ALT EKSTREMİTE TUZAK NÖROPATİLERİ Dr. Tayfun GÜNGÖR Yrd. Doç. Dr. Ali SALLI

Tuzak nöropatiler, periferik sinirlerin anatomik gidiş yolları boyunca bası altında kalmaları sonucu oluşan kompresyon nöropatilerdir. Bası altında kalan sinire özgü klinik tablo ortaya çıkar. Alt ekstremitedeki tuzak nöropatiler, üst ekstremiteye oranla daha nadirdir. Sıklıkla gözden kaçtıkları ve tanı alamadıkları da unutulmamalıdır.

LOMBER VE SAKRAL PLEKSUS

İLİOHİPOGASTRİK SİNİR ANATOMİ

ETYOLOJİ Nadiren izole olarak yaralanır. Yaralanma sıklıkla cerrahi sonrası olur. Histerektomi , apandektomi, inguinal herni operasyonu gibi alt abdomen operasyonları sonrasında oluşur. Sporcularda alt abdomen kaslarının etkilenmesine bağlı oluşabilir. Gebelerde abdomenin hızla büyüdüğü 3. trimester de görülebilir.

KLİNİK Operasyon sonrası hemen yanma ve bıçaklanma tarzında ağrı görülür. Ağrı, skar dokusunun yana doğu palpasyonuyla ortaya çıkabilir. Ağrı inferomedial olarak inguinal bölgeye, suprapubik bölgeye, proksimal genital bölgeye yayılabilir. Hipoestezi veya hiperestezi görülebilir. Enjeksiyon sonrası kliniğin rahatlaması tanıyı doğrular.

TEDAVİ İlaçlar : Gabapentin, karbamazepin , lamotrijin; NSAİİ , tramadol, trisikilik antidepresanlar, kapsaisin krem, lidokain krem. Fizik tedavi ,kriyoterapi, TENS Cerrahi

İLİOİNGUİNAL SİNİR ANATOMİ

ETYOLOJİ Alt abdomen insizyonları, gebelik, inguinal herni operasyonları, inguinal lenf nodu disseksiyonu, femoral katater yerleşimi, orşiektomi, TAH , abdominoplasti. İdyopatik. Yaralanma laparoskopik yaklaşımın kullanıma girmesiyle azalmıştır. Hokey oyuncularında alt eksternal abdominal aponevrozun yaralanması sonucu oluşur.

KLİNİK İnguinal ligament boyunca hipo/hiperestezi görülebilir. Alt abdomene yayılabilir. Ağrı kasık iç kısmı, skrotum,labium majör ve uyluğun iç bölgesinde görülebilir. Ağrı değişik karakterde olabilir. Semptomlar uyluk ekstansiyonu ve ASİS medial kısmının palpasyonu ile ortaya çıkabilir. Enjeksiyonla 10 dakika içinde rahatlamanın olmasıyla tanı konulabilir.

TEDAVİ İlioinguinal sendroma benzer ilaç tedavisi Buz ve TENS uygulaması Lokal enjeksiyon uygulanması Cerrahi

GENİTOFEMORAL SİNİR ANATOMİ

ETYOLOJİ Herni operasyonu,biyopsiler , apandektomi , sezeryanla doğum İnguinal ligamente travma, gebelik , retroperitoneal hematom Yaralanması nadirdir, sıklıkla herni operasyonu sonrası görülür. Herni operasyonundan yıllar sonra oluşabilir.

KLİNİK Femoral dalın hasarlanması, ön uyluk bölgesinde inguinal ligamentin altında hipoestezi görülebilir. Kasık ağrısı sıkışma ve yaralanmada ortaktır. Kalçanın eksternal ve internal rotasyonu, uzun süre yürüme semptomları L1-L2 kök blokajı tanının konulmasına yardımcı olur ve gereksiz cerrahi müdahaleye engel olur.

TEDAVİ Blokaj ile hem tanı hem tedaviye yapılabilir. İlaç tedavisi ve fizik tedavi önceki nöropatilerdeki gibidir. Cerrahi *Transabdominal yaklaşım *Ekstraperitoneal yaklaşım

L. FEMORAL KUTANÖZ SİNİR ANATOMİ

ETYOLOJİ Mareljia parestetika Sıklıkla 20-60 yaş Gebelik, abdominal tümörler, uterin fibroidler, divertikülit, apendektomi intrapelvik sebeplerdir. Yaralanma bazı AAA vaklarında tanımlanmıştır Trafik kazası sonrası emniyet kemerinin ASİS’ e travma oluşturması, sıkı kemer kullanımı, obezite ve asit nedeniyle bu bölgenin sıkışması Diyabette izole veya polinöropatiye ek Nadir vakalarda bacak kısalığının etyolojide rol aldığı bildirilmiştir.

VAKA:TKA POZİSYONLAMA

KLİNİK Uyluk ön ve yan bölgesinde yanma,uyuşma ve karıncalanma görülür. Ayakta durma, yürüme ve kalça ekstansiyonu ile semptomlar Genellikle unilateral, nadir bilateral vakalar FM tamamen normal olabilir. Lateral uyluk üzerinde hiperestezi ASİS’ in medialine basmakla ağrı

KLİNİK ASİS ve inguinal ligament üzerinde tinnel testi pozitif olabilir. Tanı için ASİS yanından enjeksiyon yapılabilir.

TEDAVİ Sıkı giysi,uzun süre ayakta durma ve kalça hiperekstansiyonu ile ilgili bilgilendirme Kilo verilmesi,abdominal kasların kuvvetlendirilmesi Lokal anestezik enjeksiyonu ve steroid enjeksiyonu İlaç tedavisi ve FT(KDD,TENS) diğer nöropatilerdeki gibidir. Dekompresyon ve transeksiyon cerrahisi Anatomik varyasyonlar ve nöromalar nedeniyle rekürrensler görülebilir.

FEMORAL SİNİR ANATOMİ

ETYOLOJİ Femoral sinir nöropatisinin en sık sebebi diyabetik amiyotrofidir. Femoral sinir intrapelvik veya inguinal bölgede yaralanabilir. Silahla ve bıçakla açık yaralanmalarla,bazı operasyonlar esnasında, femoral üçgende femoral arter onarımı yapılırken, pelvik operasyonlarda retraktörler nedeniyle oluşabilir.

ETYOLOJİ TKA’ i esnasında metilmetakrilat’ la ısı oluşumu ile hasarlanabilir. Pelvik prosedürler esnasında kalçanın uzun süre FABER’ de kalması ile hasar oluşabilir. Pelvik fraktürler, kalçanın akut hiperekstansiyonu diğer nedenlerdir. Pelvik radyasyon, renal apseler, tümörler, hemorajik nedenlerle kompresyonla oluşabilir.

KLİNİK Kalçanın fleksiyon ve eksternal rotasyonu ile rahatlayan ağrı Uyluğun anterior ve bacağın anteromedial bölgesinde dizestezi görülebilir. Yürümede zorluk,dizde bükülme Elektrodiagnostik testler

KLİNİK Kalça fleksiyonu,diz ekstansiyonunda zayıflık, bozulmuş patellar refleks İnguinal bölgede hasar olursa, safen sinir bölgesinde duyu kaybı,normal kalça fleksiyonu görülür.

TEDAVİ Tedavi semptomlara yönelik yapılabilir. Yada yaralanmanın şiddetine göre cerrahi gerekebilir. Quadriceps kas gücü kaybı için diz breysi kullanılabilir. Femoral nöropatisi olanların %70’inde bir yıl içinde tama yakın bir iyileşme görülür. Şiddetli aksonal hasarı olanlar dahi kısmi fonksiyon kazanırlar.

SAFEN SİNİR ANATOMİ

ETYOLOJİ Nöroma Travma Pes anserin bursit Variköz ven operasyonları Medial diz artrotomisi Menisküs tamiri Perine operasyonları Doğum sırasında

KLİNİK Uylukta derin ağrı, diz ağrısı, sinirin dağılım bölgesinde parestezi görülür. Medial epikondil proksimalinin derin palpasyonu ağrı ve şikayetleri arttırır. Tanı sıkışmanın proksimaline enjeksiyon yapılarak konulabilir. SSEP karşılıklı olarak ölçülerek tanı doğrulanabilir.

TEDAVİ Adduktor kanaldaki sıkışma tekrarlayan lokal anestezik enjeksiyonlarıyla tedavi edilebilir. Bu enjeksiyon sıklıkla medial epikondilin 10 cm proksimalinden yapılır. Konservatif tedavi yetersiz olursa cerrahi düşünülebilir.

OBTURATOR SİNİR ANATOMİ

ETYOLOJİ İzole yaralanması nadir görülür. Pelvik travma Total kalça artroplastisi Uzun sürede atletlerde Tümör Zorlu doğum esnasında

KLİNİK Egzersizle ortaya çıkan kasık ağrısından yakınırlar. Ağrı kasıktan,medial uyluk bölgesinden dize doğru yayılır. Ciddi yaralanmalarda addüksiyon ve internal rotasyon kaybı olur. Tanının ana ayağını iğne EMG’si oluşturur. EMG, 3 aydan uzun süre kasık ağrısı olan, nöropatiden şüphelenilen kişilere yapılabilir.

TEDAVİ Anterior dalda sıkışma varsa; tedavide adduktor adalelere ve kalça fleksörlerine elektrik stimülasyonu, germe ve masaj uygulanır. Bası ciddi olduğunda ve EMG’ de denervasyon bulguları varsa cerrahi tedavi tercih edilir.

SİYATİK SİNİR ANATOMİ

ETYOLOJİ % 90 musculus piriformis altından,%10 içinden geçer. En sık sıkışma nedeni piriformis sendromudur. Musculus piriformiste: Kısalma Kontraktür Skar Hematom Heterotopik ossifikasyon

KLİNİK Kalça ağrısı ve siyatik sinir trasesi boyunca ağrı görülür. Sıkışma bilateralse : 2’ e 10 kala (Cahrlie Chaplin yürüyüşü) görülür. Kalça internal rotasyonu ve addüksiyonu ağrılıdır. Genellikle nörolojik defisit yoktur. M. Piriformis rektal veya pelvik muayene ile palpe edilebilir.

TEDAVİ Lokal anestezik, Kas içine enjeksiyon Botoks: Kore;29 hasta:150Ü,CT eşliğinde enjekte edilmiş. SF36 ve VAS’ ta belirgin düzelme görülmüş. ABD’de 100Ü floroskopi eşliğinde yapılmış, VAS’ta azalmada plesaboya üstün olduğu görülmüş. Konservatif tedaviye cevap yoksa cerrahi düşünülür.

COMMON PERONEAL SİNİR ANATOMİ

ETYOLOJİ Alt ekstremite multipl travmatik yaralanmalarında en sık görülen periferik sinir yaralanması peroneal sinirdedir. En çok fibula başı seviyesinde yaralanır. Habitüel bacak bacak üstüne atma Uzun süre immobil olma veya anestezi altında kalma

ETYOLOJİ Proksimal fibula kırıkları Laserasyonlar Postoperatif sütür basısı Diz dislokasyonları Tibial osteotomiler Total diz ve kalça artroplastisi Artroskopiler İntranöral ve ekstranöral tümör kompresyonu

ETYOLOJİ Atletlerde kaslarda hipertrofi nedeniyle Aşırı kilo kaybı nedeniyle eksternal basıya duyarlılığın artması Uzun süre diz üstüne çömelme Hipertiroidi, DM, vaskülit, lepra Aneroksia nervoza Paraneoplastik sendromlar

KLİNİK Ayak dorsifleksörlerinde kuvvetsizlik nedeniyle yürüme zorluğu en önemli yakınmadır. Ağrı sık değildir. Ağrı olmaksızın düşük ayak olabilir. Tinnel testi pozitiftir. Fibula boyun kırıklarında bacak anterodistalinde ve ayak dorsumunda duyu kaybı olur.

TANI Direkt grafi: Tm,kırık,deformite BT,MR Metabolik nedenler için biyokimyasal tetkikler EMG: Her iki ekstremitede yapılmalı

TEDAVİ Sebep ortadan kaldırılmalı. Ödem: NSAİİ, kortikosteroidler Semptomatik:Antidepresan, gabapentin, pregabalin Yürüme bozukluğu:AFO, splint, ortopedik ayakkabı Spontan iyileşme bildirilmiş. İdyopatik veya nöropraksi ise 3-4 ay bekle Konservatif tedaviye cevap yoksa açık dekompreyonla % 87 başarı

YÜZEYEL PERONEAL SİNİR ANATOMİ

ETYOLOJİ Lokal travma Kompresyon Tekrarlayan ayak bileği burkulması Uzun süre diz üstünde veya çömelerek oturma Kallus dokusu Ayak bileği seviyesinde direkt yaralanma veya inversiyon burkulması

KLİNİK Ayak dorsumunda ağrı belirgindir, genellikle uzun sürelidir. Yakınmalar koşma, yürüme, çömelme gibi aktiviteler ile artar, istirahat ile azalır. Proksimal fibula, lateral bacak veya ayak bileği ön yüzünde Tinel testi pozitif olabilir. Egzersiz ilişkili kompartman sendromu profesyonel atletlerde görülebilir. Plantar fleksiyon ve inversiyon belirtileri ortaya çıkarabilir.

TEDAVİ Predispoze faktörlerin ortadan kaldırılması NSAİİ İstirahat Fizik tedavi Kuvvetlendirme egzersizleri Ortez ve tabanlıklar Steroid ve lokal anestetik enjeksiyonu Parsiyel veya tam fasyotomi ile dekompresyon

DERİN PERONEAL SİNİR ANATOMİ

ETYOLOJİ En sık ayak bileği ekstansör retinakulum altında sıkışır. Bu seviyedeki sıkışmaya anterior tarsal tünel sendromu denir. Tendonlar arasında sıkışabilir. Osteofit Egzositoz Gangliyon Tekrarlayan dorsifleksiyon ve plantar fleksiyon

ETYOLOJİ Namaz kılarken ayağın uzun süre plantar fleksiyonda sinirin gerilmesi Proksimal bası: Proksimal fibulada yer kaplayan lezyon Diz lateralinde cerrahi prosedür Atletlerde kronik anterior egzersiz ile ilişkili kompartman sendromu

KLİNİK Ağrı, yanma ve ayak dorsumunda kramplar görülebilir. 1. dorsal parmak aralığında duyu kaybı Sinir trasesi boyunca ağrı, uyuşma Proksimal sıkışmada düşük ayak görülebilir. Distal sıkışmada ayak bileği veya distalinde hassasiyet vardır.

KLİNİK Dorsifleksiyon veya plantar fleksiyon semptomları Fibula başı veya bilek seviyesinde tinnel testi pozitiftir. Sıkışma seviyesine lidokain enjeksiyonu tanıda yadımcıdır. Direkt grafi, BT, US, EMG

TEDAVİ Bağcıklı , sıkı veya yüksek topuklu ayakkabı kullanılmaması Peroneal kasların kuvvetlendirilmesi Tabanlıklar NSAİİ Lokal steroid ve lidokain enjeksiyonu Antiepileptikler Cerrahi dekompresyon (Yakınmalar cerrahi sonrası hızla düzelmekte)

POSTERİOR TİBİAL SİNİR ANATOMİ

ETYOLOJİ Fibrozis Nörinom Ganglion Lipom Ostokondroma Variköz venler Malign tümörler Tarsal kanalda darlık Hipertrofik adduktor hallusis

ETYOLOJİ Tenosinovit Tendon ruptürü Obezite Ankilozan spondilit Akromegali Talokalkaneal anomaliler DM RA İdyopatik (en sık)

KLİNİK Proksimal tarsal tünel sendromunda diffüz, şiddetli rahatsızlık veya ağrı vardır. Yanma,karıncalanma ,uyuşma Tinnel testi pozitiftir. Genellikle yavaş başlangıçlıdır,sıklıkla tek taraflıdır. Ayakta durma ve yürümekle , istirahatle . Gece ağrısı olabilir. Dorsifleksiyon ve inversiyon ile ağrı olur.

KLİNİK Distal Tarsal Tünel Sendromu’nda lateral plantar sinir sıkışır ve kronik topuk ağrısına neden olur. Başlangıç ayakta durunca olur, daha sonra otururken ve istirahatte de olabilir. Sabah ilk adım genellikle ağrılıdır. 5. ve 6. dekatta sık, K>E Alkolizm,DM,Tiroid hastalıklarında sık. Tanı %90 EMG ile konur.

TİNNEL TESTİ

TEDAVİ Öncelikle bası ortadan kaldırılır. Ödem için NSAİİ, kist aspirasyonu TSAD, gabapentin, pregabalin Ortez ve tabanlıklar Dirençli olgularda fleksör retinakulum gevşetme Cerrahi ile belirtiler %80-90 düzelir.

İNTERDİGİTAL SİNİR ANATOMİ

ETYOLOJİ Yürüyüşün basma fazı sonunda sinir plantar bölge ile intermetatarsal ligament distal kenarı arasında sıkışır. İskemi İnflamasyon Yumuşak doku travması Tümör Adale imbalansı Fibröz doku

KLİNİK İntermitan künt ağrı ve kramp ikinci ve üçüncü aralıkta ve plantar yüzde belirgindir. Rahatsızlık, uyuşma, yanma. Sert zeminde çıplak ayakla yürüme yakınmaları arttırır. Yüksek topuklu ve dar ayakkabı giyme ile ağrı şiddetlenir. Kronikleşirse hasta bir kitle veya taşa basıyor gibi hisseder.

TEDAVİ Basıya neden olan eksternal nedenler elimine edilmelidir. Geniş burunlu, alçak topuklu ayakkabı Metatars destekli tabanlık NSAİİ Lokal anestetik ve kortikosteroid enjeksiyonu İnterdijital sinir eksizyonu ve intermetatarsal ligament gevşetme

Morton nöroma enjeksiyonu

KAYNAKLAR Yoon SJ, Ho J, Kang HY, Lee SH, Kim KI, Shin WG, Oh JM. Low-dose botulinum toxin type A for the treatment of refractory piriformis syndrome. Pharmacotherapy 2007;27:657-65. Childers MK, Wilson DJ, Gnatz SM, Conway RR, Sherman AK.Botulinum toxin type A use in piriformis muscle syndrome: a pilot study. Am J Phys Med Rehabil 2002;81:751-9. Türk Fiz Tıp Rehab Derg 2009: 55 Özel Sayı 1; 30-4 Türk Nöroşirurji Dergisi, 2005 ,Cilt 15, Sayı:3, 215-219 Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, syf:2083-2088 Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation 22 (2009) 55–58 www.emedicine.com