TONSİLLİT SİNÜZİT OTİT ADENOİD VEJETASYON Amacımız klasik olarak üst solunum yolu inf anlatmak değil, bu konuda klasik kitaplarda bol miktarda bilgi bulmak mümkün, biz burada pratik uygulamalarımızda karşılaştığımız şekli ile olgular üzerinden hastalara yaklaşım ve bazı tartışmaya açık konuları hatırlatmak istedik. Doç. Dr. Erol KISMET Sağlık http://hastaneciyiz.blogspot.com Slayt Arşivi:

HEDEFLER Otitis media, tonsillit, sinüzit ve adenoid vejetasyon tanısını koyabilmeli Uygun tedavi düzenleyebilmeli Hastaların hangi kriterlere göre takip edileceğini bilmeli Cerrahi tedavi seçeneklerini ve bunların endikasyonlarını bilmeli

ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Rinit Tonsillit Farenjit Nazofarenjit Stomatit Gingivit Glossit Sinüzit (Akut Otitis Media )

ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Olgu 3 yaş , erkek 3 gündür öksürük , burun akıntısı, hafif ateş Öksürürken 1-2 kez kusma, ishal yok Kreşe gidiyor ve benzer şikayetlere sahip ağabeyi var Son 6 ayda 2 kez AOM tanısıyla tedavi almış

ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Olgu Anne: “Daha önceki enfeksiyonlarda kullandığı antibiyotiğin çok iyi geldiğini ve tekrar kullanımının iyi olacağını düşünüyor”

ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Epidemiyoloji ÜSYE tanısıyla ABD’de acil polikliniğine müracaat : 2.7 milyon / yıl 18 yaş altında ayaktan antibiyotik yazılan hastaların %53’ü : 0-3 yaş grubu çocuklar ‘Common cold’ olgularının %44’üne antibiyotik reçete ediliyor (1998)

ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI % 80 viral nedenler Kış İlk/Sonbahar Yaz RSV Rhinovirus(en sık) ADV ADV Parainfluenza Enterovirus İnfluenza Rhinovirus Rhinovirus

ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Olgu / fizik muayene Vücut ısısı: 37OC Nazal seröz akıntı Orofarinks hiperemik Kulak zarları normal görünümde Solunum sesleri tabii

ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Etiyoloji Tanı : Üst solunum yolu infeksiyonu ÜSYE şikayetleri 7-10 günden kısa 7-10 günden uzun En sık: viral etkenler En sık:Viral etkenler (Parainfluenza, influenza, Bakteriyel etkenler RSV)

Viral ÜSYE / Klinik Nazal konjesyon-akıntı Konjonktivit Boğaz ağrısı Öksürük Farinks ve tonsillerde hiperemi Hapşırma Hafif ateş, başağrısı, halsizlik, kas ağrıları

OLGU / DEĞERLENDİRME TETKİK TEDAVİ

ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Tedavi Tetkik : Gerek yok Tedavi: Sıvı alımı Nazal serum fizyolojik Antipiretik (gerektiğinde) Dekonjestan (yatarken ve beslenme öncesi) (2 yaşından büyük çocuklara nazal ve/veya sistemik dekonjestan verilebilir)

Aileden antibiyotik yazılma isteği ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Antibiyotik kullanımı Aileden antibiyotik yazılma isteği Var Yok antibiyotik yazılım oranı antibiyotik yazılım oranı %62 %7

ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Antibiyotik kullanımı Antibiyotik Yazılma Nedenleri: Aile baskısı Komplikasyon riskinde artış korkusu Tekrar müracaat oranını azaltmak

ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI Antibiyotik kullanımı 1.vizitede antibiyotik yazılmayanlarda 2.vizit oranı %29 1.vizitede antibiyotik yazılanlarda 2. vizit oranı %44

TONSİLLOFARENJİT Olgu-2 10 yaş , erkek 2 gündür ateş (39oC) Boğaz ağrısı Baş ağrısı

TONSİLLOFARENJİT Olgu Anamnez: Sınıfında rahatsızlığı nedeniyle okula gelmeyenler var 8 yaşındaki kardeşinde de benzer şikayetler var Fizik Muayene: Vücut ısısı: 39.3 oC Orofarinks ve tonsiller eritemli Tonsiller hipertrofik ve eksüda mevcut Palatal peteşiler var

TONSİLLOFARENJİT Olgu Tonsil ve farinks dokularının enfeksiyonu Ateş + yutma güçlüğü + boğaz ağrısı Çocuklarda sık görülen bir klinik tablo

TONSİLLOFARENJİT Ateş+yutma güçlüğü+boğaz ağrısı I. Bakteriyel infeksiyonlar (%30-40): A Grubu Beta-Hemolitik Streptokok %28-38 A Grubu harici Beta-Hemolitik Streptokoklar %3 (Grup B,C,G) Difteri basili Neisseria gonorrhea

TONSİLLOFARENJİT Ateş+yutma güçlüğü+boğaz ağrısı II. Viral infeksiyonlar (%15-40) Adenovirus Herpes simpleks EBV Ekovirus Rinoviruslar III. Fungal infeksiyonlar IV. Diğer Retrofaringeal/peritonsiller abse Yansıyan ağrı(otitis media, dental abse vb.) İdiopatik

TONSİLLOFARENJİT Olgu Ön tanı: 1. Tonsillit 2. Farenjit

TONSİLLOFARENJİT Semptomlar Burun akıntısı Ses kısıklığı Viral Öksürük Tonsillofarenjit ? Konjuktivit Ülseratif lezyonlar İshal

TONSİLLOFARENJİT Semptomlar Ateş Bakteriyel tonsillofarenjit? Bulantı-Kusma Boğaz ağrısı Eşlik eden servikal LAP Baş ağrısı Burun akıntısı YOK AGBHS olasılığı yüksek Öksürük YOK

TONSİLLOFARENJİT Fizik muayene Faringeal hiperemi Tonsillerde hiperemi Bakteriyel Tonsillerde hipertrofi Tonsillofarenjit Gri-beyaz eksüda Servikal LAP Yumuşak damakta peteşiler

Klinik ve epidemiyolojik özellikler TONSİLLOFARENJİT Klinik ve epidemiyolojik özellikler Grup A streptokok düşündürmüyor (viral) Grup A streptokok düşündürüyor Boğaz kültürü Semptomatik tedavi

BAKTERİYEL TONSİLLOFARENJİT Laboratuvar : Boğaz kültürü Tanı için ALTIN YÖNTEM Bir tonsilden diğerine iyice bastırılarak ve farinks üzerinde gezdirilerek dil ve bukkal mukozalara sürmeden alınmalıdır Yalancı negatif sonuç: %10

TONSİLLOFARENJİT Hızlı antijen testi (RST) Boğaz sürüntüsünde streptokokların karbohidrat antijenini 2-4 saat içerisinde direkt olarak gösterir Sensitivitesi boğaz kültürüne göre düşük (%80), spesifitesi yüksek Negatif sonuç boğaz kültürü alınmalıdır Pozitif sonuç tanıyı destekler (kültüre gerek yok)

Tanı: A grubu  hemolitik streptokok infeksiyonu TONSİLLOFARENJİT Olgu Hızlı antijen testi (-) Boğaz kültürü (+) Tanı: A grubu  hemolitik streptokok infeksiyonu

TONSİLLOFARENJİT AGBHS Enfeksiyonu Tedavi Penisilin = İlk seçilecek ilaç Tek doz benzatin penisilin G IM Prokain penisilin (10 gün) Penisilin-V (10 gün) Amoksisilin, amoksisilin-klavulanat, ampisilin-sulbaktam (10 gün) Eritromisin (penisilin allerjisi varsa)

TONSİLLOFARENJİT AGBHS Enfeksiyonu AGBHS Enfeksiyonu / morbidite Endemik vakalarda akut eklem romatizması (AER) riski: % 0.3 Epidemilerde AER riski: % 3

ilk 9 gün içinde başlansa bile AER’yi önler TONSİLLOFARENJİT Antibiyotik tedavisi ilk 9 gün içinde başlansa bile AER’yi önler Tedavi 9.günde başlansa bile AER dan koruyuculuk %100 Tedavinin hemen veya 48 saat sonra başlanması hastalığın tekrarlamasında bir farklılık yaratmaz

10 gün günde tek doz kullanımı (FDA onayı yok) TONSİLLOFARENJİT AGBHS Enfeksiyonu Amoksisilin 10 gün günde tek doz kullanımı (FDA onayı yok) Amoksisilin 10 gün BID (günde 2 kez) Sefuroksim 5 gün süreli kullanımı

TONSİLLOFARENJİT Olgu / Tedavi Oral penisilin-V 50 mg/kg/gün TID (günde 3 doz) 2. günden itibaren klinik iyileşme başladı Tedavi 10 güne tamamlandı

TONSİLLOFARENJİT Rekürren olgu 1 hafta sonra şikayetler tekrarlıyor Tanı = AGBHS infeksiyonu (Laboratuvar) İlk kullanılan ilaçla yeniden tedavi edilebilir Alternatif bir oral ilaç verilebilir Oral tedaviye uyum bozukluğu düşünülüyorsa Benzatin penisilin G IM

TONSİLLOFARENJİT Rekürren olgu Hastanın aynı evde yaşayan kardeşi var; Laboratuvar değerlendirme ? Tedavi ?

TONSİLLOFARENJİT Bulaştırıcılık Streptokoksik farenjit geçiren hastalarda bulaştırıcılık en çok akut enfeksiyon sırasındadır Antibiyotik tedavisine başlandıktan 24 saat sonra bulaştırıcılık ortadan kalkar

TONSİLLOFARENJİT Bulaştırıcılık Aynı evde yaşayan asemptomatik kişiler Kısa süre önce AGBHS enfeksiyonu düşündüren semptomlar olmuşsa Daha önceden AER veya APSGN geçirmişse Boğaz kültürü alınmalı  (+) ise tedavi verilmelidir (semptom olup olmadığına bakılmaksızın)

TONSİLLOFARENJİT Boğaz kültürü Tedaviden sonra boğaz kültürü kontrolü ? AER veya APSGN geçirmiş çocuklarda Ailesinde AER hastalığı bulunanlarda yapılmalıdır

TONSİLLOFARENJİT AGBHS infeksiyonu / sık rekürrens Olgu tedaviden 20 gün sonra benzer şikayetlerle başvuruyor: Tanı= AGBHS infeksiyonu (Laboratuvar +) Çoğunlukla sık viral enfeksiyon geçiren ve uzun süreli AGBHS taşıyıcılarında görülür Tedaviye Tedaviye uyum yetersiz direnç Tedavi?

TONSİLLOFARENJİT AGBHS infeksiyonu / taşıyıcılık Okullarda, kreşlerde sağlıklı çocuklarda AGBHS taşıyıcılığı: %10-15 Okullarda, kreşlerde farenjit salgını sırasında asemptomatik çocuklarda AGBHS taşıyıcılığı: %15-50

TONSİLLOFARENJİT Taşıyıcılık Taşıyıcılarda artmış AER riski yoktur Başkalarına da bulaştırmazlar Okullarda, kreşlerde rutin kültüre gerek yoktur, salgınlarda yapılmalıdır

TONSİLLOFARENJİT AGBHS enfeksiyonu/taşıyıcılık Çoğunlukla antimikrobiyal tedavi endikasyonu yoktur Tedavi endikasyonları (Eradikasyon gereken durumlar): AER veya APSGN salgını varsa Kapalı toplumda (okul,kreş) AGBHS salgını varsa Ailede AER geçirmiş birey varsa Ailede birkaç hafta içerisinde bir çok semptomatik AGBHS farenjiti oluşmuşsa (ping-pong infeksiyon) Tonsillektomi düşünüldüğünde tek neden AGBHS taşıyıcılığı ise Ailede aşırı kaygı varsa

TONSİLLOFARENJİT AGBHS faringeal taşıyıcılar Taşıyıcı çocukta semptomlar oluştuğunda non-streptokokkal hastalığın AGBHS enfeksiyonundan ayırt edilmesinde en faydalı test: ASO titresi ölçümü 333 TODD ünitesi ve üstü = AGBHS enfeksiyonu lehine (6-8 hafta öncesine kadar geçirilmiş AGBHS enfeksiyonu yoksa)

TONSİLLOFARENJİT AGBHS faringeal taşıyıcılar Tedavi Geleneksel antibiyotiklerle eradikasyon güçtür Klindamisin 20 mg/kg/gün 10 gün P.O. günde 3 doz (penisilinden daha etkili)

TONSİLLOFARENJİT Olgu 10 yaş, erkek Şikayetler: ateş, boğaz ağrısı, kusma (öksürük yok, burun akıntısı yok) Fizik muayene: tonsiller ve farinks hiperemik, eksüda (+) boğaz kültürü  grup G beta hemolitik streptokok Tedavi=?

TONSİLLOFARENJİT grup A dışı Streptokok enfeksiyonları Alfa hemolitik streptokoklar Strep. pneumonia (pnömokok) Strep. viridans  endokardit Non-patojenik strep. (flora) Non (gama) hemolitik streptokok Klinik önemleri yok

TONSİLLOFARENJİT grup A dışı Streptokok enfeksiyonları Beta hemolitik streptokok A grubu : Strep. pyogenes farenjit, tonsillit, kızıl, impetigo, nekrotizan fasiit B grubu : Strep. agalactiae C grubu  düşük patojeniteye sahiptir farenjit D grubu : Strep. faecalis, Strep. bovis menenjit G grubu  oral yolla bulaşır

TONSİLLOFARENJİT grup A dışı Streptokok enfeksiyonları C ve G grubu beta hemolitik streptokoklar Farenjite sebep olabilirler Daha hafif enfeksiyon oluştururlar Semptomatik hastada (ateş,boğaz ağrısı) tedavi verilir APSGN yapabilirler ama AER’e neden olmazlar ASO yüksekliğine sebep olabilirler

TONSİLLOFARENJİT Tonsillektomi Tekrarlayan akut tonsillit olgularında (çocuklarda ve yetişkinlerde) tonsillektomi hem klinik olarak etkili hem de uygun maliyetli (cost-effective) bulunmuş Fujihara K et al. Cost-effectiveness of tonsillectomy for recurrent acute tonsillitis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006;115(5):365-9.

TONSİLLOFARENJİT Tonsillektomi/adenoidektomi endikasyonları Kesin endikasyonlar: 1. Malignite şüphesi 2. Büyümüş tonsil / adenoidlere bağlı gelişen kalp yetmezliği, cor pulmonale Rölatif endikasyonlar: Tonsillerin enfeksiyonları Yılda 7 kez 2 yıl süreyle yılda 5 kez 3 yıl süreyle yılda 3 kez Peritonsiller abse (≥2) Nefes darlığı, horlama, uyku apnesine yol açan tonsil/adenoid büyüklüğü Medikal tedavi ile düzelmeyen, kötü ağız kokusuna yol açan tonsillerde enfekte debris birikimi

TONSİLLOFARENJİT Tonsillektomi/adenoidektomi endikasyonları Rekürren otit ve kronik orta kulak efüzyonu Enfeksiyoz mononükleoz TONSİLLEKTOMİ ENDİKASYONU DEĞİLDİR

TONSİLLOFARENJİT sonuçlar Çocuklarda akut bakteriyel farenjit/tonsilit vakalarının %28-40’ı AGBHS enfeksiyonudur Boğaz kültürü tanıda altın testtir Tedavide ilk ilaç penisilindir, ilk tedavide makrolid kullanılmamalıdır AGBHS enfeksiyonu geçirdiği kanıtlanan bir çocuk tedavi başlandıktan 24 saat sonrasına kadar diğer çocuklardan ayrılmalıdır AGBHS taşıyıcıları belli durumlarda tedavi edilmelidir AGBHS ‘ye bağlı farenjit düşünülerek tedaviye başlanmış ve kültür negatif ise tedavi kesilmelidir

Olgu 7 yaş, erkek 2 gün süren ateşten sonra devam eden öksürük ve baş ağrısı Öksürük geceleri artıyor Koyu burun akıntısı başlamış

Olgu / Fizik muayene Ateş: 37.5 0C Nazal mukopürülan akıntı Postnazal akıntı

SİNÜZİT Epidemiyoloji Okul öncesi ve okul dönemi çocukları yılda 3-8 kere ÜSYE geçirirler Bu çocukların %5-10’da viral enfeksiyon sonrası sinüs enfeksiyonu gelişir Ön tanı: Viral rinosinüzit Akut bakteriyel sinüzit

SİNÜZİT Anatomi Paranazal sinüsler (4 grup) Maksiller sinüsler Etmoid sinüsler Frontal sinüsler Sfenoid sinüs

SİNÜZİT Klinik Viral rinosinüzit Konjesyon, öksürük ve burun akıntısı semptomları daha belirgindir Bakteriyel sinüzit Öksürük, koyu burun akıntısına ilaveten ateş, ağrı, periorbital ödem gibi semptomlar da sıktır

SİNÜZİT Tanı Akut bakteriyel sinüzit tanısı spesifik klinik kriterlere göre konur: 1. Persiste eden semptomlar (10-30 gün) Nazal veya postnazal akıntı Tüm gün süren öksürük (geceleri artabilir) Baş ağrısı 2. Şiddetli semptomlar (3-4 gün) Ateş (>39 CO) Pürülan nazal ve postnazal akıntı AAP Subcommittee on management of sinusitis and committe on quality improvement

SİNÜZİT Radyoloji Sinüs grafileri: < 6 yaş : Klinik tanı ile uyumsuzluk oranı yüksektir ve endike değildir (hava sıvı seviyesi veya opasifikasyon olmayabilir) >6 yaş : Tartışmalı olmakla beraber önerilir

SİNÜZİT Radyoloji Viral rinosinüzit ve Bakteriyel sinüzitte ortak radyolojik bulgular Mukozal kalınlaşma Bakteriyel sinüzitte radyolojik bulgular Hava-sıvı seviyesi Sinüsün total opasifikasyonu

SİNÜZİT Olgu Tanı : Viral rinosinüzit (klinik kriterlere göre) Tetkik: Gerek Yok Tedavi: Semptomatik tedavi Aileyi bilgilendirme (Tekrar müracaat kriterleri de anlatılarak)

SİNÜZİT Olgu Hasta verilen tedaviyi kullanıyor 6 gün sonra ; Ateş:39 oC Koyu burun akıntısı Tüm gün süren öksürük Şikayetleri ile tekrar geliyor. Tanı ve Tedavi planı ?

SİNÜZİT Patogenez Viral enfeksiyonlar Sinüslerde muköz membranlarda ödem Mukosilier aktivitenin bozulması Sinüs direnajının bozulması Kapalı alanda birikim Bakteriyel invazyon ve Enfeksiyon

SİNÜZİT Olgu Tanı: Akut bakteriyel sinüzit (klinik kriterlere göre) Çocuklarda viral ÜSYE’ nin % 5-10’ unda gelişir Tüm çocukluk yaş gruplarında (infant dahil) görülebilir

AKUT BAKTERİYEL SİNÜZİT Mikrobiyoloji En sık etkenler: Streptococcus pneumonia (% 30-60) Hemophilus influenza (% 20-25) Moraxella catarrhalis (% 10-20) Streptococcus pyogenes (%2-5) Anaeroplar (%2-5)

AKUT BAKTERİYEL SİNÜZİT Klinik Belirti ve bulgular: Burun tıkanıklığı, burun akıntısı, yüzde hassasiyet-ağrı, baş ağrısı, ateş, gün boyu öksürük Şikayetlerin 10 günden uzun sürmesi akut bakteriyel sinüzit lehinedir Fizik muayene: Burunda pürülan akıntı, orofarenkse akıntı

AKUT BAKTERİYEL SİNÜZİT Radyoloji Radyolojik İnceleme Düz grafi: Waters grafi (Etmoid ve Maksiller) Caldwell grafi (Etmoid ve Frontal) Lateral kraniyografi (Sfenoid) Bilgisayarlı Tomografi (BT)

AKUT BAKTERİYEL SİNÜZİT Radyoloji Bulgular: Hava-sıvı seviyesi Mukozal kalınlaşma (> 4mm ) Opasifikasyon

AKUT BAKTERİYEL SİNÜZİT Radyoloji Klinik olarak sinüzit tanısı alan 70 çocuk %45’de düz grafide normal bulgular varken BT’de sinüzit bulguları var

AKUT BAKTERİYEL SİNÜZİT Radyoloji Sinüsleri içeren BT çekilen 100 çocuk: 70’de maksiller opasifikasyon varken Bunların 2/3’de klinik/hikaye bulunamamış 18 aydan büyük çocukların %41’de bir sinüste mukozal kalınlaşma bulgusu saptanmış

AKUT BAKTERİYEL SİNÜZİT Radyoloji Olguda radyolojik incelemeye gerek YOKTUR Radyolojik inceleme ne zaman gereklidir? 1. Atipik klinik varlığında 2. Komplikasyon varlığında

AKUT BAKTERİYEL SİNÜZİT Tedavi Kreşe, okula gidiyor veya önceden antibiyotik kullanımı veya Amoksisilin ile düzelme yok Amoksisilin-Klavulunat: 80 mg/kg/gün BID Kreşe, okula gitmiyor Antibiyotik kullanım hikayesi yok Amoksisilin (45-90 mg/kg/gün BID) Eritromisin, Klaritromisin, Azitromisin (Penisilin allerjisi varsa)

AKUT BAKTERİYEL SİNÜZİT Tedavi Olguların büyük çoğunluğu 48-72 saat içinde bu tedaviye cevap verir Semptomlar tamamen düzeldikten sonra 5-7 gün daha tedaviye devam edilir Tedavi toplam 10-14 güne tamamlanır

AKUT BAKTERİYEL SİNÜZİT Olgu Kreşe gitmiyor Daha önceden antibiyotik kullanım hikayesi yok Amoksisilin 45 mg/kg/gün BID 2.gün ateşi düşüyor 4.gün diğer şikayetleri de kayboluyor Antibiyotik tedavisi toplam 10 güne tamamlandı

AKUT BAKTERİYEL SİNÜZİT Tedavi Kullanılmamalı !!! Cefixime: En sık etken Streptococcus pneumoniae’ ye karşı etkinliği yetersizdir Antihistaminik: Patogenezde allerjik olaylar hariç histamine bağlı mekanizma yoktur Mukus viskozitesini artırır, sinüs drenajını güçleştirir

AKUT BAKTERİYEL SİNÜZİT Sonuçlar 1. Viral rinosinüzit, akut bakteriyel sinüzitten çok daha sık görülür 2. Akut bakteriyel sinüzit tanısı, klinik olarak semptomların devam etmesi, düzelme olmaması ile konur 3. Genellikle radyolojik tetkiklere ihtiyaç duyulmaz, yanılma payı yüksektir 4. Komplike olmamış akut bakteriyel sinüzitte amoksisilin seçilecek 1. İlaçtır

Antibiyotik profilaksisinden fayda görebilir AKUT BAKTERİYEL SİNÜZİT Rekürrens 6 ay içinde >3 epizot 1 yıl içinde >4 epizot Antibiyotik profilaksisinden fayda görebilir (Amoksisilin)

AKUT BAKTERİYEL SİNÜZİT Cerrahi Tedavi Cerrahi tedavi endikasyonları Sık tekrarlayanlarda adenoidektomi Endoskopik sinüs cerrahisi Rekürren akut sinüzitte Kronik sinüzitte Süpüratif orbital / intrakraniyal komplikasyonlarda İmmün yetmezlikli hastada sinüzitte Kistik fibrozisli hastada sinüzitte

OTİTİS MEDİA ABD’de antibiyotik kullanımının en sık nedenleri Tanı % Üst ve alt solunum % 16 yolları infeksiyonu Bronşiolit % 15 Farenjit % 12 Sinüzitis % 12

OTİTİS MEDİA AOM; ABD’de en fazla antibiyotik reçete edilen enfeksiyon 1995 yılında AOM’nin maliyeti yaklaşık 2,98 milyar $ 1990’da 25 milyon kez otit nedeniyle muayene Her 1000 hastanın 809 tanesine antibiyotik reçete edilmiş Toplam 20 milyondan fazla antibiyotik reçete edilmiş Marcy M, Takata G, Chan LS, et al. Management of Acute Otitis Media. Evidence Report/Technology Assessment No. 15. AHRQ Publication No. 01-E010 Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2001

OTİTİS MEDİA ABD’de çocuklara otitis media nedeniyle her yıl yaklaşık 15 milyon antibiyotik reçetesi düzenlenmektedir McCaig LF, Besser RE, Hughes JM. Trends in antimicrobial prescribing rates for children and adolescents. JAMA. 2002;287(23):3096–3102.

Dirençli mikroorganizmaların artması OTİTİS MEDİA Dirençli mikroorganizmaların artması Antibiyotik maliyetlerindeki yükseklik AOM’de antibiyotik kullanım endikasyonları tartışma konusu olmuştur Diagnosis and Management of Acute Otitis Media.Clinical practice guideline. Pediatrics 2004.

OTİTİS MEDİA olgu 18 aylık kız 5 gündür burun akıntısı, iştahsızlık Yumuşak kıvamda dışkılama Son 24 saat devam eden ateş Fizik muayane: 38,9oC ateş Burun akıntısı, sağ kulak zarı hiperemik

Tanı: Akut otitis media

OTİTİS MEDİA Akut otitis media (AOM) Çocuklarda en sık görülen infeksiyonlardandır En sık ilk 2 yaşta görülür, 6.-18. aylarda pik yapar 5 yaşından önce çocukların hemen tamamı en az bir kez AOM geçirir

Orta kulakta seröz sıvı birikimi Bakteri kolonizasyonu OTİTİS MEDİA Patogenez ÜSYE Enflamasyon Östaki disfonksiyonu Orta kulakta seröz sıvı birikimi Bakteri kolonizasyonu

OTİTİS MEDİA Tanı 1. Akut başlangıçlı semptom ve bulgular 2. Orta kulakta efüzyon bulgularının varlığı 3. Orta kulakta enflamasyon bulgularının varlığı Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Clinical practice guideline. Pediatrics 2004.

OTİTİS MEDİA semptom-bulgu Orta kulak hastalığını tanımlayan semptomlar: Spesifik semptomlar Nonspesifik semptomlar Kulak ağrısı (otodini) Ateş Kulak akıntısı İrritabilite İşitme kaybı İştahsızlık Kusma

OTİTİS MEDİA efüzyon Orta kulakta efüzyon bulgularının varlığı Kulak zarında bombeleşme Zar hareketlerinde azlık / yokluk Hava sıvı seviyesinin görülmesi Otore Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Clinical practice guideline. Pediatrics 2004.

OTİTİS MEDİA otoskopi/normal kulak zarı Saydam ve sedef grisi rengindedir Malleolusun kısa ve uzun kolunun (manubrium mallei) zarın üzerinde oluşturdukları çıkıntılar görülmelidir Tepesi manubrium malleinin alt ucundaki umbo’da, tabanı kulak zarının ön-alt kısmında olan bir ışık reflesi (Politzer üçgeni) görülebilir

OTİTİS MEDİA otoskopi/normal kulak zarı

Normal kulak zarı AOM’ de bombeleşmiş kulak zarı

AOM’ de kulak zarında bombeleşme

OTİTİS MEDİA Tanı 3: enflamasyon Orta kulakta enflamasyon bulgularının varlığı Kulak zarında belirgin eritem Belirgin kulak ağrısı Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Clinical practice guideline. Pediatrics 2004.

AOM’ de hiperemi

AOM’ de opasifikasyon

AOM’ de kulak zarında matlaşma

OTİTİS MEDİA ağrı tedavisi Parasetamol (40-60 mg/kg/gün) İbuprofen (5-10 mg/kg/doz 6-8 saatte bir) Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Clinical practice guideline. Pediatrics 2004.

Orta kulak sıvısından timpanosentez ile izole edilen etkenler OTİTİS MEDİA Orta kulak sıvısından timpanosentez ile izole edilen etkenler Viral etkenler %30-35 (%70) Steptococcus pneumoniae %25 H. influenza %23 M. catarrhalis %15 Diğer bakteriler %10 Pnömokok aşısı sonrası S.pnömonia azalmakta

OTİTİS MEDİA Virüsler tüm vakaların 1/3’ünden sorumludur (Heikkinen ve ark. N Eng J Med 1999) Spontan rezolüsyon oranı %78 (Takata ve ark. Pediatrics 2001)

OTİTİS MEDİA tedavi yaklaşımı AAP(3) Komplike olmayan AOM’de seçilmiş olgularda antibiyoterapi vermeden izlem (yaşa ve hastalığın ciddiyetine göre) yaş AOM tanısı kesin ise AOM tanısı kesin değil ise <6 ay antibiyotik 6 ay- 2 yaş Ciddi hastalık varsa yoksa gözlem >2 yaş gözlem Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Clinical practice guideline. Pediatrics 2004.

OTİTİS MEDİA tedavi AOM Tedavisi Hollanda ABD Antibiyotik kullanım oranı %30 >%95 Mastoidit oranı 3,8/105 1,5/105

(Takata ve ark. Pediatrics 2001) 1 tane AOM rezolüsyonundaki başarısızlığın engellenmesi için 8 vakaya tedavi verilmesi gerekmektedir. (Takata ve ark. Pediatrics 2001) OTİTİS MEDİA tedavi

OTİTİS MEDİA olgu 18 aylık kız 5 gündür burun akıntısı, iştahsızlık Yumuşak kıvamda dışkılama Son 24 saat devam eden ateş Fizik muayane: 38,9 oC ateş Burun akıntısı, sağ kulak zarı hiperemik Tanı: Akut otitis media

OTİTİS MEDİA olgu 7 ay önce orta kulak enfeksiyonu tanısı ile 10 gün antibiyotik kullanmış Kreşe gidiyor Tedavi planı ?

OTİTİS MEDİA tedavi Risk faktörleri: Yaş < 24 ay olması Penisiline dirençli Streptococcus pneumoniae için Risk faktörleri: Yaş < 24 ay olması Kreş, bakımevi gibi toplu yaşanılan yerlerde bulunma Son bir ay içinde antibiyotik kullanımı (CDC 1999)

OTİTİS MEDİA tedavi Akut otitis media Risk faktörleri Evet Hayır Amoksisilin(80-90 mg/kg/gün) Amoksisilin Amoksisilin-klavulanat(yüksek doz) (40-45 mg/kg/gün Sefuroksim aksetil tedavi süresi: <2 yaş 10 gün, >2 yaş 5-7 gün) 3. Gün kontrol 3. Gün kontrol

OTİTİS MEDİA tedavi 3. Gün kontrol (50-75mg/kg/gün, 1-5 gün) Risk faktörü var 3. Gün kontrol Tedaviye cevap yok (ateş, kulak ağrısı vb, AOM’ ya ait otoskopik muayene bulguları mevcut) Amoksisilin-klavulanat (yüksek doz) Sefuroksim aksetil (30 mg/kg/gün) Seftriakson I.M. Risk faktörü yok 3. Gün kontrol Tedaviye cevap yok (ateş, kulak ağrısı vb, AOM’ ya ait otoskopik muayene bulguları mevcut) Seftriakson I.M. (50-75mg/kg/gün, 1-5 gün) Klindamisin Timpanosentez

OTİTİS MEDİA olgu Amoksisilin (80 mg/kg/gün p.o. TID) Hastanın ateş yakınması 48 saat içinde geriledi, klinik düzelme sağlandı

OTİTİS MEDİA AAP önerileri Tanı konulması Ağrı tedavisi (parasetamol, ibuprofen) Seçilmiş olgularda antibiyoterapi vermeden izlem Tedavi verilmesine karar verilmişse amoksisilin 48-72 saatte klinik iyileşme olmuyorsa antibiyoterapi/tedavi değişikliği Risk faktörleri göz önüne alınarak AOM’den korunma Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Clinical practice guideline. Pediatrics 2004.

OTİTİS MEDİA olgu 10 günlük tedavi sonrası hastanın kliniği düzelmiş ancak orta kulakta efüzyonun devam ettiği saptanıyor Tedavi süresi ?

Efüzyonlu otitis media (Seröz otitis media) OTİTİS MEDİA EOM Efüzyonlu otitis media (Seröz otitis media) Akut belirti ve bulgular olmadan intakt kulak zarı arkasında sıvı birikmesidir

Seröz otitis media

Beyaz mukoid efüzyon

OTİTİS MEDİA EOM Çocukların %90’ı okul çağından önce en az bir kez efüzyonlu otit geçiriyor En sık 6 ay-4yaş arasında Çoğu 3 ay içinde spontan rezolüsyona uğruyor %30-40’ında rekürrens Otitis Media With Effusion. Pediatrics 2004;113:1412–1429.

OTİTİS MEDİA EOM Büyük adenoidlerin çıkarılmasının efüzyonun azalmasında faydalı olduğunun görülmesi östaki tüpünün mekanik obstrüksiyonunun önemli bir faktör olduğunu göstermektedir Gates GA. Adenoidectomy for otitis media with effusion. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1994;163:54–58.

OTİTİS MEDİA EOM Obstrüksiyon olmaksızın adenoidlerin rekürren veya kronik enfeksiyonunun patojen mikroorganizmalar için rezervuar görevi yaparak tubal ödem ve fonksiyon kaybı yaparak rekürren AOM, persistan seröz otit, kronik rinosinüzite neden olabileceği ileri sürülmektedir. Gates GA. Adenoidectomy for otitis media with effusion. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1994;163:54–58.

OTİTİS MEDİA EOM/AAP Risk taşımayan hastalar 3 ay süreyle izlenmeli Efüzyon 3 aydan uzun sürüyorsa Öğrenme - konuşma bozukluğu düşünülüyorsa işitmede azlık oluşursa işitme testi yapılmalı Otitis Media With Effusion. Clinical Practice Guideline. Pediatrics 2004;113:1412–1429.

spontan rezolüsyon oranı OTİTİS MEDİA EOM Rezidüel otitis media spontan rezolüsyon oranı 1 ay sonra % 60 2 ay sonra % 80 3 ay sonra % 90

OTİTİS MEDİA EOM-izlem Risk taşımayan persistan efüzyonlu otiti olan hastalar efüzyon düzelinceye kadar 3-6 ay aralarla kontrol edilmeli İşitme kaybı, orta kulak/kulak zarında yapısal bozukluk şüphesi olursa KBB konsultasyonu Otitis Media With Effusion. Clinical Practice Guideline. Pediatrics 2004;113:1412–1429.

Perforasyon, yapışıklık Timpanogram Kompliyans 800 olmalı, basınç 0 olmalı Normal Perforasyon, yapışıklık Seröz otit

OTİTİS MEDİA EOM/tedavi Dekonjestan ve antihistaminikler etkisiz Antibiyotik ve steroidlerin kullanımı önerilmiyor Griffin GH, Flynn C, Bailey RE, Schultz JK. Antihistamines and/or decongestants for otitis media with effusion (OME) in children. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD003423 Otitis Media With Effusion. Clinical Practice Guideline. Pediatrics 2004;113:1412-29.

OTİTİS MEDİA EOM/tedavi Oral ve topikal intranazal steroidler tek başına ya da antibiyotiklerle kombine kullanıldıklarında EOM’nın kısa dönemde gerilemesini sağlamakla birlikte uzun dönemde faydası ile ilgili kanıt yoktur Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD001935.

OTİTİS MEDİA EOM/cerrahi tedavi Timpanostomi tüpleri (ilk seçenek) İşitme kaybı veya diğer semptomların eşlik ettiği 4 aydan uzun süren EOM İşitme kaybı riski taşıyan rekürren veya persistan EOM Orta kulak veya kulak zarında yapısal hasar gelişen EOM Kesin endikasyon olmadıkça (obstrüksiyon, kronik adenoidit) adenoidektomi yapılmamalı Tonsillektomi önerilmiyor Otitis Media With Effusion. Clinical Practice Guideline. Pediatrics 2004;113:1412-29.

OTİTİS MEDİA EOM/timpanostomi Son 3 ayda 3 AOM atağı öyküsü Son 1 yılda 6 AOM atağı öyküsü 3 aydan uzun süren bilateral efüzyon ve işitme kaybı Sık AOM ve dil gelişiminde gecikme Timpanostomi tüpü

OTİTİS MEDİA profilaksi Antibiotik profilaksisi Son 6 ayda 3 AOM epizodu öyküsü varsa Son 12 ayda 4 AOM epizodu öyküsü varsa Amoksisilin 20 mg/kg/gün 1 dozda PO 1-6 ay

OTİTİS MEDİA önlemler Anne sütünün özendirilmesi Sık AOM geçirenlere influenza aşısı Sık AOM geçirenlere konjuge pnömokok aşısı (2-5 yaş) Biberonla beslenme önerilmiyor

ADENOİD Nazofarinksteki lenfoid doku Hipertrofi→Hava yollarında ve Östaki borusunda obstrüksiyon Ağızdan soluma, kronik burun akıntısı, rinolali… Adenoid yüz (yukarı çekik üst dudaklar, ekzoftalmus, üst kesici dişler öne itilmiş, ağız açık, zeka geriliği izlenimi uyandıran yüz)

ADENOİD Adenoid yüz yüzü anlamsız, ağzı açıktır ve nazal konuşması vardır ve fonetiği bozuk

ADENOİD

ADENOİD

ADENOİD Adenoidektomi endikasyonları Malignite şüphesi Büyümüş tonsil / adenoidlere bağlı gelişen kalp yetmezliği, cor pulmonale Birden fazla kez ventilasyon tüpü takma Yetişkinlerde tedaviye yanıt vermeyen tek taraflı seröz otit (nazofarenks ca?) Havayolunda darlık, horlama, uyku apnesi, uyku bozukluğu yapan obstrüktif adenoidler Dental ve çene gelişim bozuklukları Sağlık http://hastaneciyiz.blogspot.com Slayt Arşivi: