Alt gastrointestinal kanamalar Cerrahi Zamanlama Prof Dr Tahsin Çolak MEÜ Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD. Kolorektal Cerrahi Birimi

Tanım Treitz ligamanı altından köken alan akut veya kronik kanamalar Tüm GIS kanamalarının %10-20’sini oluşturur.

Alt GIK vs. Üst GIK Hemodinami daha stabil Ortostatik değişiklik daha az (%19 vs.%35) Daha az kan trans. ihtiyacı (%36 vs. %64) Daha yüksek hemoglobin düzeyleri

Etioloji Lokalizasyon Sıklıkla yaşlı populasyonda olur %85-90 kolon %10-15 IB Sıklıkla yaşlı populasyonda olur

Yaş vs. etioloji Genç 60 yaş altı 60 yaş üstü Meckel divertikülü IBD Polip 60 yaş altı Divertikül Neoplazm 60 yaş üstü Anjiodisplazi Divertikül neoplazm

Divertiküler hastalık En sık alt GIK nedeni Divertikülü besleyen arterler duvarların erozyonu sonucu (arterial kanama) Diveritküler hastalık daha çok solda ancak sağdaki divertiküller daha çok kanama eğiliminde

Divertiküllerde seyir Yaşlı poulasyonda tüm alt GIK’ların 1/3 %70-80 spontan durur %25-30 tekrar kanar Her kanmada tekrarlama sıklığı artar %50 kadar yükselebilir

Anjiodisplazi (Arteriovenöz malformasyon, Vaskiler ektazi, Anjioma) Edinseldir ve yaşla artar birden çok olma eğilimindedir Daha çok sağ kolonda yerleşir %15 massif kanama (Genelde aralıklı subakut kanama) %90 spontan durur En az %25’i tekrar kanar

Nadir Massif kanamaya neden olanlar IBD Neoplazm İskemik kolit Anorektal hastalıklar

Resusitasyon İki adet geniş kalibreli periferik damar yolu veya santral venöz katater Foley sonda N/G sonda Hızla 2L dengeli (LR) veya izotonik NaCl verilir Devam eden kanama veya derin anemili hastalara RBC INR 1.5 üstünde ise TDP, vit K ve protrombin konsantrasyonu Trombosit 50.000/mikroL altında ise trombosit solusyonu

Resusutasyon Yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) izlenmesi gereken hastalar: Massif kanama ve tekrar kanama riski taşıyan hastalar Kanaması devam eden hastalar İlk değerlendirmede 2 RBC ünitesinden daha fazla transfüzyona ihtiyaç duyan Ciddi yandaş hastalığı olanlar

KKH ve kapak hastalığı olan hastalara sıvı yüklenmesinden korunmak için ayrıca Daha sıkı monitorizasyon CVP Pulmoner wedege basıncı Pule-contour sürekli kardiyak output ölçümü

Htc genelde %30’un üstünde tutulmaya çalışılır. Genç sağlıklı bireyler 7-8g/dL (Htc %20-25) kaldırır

Kanama yerinin belirlenmesi Endoskopi / kolonoskopi Nükleer görüntülemeler Radyoloji

Tedavi Kanama yeri belli olduktan sonra minimum morbiditeyle tedavi Kolonoskopik Anjiografik Cerrahi

Endoskopik tedavi Özellikle anjiodisplazilerde başarılı Divertiküler kanamada son dönemlerde iyi sonuçlar Tekrar kanama %13-53 Mükerrer müdahale ihtiyacı

Anjiografik tedavi Başarı %34-100 Ortalama %80 Tekrar kanama %30 Hasta cerrahiye giderse komplikasyon riskini arttırmaz

Transarteryal embolizasyon (TAE) %13 oranında kolonik nekroz Süper selektif TAE Sonuçlar daha iyi Komplikasyon daha az

Cerrahi tedavi Herşeye rağmen hastaların %10-20 cerrahi gerektirir

Temel endikasyonlar Hemodinamik instabilite Klinik bozulma 6 Ü ve daha fazla RBC/24 saat Devam eden kanama Tekrarlayan kanama

Tekrar kanama belirteçleri Kalp hız 100 Sistolik kan basıncı 115 mmHg Senkop Karında hassasiyet İlk değerlendirmeden sonraki 4 saat içinde rektal kanama Asetil salisilik asit kullanım öyküsü İki veya daha fazla yandaş hastalık

Şiddetli kanama belirteçleri İlk değerlendirmeden bir saat içinde düzeltilemeyen veya süren hemodinamik instabilite Sistolik kan basıncı 100mmHg Kalp hızı 100/dk Rektumdan aktif bol kanama İlk hemotokritin %35

Eskiden sol divertiküller en sık kanama nedeni kabul edilirdi. Körleme sol hemikolektomiler tercih edilen segmenter rezeksiyonlardı ?? Tekrarlayan kanama %30-40 Mortalite %20-40

Total kolektomi (özellikle odağı saptanamayan kanamalar için) Günümüzde: Total kolektomi (özellikle odağı saptanamayan kanamalar için) 1972-90 yılları arsındaki tüm çalışmalar toplandığında: Tekrar kanama %1 Mortalite %22.6

Kanama odağı belli ise: Segmenter kolektomi tercih edilir Mortalite %10 Tekrar kanama %14

Sorun hasta (lokalize edilemeyen devam eden kanama) %10 hasta lokalize edilemeden acil cerrahi gerektirebilir 1.basamak Perop. kanayan yerin eksplorasyonla tayin edilmeye çalışılması Çok başarısız

2.basamak İntraoperatif kolonoskopi Kanama odağı: saptanırsa Total kolektomi Saptanamazsa IB ların kolonoskopla bakısı Saptanırsa Segmenter IB rezeksiyonu Saptanmazsa ????

Postpolipektomik kanama Nadirdir Çoğunda tekrar koterizasyon etkili Bazen hastede yatırma ihtiyacı olb Hastaneye yatanların %30’u operasyona ihtiyaç duyar

IB kanaması Anjiodispazi %70-80 Jejunoileal divertikül Meckel divertikülü Neoplazi Crohn Aortoenterik fistül

IB Çok uzun olması ve ulaşılmasının zor olması nedeniyle tanı zor Anjio ile yer belirlense bile operasyonda yeri saptamak zor

Örnek soru Alt GİS kanamalarında aşağıdaki durumlardan hangisi cerrahi tedaviyi gerektirmez? Hemodinamik instabilite Klinik bozulma 6 Ü ve daha fazla RBC/24 saat *Ciddi yandaş hastalık Tekrarlayan kanama