Tip 2 Endoleak Çözüm ve Öneriler Dr. İhsan Alur Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi AD, Denizli

ÖĞRENME HEDEFLERİ Endoleak tanımı ve Tipleri Tip 2 Endoleak’in Tanımı Sıklığı Risk Faktörleri Tedavi Yaklaşımları ve zamanlaması Komplikasyonları Takipte izlenecek ölçütler

Tanım Endoleak: EVAR işleminden sonra greft ile aort duvarı arasından anevrizma kesesi içerisine kan kaçağı olmasıdır. Endovasküler anevrizma onarımı uygulanan hastaların %10-20’sinde endoleak görülür*. * Jones JE ve ark. Persistent type 2 endoleak after endovascular repair of abdominal aortic aneurysm is associated with adverse late outcomes. J Vasc Surg 2007; 46(1): 1-8.

Endoleak Tipleri 5 Tip tanımlanmıştır* Tip 1 Endoleak: Stent greftin proksimal (tip 1A) veya distalde (tip 1B) sağlıklı damar duvarına tam oturmaması sonucu greft ile aort duvarı arasından anevrizma kesesi içerisine kan kaçağı olmasıdır. * Chuter TA, Faruqi RM, Sawhney R, Reilly LM, Kerlan RB, Canto CJ, et al. Endoleak after endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2001;34: 98- 105.

Endoleak Tipleri Tip 2 Endoleak: Anevrizma kesesinden çıkan aort dallarındaki (lomber spinal dallar, hipogastrik arter, inf. Mezenterik arter) akımın tersine dönmesi ile anevrizmanın dolmaya devam etmesi sonucu oluşur. Lomber spinal dallar, hipogastrik arter, inf. Mezenterik arterlerde oluşan bu retrograd akım anevrizma kesesinin tromboze olmasını engeller, kesenin genişlemesine ve devamı halinde rüptüre yol açar+. + Jones JE ve ark. Persistent type 2 endoleak after endovascular repair of abdominal aortic aneurysm is associated with adverse late outcomes. J Vasc Surg 2007; 46(1): 1-8.

Tip 2 Endoleak En sık görülen tiptir. EVAR’da %9-30, TEVAR’da %1.4(*). EVAR’dan sonra 1 ay içinde Tip 2 Endoleak görülme oranı %14’tür. 1 yıl içinde %10.2’ye geriler (#). * Ozdemir BA, Chung R, Benson RA, Mailli L, Thompson M, Morgan R, Loftus IM. Embolisation of type 2 endoleaks after endovascular aneurysm repair. J Cardiovasc Surg (Torino). 2013 Aug;54(4):485-90. # Drury D, Michales JA, Jones L, Ayriku L: Systematic review of recent evidence for the safety and efficacy of elective endovascular repair in the management of infrarenal abdominal aortic aneurysm. Br J Surg 2005; 92: 937-46.

Tip 2 Endoleak Tip 2 Endoleaklerin çoğu 6 ay içinde spontan düzelir. Geri kalan kısmı tedavi edilmezse rüptüre olur (+). + Jones JE ve ark. Persistent type 2 endoleak after endovascular repair of abdominal aortic aneurysm is associated with adverse late outcomes. J Vasc Surg 2007; 46(1): 1-8.

Tip 2 Endoleak Risk Faktörleri Preop. BT’de Büyük İnf. Mezenterik Arter (İMA), İkiden fazla lomber arteri gösterilen hastalar, İleri yaş Uzun boyunlu anevrizmalarda daha çok Tip 2 Endoleak görülüyor (*). * Jonker FH, Aruny J, Muhs BE. Management of Type II Endoleaks: Preoperative versus Postoperative versus Expectant Management. Semin Vasc Surg. 2009 Sep;22(3):165-71. doi: 10.1053/j.semvascsurg.2009.07.008

Tip 2 Endoleak Negatif Risk Faktörleri* Sigara içiciliği Azalmış Ankle-Brakial İndeksi Düşük Tip 2 Endoleak insidansı ile ilişkili bulunmuştur!!!! * Jonker FH, Aruny J, Muhs BE. Management of Type II Endoleaks: Preoperative versus Postoperative versus Expectant Management. Semin Vasc Surg. 2009 Sep;22(3):165-71. doi: 10.1053/j.semvascsurg.2009.07.008

Endoleak Tipleri Tip 3 Endoleak: Greft bütünlüğünün bozulması sonucu gerçekleşir. Greft bütünlüğü greft materyalinin delinmesi, metalik stent kırığı ya da modüler greftlerde greft parçalarının birbirinden ayrılması sonucunda gerçekleşir.

Endoleak Tipleri Tip 4 Endoleak: Greft porozitesi sonucu görülür. Greft materyalinin mikrogözeneklerinden kan sızmasıdır. ‘Mikroleak’ olarak da adlandırılabilir. Geç faz anjiyografilerde stent greft çevresinde difüz kontrast kaçağı şeklinde görülür.

Endoleak Tipleri Tip 5 Endoleak (endotension): Kaçak kaynağı gösterilememesine rağmen seri görüntülemelerde anevrizma kesesinin büyümesi olarak tanımlanabilir.

Tedavi Yaklaşımları Tip 1 ve 3 Endoleak: Yüksek aortik basınçtan dolayı anevrizma kesesinin daha da genişlemesine neden olur, reoperasyon (endovasküler veya açık cerrahi tamir) gerekir.

Tedavi Yaklaşımları Tip 4 Endoleak: Hemen hemen hastaların tamamında spontan düzelir.

Tedavi Yaklaşımları Tip 2 ve Tip 5 Endoleak: Tedavisi tartışmalı bir konudur, klinik araştırmalar devam etmektedir. Tip 2 Endoleak, eğer anevrizma kesesi genişlerse kesinlikle düzeltilmelidir *. * Golzarian J, Valenti D: Endoleakage after endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms: diagnosis, significance and treatment. Eur Radiol 2006; 16: 2849- 2857.

Tedavi Yaklaşımları Tip 2, tip 4 ve tip 5 Endoleakler, radyolojik izlemde anevrizma çapının arttığı tespit edilirse girişim planlanmalıdır*. * Mustafa Parıldar, Hakan Posacıoğlu. Endoleaks after endovascular aortic aneurysm repair: definition and treatment. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2011;19 Suppl 2:46- 50.

Tip 2 Endoleak Tedavi Yaklaşımları 1-Preoperatif yaklaşım 2-İntraoperatif yaklaşım 3-Postoperatif yaklaşım

Tip 2 Endoleak Preoperatif yaklaşım EVAR’dan önce profilaktik İMA embolizasyonu yapılan hastalarda yapılmayanlara göre Tip 2 endoleak gelişimi azaldığı bildirilmiştir* * Axelrod DJ, Lookstein RA, Guller J, et al. Inferior mesenteric artery embolization before endovascular aneurysm repair : technique and initial results. J Vasc Interv Radiol 2004; 15: 1263-67.

Tip 2 Endoleak Preoperatif yaklaşım Lomber arterlerin embolizasyonu İMA’ya göre oldukça zordur ve düşük başarı oranlarıyla birliktedir #. # Sheehan MK, Hagino RT, Canby E, Wholey MH, Postoak D, Suri R, Toursarkissian B. Type 2 endoleaks after abdominal aortic aneurysm stent grafting with systematic mesenteric and lumbar coil embolization. Ann Vasc Surg. 2006 Jul;20(4):458-63.

Tip 2 Endoleak İntraop Tedavi Yaklaşımları Anevrizma kesesinin TROMBİN injeksiyonu yapılarak kapatılması(1) Anevrizma kesesinin TROMBOJENİK SPONGE ile sarılması (paketlenmesi)(2) 1. Zanchetta M, Faresin F, Pedon L, Ronsivalle S. Intraoperative intrasac thrombin injection to prevent type II endoleak after endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J Endovasc Ther 2007; 14: 176- 83. 2. Walker SR, Macierewicz J, Hopkinson BR. Endovascular AAA repair: prevention of side branch endoleaks with thrombogenic sponge. J Endovsc Surg 1999; 6: 350-53.

Tip 2 Endoleak Postop Tedavi Yaklaşımları Postop izlemde anevrizma kesesi büyür veya endoleak kaybolmazsa mutlaka tedavi edilmelidir. Tedavinin zamanlaması için önerilen takip süresi 6 aydır(+). + Jonker FH, Aruny J, Muhs BE. Management of Type II Endoleaks: Preoperative versus Postoperative versus Expectant Management. Semin Vasc Surg. 2009 Sep;22(3):165-71. doi: 10.1053/j.semvascsurg.2009.07.008

Tip 2 Endoleak Postop Tedavi Yaklaşımları-1 Transarteriyel embolizasyon *(İMA veya Lomber arterler) En yaygın kullanılan tedavi yöntemidir. i. Coil ii. Glue iii. Trombin * Haulon S, Tyazi A, Willoteaux S, Koussa M, Lions C, Beregi JP. Embolization of type II endoleaks after aortic stent-graft implantation: technique and immediate results. J Vasc Surg 2001; 34: 600-605.

Tip 2 Endoleak Postop Tedavi Yaklaşımları-1 Transarteriyel embolizasyon bazı komplikasyonlarla sonuçlanabilir. Bunlar (&), -Aortoenterik fistül -Parapleji -Kolon nekrozu & Bush RL, Lin PH, Ronson RS, Conklin BS, Martin LG, Lumsden AB. Colonic necrosis subsequent to catheter-directed thrombin embolization of the inferior mesenteric artery via the superior mesenteric artery : a complication in the management of a type II endoleak . J Vasc Surg 2001; 34: 1119-21. Bertges DJ, Villella ER, Makaroun MS. Aortoenteric fistula due to endoleak coil embolization after endovascular AAA repair. J Endovasc Ther 2003; 10: 130-35.

Tip 2 Endoleak Postop Tedavi Yaklaşımları-2 Translomber embolizasyon i. Coil ii. Glue iii. Trombin Transarteriyel embolizasyona göre başarı şansı daha fazladır.

Tip 2 Endoleak Postop Tedavi Yaklaşımları-3 Transcaval embolizasyon Başarı oranları translomber embolizasyona yakındır. Laparoskopik retroperitoneal Ligasyon: Transarteriyel, translomber veya transcaval embolizasyon zor olan olgularda bu teknik iyi bir seçenektir.

Tip 2 Endoleak Postop Tedavi Yaklaşımları-3 Laparoskopik retroperitoneal Ligasyonda anevrizma kesesinden tanısal amaçla invaziv basınç ölçülebilir. Açık cerrahi: embolizasyon veya laparoskopik ligasyonun başarısız olduğu, rüptür riski yüksek olan olgularda açık cerrahi son seçenektir. ANEVRİZMEKTOMİ,TROMBÜS BOŞALTILMASI, İMA ve Lomber arterlerin bağlanmasına olanak verir (^). ^ Ferrari M, Sardella SG, Berchiolli R, et al. Surgical treatment of persistent type 2 endoleaks, with increase of the aneurysm sac: indications and technical notes. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005; 29: 43-46.