller Eozinofiller

Lökositler Sağlıklı erişkinde : 3,5 - 10,5 10³/µL WBC Sağlıklı erişkinde : 3,5 - 10,5 10³/µL Bir çekirdekleri ve diğer hücre organelleri vardır. Eritrositlerden daha büyüktür. Kanda lökosit sayısı sabah en düşük akşam en yüksek değerdedir. 41

İki hafta- 5 yaş arasında Lökositler Normal değerleri, yaş ve cinsiyete bağlı olarak değişir. Yeni doğan: 4 - 30.000/mm3 Çocuk: 4 - 13.000/mm3 FORMÜL LÖKOSİT İki hafta- 5 yaş arasında Lenfosit hakimiyeti görülür.

Lökositler 1-7 günlük bebek : 9,4 - 34 10³/µL 2-5 aylık bebek : 5 - 15 10³/µL 2-3 yaş çocuk : 5 - 12 10³/µL 6-11 yaş erkek çocuk : 3,4 - 9,5 10³/µL 6-11 yaş kız çocuk : 3,4 - 10,8 10³/µL 12-15 yaş erkek çocuk : 3,6 - 9,1 10³/µL 12-15 yaş kız çocuk : 4,1 - 8,9 10³/µL

Lökositlerin Fizyolojik Artması Her bedeni faaliyet Güneşte aşırı süre kalma Yüksek yerlere çıkma Sigara içme (%30 kadar artar)

Lökosit formulü % 50 - 70 nötrofil 1,7 - 7 10³/µL % 20 - 40 lenfosit 0,9 - 2,9 10³/µL % 2 - 6 monosit 0,3 - 0,9 10 ³/µL % 2 - 4 eozinofil 0,05 - 0,5 10³/µL % 0 - 1 bazofil 0 - 0,3 10³/µL

Steroidlerin lökositlere etkisi Lökositoz, Nötrofili, Lenfopeni, Eozinofillerin kaybolması

Periferik Yayma Kriterleri Kan sayım cihazının verdiği blast, immatür granulosit, varyant lenfosit , trombosit kümesi, dimorfik populasyon gibi uyarı mesajlarının olduğu durumlarda gözle değerlendirme yapılmalıdır.

Akut Faz Reaktanları

Eritrosit Sedimantasyon Hızı (ESR) Antikoagulanlı kanda belirli bir süre sonunda eritrositler plazmadan ayrılarak dibe çökerler. 1 saatlik eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) değeri önemlidir.

Eritrosit Sedimantasyon Hızı ESR, Westergren metodu, Wintrobe metodu ile ölçülebilir. Otomatik ESR ölçüm cihazları da geliştirilmiştir. Gizlenmiş hastalığı saptamak için kullanılır. Hastalık takibi ve tedaviye cevapta güvenilir indikatördür.

ESR Normal Değerleri Kadın : < 20 mm/saat Erkek : < 15 mm/saat Çocuk : < 10 mm/saat Yenidoğan : < 2 mm/saat 51

Dilusyon hatası, yüksek oda ısısı, titremiş ESR tüpü nedeniyle yüksek çıkabilir. Yetersiz karıştırma, pıhtılı örnek, kısa tüp, düşük oda ısısı nedeniyle düşük çıkabilir. ESR şunlardan etkilenmez :Şişmanlık, tokluk, aspirin,vücut ısısı,NSAİD

ASO A grubu streptokoklara özgü olan streptolizin O’ya karşı oluşan bir antikordur. A Grubu Beta Hemolitik Streptokok enfeksiyonlarının tanı ve takibinde kullanılır. Yüksek titre 2-12 ayda normalleşir.

ASO Direk Tanısal Değeri Kızıl Erizipel Streptokoksik farengit, tonsillit ASO nun normal değerleri: < 200 IU/mL

ASO  + Klinik Aktif romatizmal ateş Akut Glomerulonefrit

CRP Akut faz reaktanıdır. Doku hasarının gelişmesinden itibaren, ilk 4 saatte yükselmeye başlar. 24 - 28 saatte zirveye ulaşır. (ESR den daha önce yükselir ve ESR den önce düşer.) Normal değeri < 3 mg/L

CRP Bakteriyel enfeksiyonlar, Neoplastik hastalıklar, RA de erezyon ilerlemesi takibinde, Bakteriyel menenjit takibinde kullanılır.

Romatoid Faktör RA de oluşan immun kompleksler kompleman sistemini aktive ederek eklem hasarı yapar. Bu testte İg M antikorları saptanır. (RF = Reaktif İgM) Tek başına RF yüksekliği ile romatoid artrid tanısı konamaz. Klinik bulgularla değerlendirmek gerekir. RF (-) liği, RA tanısını ekarte ettirmez. Referans değerler: < 20 IU/mL

RF Yüksekliği RA Kronik viral enfeksiyonlar Miks bağ dokusu hastalıklarında Subakut bakteriel endokarditde Tbc, İnfeksiyoz Mononükleozis, Sifiliz Lösemi Siroz Böbrek hastalıkları Normal insanlarda yaşla düz orantılı olarak

Plazma Ferritini

Ferritin Vücuttaki demir deposu miktarının göstergesidir. Ferritin ayni zamanda akut faz reaktanıdır Yüksek durumları demir depolarını göstermez Maligniteleri, Akut inflamatuvar hastalıkları gösterir.

Serum Ferritin Düzeyi Erkeklerde : 12 - 300 ng/ml Kadınlarda : 13 - 150 ng/ml Yenidoğan : 25 - 200 ng/ml 1 aylık : 200 - 600 ng/ml 2-5 ay : 50 - 200 ng/ml 6 ay-15 yıl : 7 - 142 ng/ml

Ferritin Düzeyini Yükselten Durumlar Hemokromatozis Hemolitik anemi İltihabi hastalıklar Hemosiderozis İleri evre kanserler Megaloblastik anemi Kollajen vasküler hastalıklar Alkolik hepatosellüler hastalık Kr. Hastalıklar (lösemi, siroz, kr. hepatit) Uzun süreli açlık

Ferritin düzeyini azaltan durumlar Ciddi protein eksikliği Hemodiyaliz Demir eksikliği anemisi (< 10ng/100 ml Fe deposu boş) Feritin düzeyine tedavi başlamadan ve tedavi bittikten en az 1 hafta sonra bakmalıdır.

Demir Paneli

Demir Serum demir düzeyi : 90 - 120 g/dL Proteine bağlı transportta fizyolojik şartlara bağlı olarak büyük değişiklikler oluşabilir. Multivitamin preparatları 24 saat içinde serum demirini yalancı olarak yükseltir.

Demir Sabah en yüksek düzeydedir. Hasta 10 saatlik açlık sonrasında kan vermelidir. Enfeksiyon varlığında geçici olarak düşer. Demir düzeyini, kolşisin, kloramfenikol, metisilin desferoksamin azaltır, oral kontraseptifler ise arttırır.

Vücuttaki Demirin % 70’i Hb ve myoglobulin olarak bulunur. % 25’ i ferritine bağlanarak hemosiderin halinde depolanır. En az da transferrin içinde bulunur.

Demir Bağlama Kapasitesi (TIBC=SDBK) Normal: 150 - 450 g/dL Transferrinin indirekt ölçümüdür Demir bağlayan diğer proteinlerdeki demir de ölçüldüğünden transferrine göre %10 - 20 daha yüksek çıkar. Demir depolarını değerlendirmede serum ferritinine göre daha az duyarlıdır.

Demir Bağlama Kapasitesi (TIBC=SDBK) Negatif akut faz reaktanı olarak da kullanılır. Demir eksikliği anemisinde, gebeliğin son döneminde, akut hepatitlerde yükselir. Maligniteler ve kronik enfeksiyonlarda azalır.

Transferrin Satürasyonu: Serum demiri / SDBK < % 15 ise demiri eksikliği anemisi düşünülür. Evre 1. Ferritin düşer. Evre 2. Transferrin satürasyonu düşer. Evre 3. Anemi görülür.

Retikülosit

Retikülosit Hb sentezinin hala devam ettiği hücrelerdir. Periferik kanda 1-2 günde olgun eritrosit şeklini alır. Retikülosit genç bir eritrosittir. Normalde %1-2 oranında bulunur. Retikülosit sayısının artması kemik iliği cevabını gösterir.

Akut hemorajilerden 6 saat sonra eritropoetin yanıtıyla retikülosit yükselir.2-3.günde artış belirginleşir.6-10. günde pik yapar.Hemoglobin normalleşene kadar yüksek kalır. Retikülosit yanıtı yoksa : K.İ. hastalığı (hipoplazi,infiltrasyon,MDS,myelofibroz); Fe,B12,Folat eksikliği; Eritropoetin eksikliği; Kr Enf. Hastalık düşünülür.

Anemi: Hemogram yorumu İlk değerlendirilmesi gereken aneminin izole olup olmadığıdır. Anemi yanısıra lökopeni (nötropeni) ve/veya trombositopeni varlığı kemik iliği yetmezliğini (hipoplazi, dishematopoez veya infiltrasyon) ya da kan hücrelerinin dolaşımda yıkımını (hipersplenizm veya immun/mekanik yıkım) düşündürür.

ANEMİ MCV Düşük Normal Yüksek Mikrositik anemiler Normositik anemiler Makrositik anemiler Retikülosit

ANEMİ MCH Düşük Normal Yüksek Hipokrom anemiler Normokrom anemiler Hiperkrom anemiler

Mentzer İndeksi MCV / Eritrosit sayısı (milyon) = ? > 13 ise demir eksikliği anemisi < 13 ise talasemi taşıyıcılığı Örnek 1: 60 / 5,1 milyon = 11,7 (talasemi taşıyıcısı) Örnek 2: 63 / 4,2 milyon = 15 (DEA) En sona gidecek

RDW İndeksi (MCV / Eritrosit sayısı (milyon)) X RDW < 220 ise talasemi taşıyıcılığı

Retikülosit Yüksek Düşük Bilirubin Lökosit ve Trombosit Coombs testi Normal Yüksek Düşük Normal Yüksek Kanama Hemolitik anemi Aplastik a. Saf eritrositer Enfeksiyon Lösemi anemi Coombs testi

Coombs testi Negatif Pozitif Hemoglobinopati Otoimmun hemolitik anemi Enzim eksikliği Membran bozukluğu Mikroanjiopati İlaç Enfeksiyon Otoimmun hemolitik anemi İzoimmun hemolitik anemi