SEPTİK ŞOKTA YAKLAŞIMLAR Dr. Tarık Zafer Nursal Başkent Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi

sepsis: enfeksiyona karşı oluşan sistemik yanıt Tanım Yeterli sıvı desteğine rağmen sepsise bağlı hipotansiyon ve perfüzyon bozukluğu sepsis: enfeksiyona karşı oluşan sistemik yanıt 38°C veya 36°C Kalp hızı 90/dak Hiper ventilasyon (takipne veya PaCO2<32 mm Hg) BK>12,000 veya <4,000/mm3 Chest 1992; 101:1644

PIRO P – Yatkınlık (predisposition); genetik I – İnfeksiyon; yeri, boyutu, m.o. tipi R – Yanıt (response); yangı belirteçlerinin ölçümü O – Organ yetmezliği Crit Care Med 2003; 31:1250

TRAF6 MD-2 MAPK IRAK Tollip MyD88 CD14 TLR4 TIRAP IKK TIR PKR NFkB IRF3 LBP NOD1 NOD2 LPS LPS LBP

Sitokinler TNF; apoptosis, sitokin, NO IL1; genel uyarı, kalp baskılayıcı IL6; lenfosit uyarısı, akut faz prot. HMGB-1; sepsis benzeri bulgular, hipotansiyon MIF; TNF, TLR4 NO; damar gevşemesi

Diğer sistemler Kompleman sistemi Pıhtılaşma sistemi Lipid aracılar C3↑, C5↑; damar gevşemesi, damar geçirgenliği Pıhtılaşma sistemi TF↑, PAİ ↑; artmış pıhtı, tıkaç Antitrombin↓,aPC ↓ Lipid aracılar PGE2, PGI2; damar gevşemesi, PAF; tromb. toplanması, damar hasarı J Intensive Care Med 2007;22:63

Hücresel Oksijen tüketimi ↓ Bağışıklık sistemi ↓ Antioksidan sistem Reaktif O ve N ürünleri ↑, PARP ↑ NAD ve glutation ↓ Hücresel Oksijen tüketimi ↓ Mitokondri hasarı Bağışıklık sistemi ↓ T, B lenfosit apoptosis Curr Opin Infect Dis 2007;20:345

Damar içi hacim ↓ Basınç ve damar akım ↓ Pıhtılaşma Doku perfüzyonu ↓ Organ yetmezliği ÖLÜM

Thorek, Modern Surgical Technic Tedavi-1949 Sıvı verilmesi Dinlenme Ağrının kesilmesi Kanamanın durdurulması Beden ısısının düşürülmesi Thorek, Modern Surgical Technic

Tedavi-Güncel Başlatan olayı Hastanın yanıtı

Perfüzyon düzeltilmesi Hacim yerine koyma (Kristalloid) Kılcal damar sızıntısı Perfüzyon bozukluğu ESSS (ARDS) KB, idrar, CVP, SvO2, pulm. kat.?

Canlandırmada hedefler Hemodinamik OAB ≥ 60 mmHg Kİ ≥ 2.5/l/dak/m2 İdrar ≥ 1 ml/dak/kg En düşük doz vazoaktif ilaç Solunum PF oranı ≥ 300 SaO2 > %88 FIO2 <0.4 - 0.5 PEEP ≤5 cmH2O Sol. hızı: Vt ≤ 105/dak/l

Genel GR=0.75 Sepsis GR=0.92 Genel GR=0.96 Erken GR=0.77 Critical Care 2005, 9:R771-R779 Crit Care Med 2002;30:1686

Damarkasıcılar Dopamin Norepinefrin ilk tercih Epinefrin laktik asidoz ↑ Dobutamin KB ↓ Dopamin Vazopresin Diğerleri etkisiz ise

Antibiyotik Gr (+) bakteriler Akciğer, kan, karın, idrar Tekli x çoklu tedavi Tanı konduktan 1 saat içinde başla Curr Opin Infect Dis 2007;20:345

Kaynak kontrolü Kateter çekilmesi Debridman Doku, organ çıkartılması Yeterli olmayabilir!!

Destek tedaviler Beslenme Kan şeker kontrolü Tromboemboli profilaksi Stres ülser profilaksisi Isı kontrolü

Özgül tedaviler KATP, BK kanal engellenmesi PARP engellenmesi PPAR Poliklonal IG RAGE ……. ………….

Anti-inflamatuar tedaviler Anti-TNF Çöz. TNF res. IL-1ra PAFra AntiPG AntiBradikinin Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1197

Current Opinion in Critical Care 2005, 11:449 Steroid Gen; NFkB etkilerini ↓ Hücre zarı; katekolaminlerin etkisini ↑, iNOS ↓ Bağışıklık sistemi; Yangı ↓ (sitokin ↓, PLA2 ↓) Damar yanıtı ↑ Current Opinion in Critical Care 2005, 11:449

Yeni PKR çalışma (n=449) fark yok. (ölüm=~%32) 28 gün mortalite Septik şok-YBÜ ölüm Septik şok GR=0.80 GR=0.83 GR=0.83 Adrenal yetmezlikli sepsis hastalarında uzun süreli (~7 gün) ‘düşük’ doz hidrokortizon (200-300 mg) yararlı Yeni PKR çalışma (n=449) fark yok. (ölüm=~%32) BMJ 2004;28:480 NEJM 2008;358:111-124

İmmünglobulin Antijen-antikor bağlanması Kompleman sistem önlenmesi Endotel-lökosit bağlanması ? Erken verilmesi IgM daha etkili ? Shock 2007, DOI: 10.1097/SHK.0b013e318123e5a6

Dış kontrollü, kör çalışmalar Yüksek doz Ağır hasta Dış kontrollü, kör çalışmalar Ann Intern Med. 2007;146:193

APC Antitrombotik F V, VIII ↓ PAİ ↓ Antiinflamatuar Trombin-yangı ↓ NFkB TNF ↓ MIF ↓

Tüm grup GR=0.92 Yüksek risk GR=0.80 Tüm grup GR=0.84 ≥2 organ yetmezliği APACHE II skor ≥25 Tüm grup GR=0.84 Ciddi kanama riski ↑ OR=2.41 (Sanayi destekli) BMC Emergency Medicine 2005, 5:7 Journal of Critical Care 2007;22:142

Sepsisten sağ kurtulmak (Surviving Sepsis Campaign) Canlandırma demeti (ilk 6 saat-%100 uyum) Serum laktat düzeyi ölç. Antibiyotik başlamadan önce kan kültürü al. Acil için 3 saat, acil-dışı kabullerde 1 saat içinde geniş etkili antibiyotikler. KB ↓ ve/veya laktat >4 mmol/L En az 20 ml/kg kristalloid OAB>65 mmHg tutmak için damarkasıcılar Devam eden KB ↓ ve/veya laktat >4 mmol/L CVP ≥ 8 mmHg SCVO2 ≥ %70 veya SVO2 ≥ %65 http://www.survivingsepsis.com/

İdare demeti (ilk 24 saat) Standart YB politikasına uygun ‘düşük’ doz steroid; verilmediyse nedenini açıkla. Standart YB politikasına uygun APC; verilmediyse nedenini açıkla. KŞ ≥ 70 ancak <150 mg/dl tut. Yapay solunumdaki hastalarda inspir. plato basıncı <30 cm H2O http://ssc.sccm.org/files/translations/turkish_guideline.pdf

Gen-protein-gelecek Yüzlerce genin etkinliği değişir. Zaman içinde değişir. Kişisel farklar var. Organlar arası farklar var. BMC Genomics 2007, 8:58 Crit Care Med 2002; 30:2711