YENİDOĞANDA ACİL BAKIM Yenidoğanın Normal (Rutin) Bakımı APGAR Ölçeği -Yenidoğanın Muayenesi Acil Bakım Gerektirebilecek Yenidoğanlar Mekonyum Aspirasyonu

Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre ,her yıl gerçekleşen 5 milyon yenidoğan ölümünden yaklaşın % 20 si asfeksi nedeniyle kaybedilmektedir .Buna göre yenidoğan resüsitasyon programı (NRP) ile öğretilen tekniklerin kullanılması ile her yıl yaklaşık 1 milyon yenidoğan için ölüm riski azaltılabilecektir Yenidoğanların % 10 nu doğumda solunuma başlayabilmek için yardıma gereksinim gösterirler, yaklaşık % 1 inde ise yoğun resüsitasyon uygulamak gerekir . Buna karşılık yenidoğan bebeklerin % 90 nı yaşama sorunsuz bir biçimde geçerler

Yenidoğan bebeklerin resüsitasyonundaki basmaklar ,resüsitasyonun iyi bilinen ABC sini izler A-Açık hava yolu sağlayın(Airway) B-Solunumu başlatın(Breathing) C-Dolaşımı sağlayın(Circulation)

A-Hava yolunu açmak için -Bebeğe pozisyon verin -Ağız, burun ve bazı durumlarda trekeayı aspire edin -Eğer gerekli ise hava yolunu açmak için endotrekeal tüp takın

B-Solunumu başlatmak için -Taktil uyaran verin -Gerekiyorsa pozitif basınçlı ventilasyon uygulayın.Bunun için ; -Balon ve maske yada -Endotrekeal tüp kullanın

C-Dolaşımı sağlamak için -Göğüs kompresyonu yapın -İlaç tedavisi uygulayın Bebekler çeşitli nedenlerle deprese olabilirler ve bunun sonucu ,neonetal depresyonun ileri bir formu olan asfeksiye gidebilirler. Asfeksi terimi ilerleyici hipoksi ,CO 2 birikimi ve asidozu tanımlar.

YENİDOĞANIN RUTİN BAKIMI Yenidoğanın acil bakım öncelikleri diğer hastalarla aynıdır. İlk muayene tamamlandıktan sonra, eğer herhangi bir sorun yoksa, ya da var olan sorun giderildikten sonra diğer aşamaya geçilir. Yenidoğanların % 90 da, soluk yolunun temizlenmesi, bebeğin hafif uyarılması ve vücut ısısının korunması işlemlerinden sonra resüsitasyona gerek kalmaz.

Soluk yolunun devamlılığının sağlanması Yenidoğanın bakımında önceliği soluk yolu alır. Doğum esnasında akciğerlerdeki sıvı, basınç nedeniyle orofarenkse oradan da ağız ve burun yolu ile dışarı  doğru itilir. Bu sıvı yerçekiminden bağımsız olarak hareket eder. Bebeğin başı doğar doğmaz hemen, önce ağzını sonra burnunu puvar ile yada mekanik aspiratör ile aspire edin. Her zaman önce ağız içini aspire edin ki, burnunu aspire ederken ağızdan akciğerlere, nefes aldığında, geriye gidecek bir şey  kalmasın. Puvar olmadığı zaman gazlı bezle, bebeğin ağzındaki  ve burnundaki kan ve mukus temizlenebilir.

Aspiratör  kullanıyorsanız, aspire ederken tüpü,  BOĞAZINA KADAR  SOKMAYIN ! Aksi halde çok kuvvetli vagal uyarı sonucu bebekte şiddetli  BRADİKARDİ  oluşur. 3-5 SANİYEDEN  fazla  ASPİRE  ETMEYİN Kurulama ve aspirasyon, yenidoğanın  ilk soluğunu alması için yeterli uyarıyı sağlayacaktır. Eğer bebek bu işlemlere rağmen hemen ağlamazsa, sırtını hafifçe sıvazlayarak veya ayağının altına fiske vurarak uyarın.

Yenidoğanda Isı Kaybının Önlenmesi Yenidoğanda ısı kaybı en önemli  sorunlardan biridir. En  önemli ısı kaybı buharlaşma yoluyla olmaktadır. Bebek doğduğunda ıslaktır ve amniyotik sıvı hemen buharlaşır,  sonuçta bebek üşür. Bebeğin doğum öncesi 38° C olan vücut ısısı, doğumdan hemen sonra bir  derece veya daha fazla düşer.

Isı kaybı en aza indirilmelidir Isı kaybı en aza indirilmelidir. Bunun için, hemen kurulayarak buharlaşmayı önleyin, oda veya ambulansın ısısı en az  23 -24°C derece olmalıdır, hava akımını önlemek üzere tüm kapı ve pencereler kapatılır. Bebeği kurulamak  ve sarmak için kullanılan havlular kuru ve mümkünse sıcak olmalıdır. Bebek doğar doğmaz radyan ıstıcı altına alınmalıdır .Aksi halde, bebekte hipotermi  ve ona bağlı komplikasyonlar gelişebilir.  

Hipotermi sonucunda Yenidoğanın oksijen gereksinimi artar, ilk anlarda solunum ve dolaşım yeterli olmadığından artan bu oksijen gereksinimi  karşılanamaz Soğuk nedeniyle vazokonstrüksiyon meydana gelir. Vazokonstrüksiyon ise, hipoksiye neden olur. Yenidoğanın  asidoza yatkınlığı artar. Enerji kaybı gittikçe artar. Enerjiyi sağlamak üzere glikoz kullanımı artar ve yenidoğanda hipoglisemi gelişir.

        Soğuk Hipotermi Asidoz Hipoglisemi Şok Ölüm Görüldüğü gibi soğuk ortam ya da ısı kaybı, yenidoğanda ölümle yaşam arasında karar veren bir etkendir. O nedenle dikkatli olunmalıdır. Ambulansın iç ısısı, yenidoğan için 33°C  ve prematüre bebek için 35°C derece olmalıdır.

Göbek  kordonunun  kesilmesi Bebeğin soluk yolunun devamlılığı sağlandıktan  ve ısı  kaybı en aza indirildikten sonra (ki bu işlemler ortalama  20 saniye sürer), göbek kordonu klemplenerek kesilir ve birinci dakika APGAR değerlendirilir. Bebek doğar doğmaz annenin vajinası ile aynı düzeyde tutulur ki, kordondan iki yöne akış olmasın. Eğer bebek yüksekte tutulur ve kordondaki kan anneye doğru akarsa veya erken klemplenirse, bebekte ANEMİ oluşur.

Kanama  kontrolünden sonra, göbek kordonunun kesik ucuna batikon damlatarak, steril gazlı bezle kapatın ve sargı beziyle sarın. Kuru kalması önemlidir. Anneyi, alt bezini göbek bağının üzerine gelecek şekilde bağlamaması konusunda uyarın. Göbek bağı normalde 7 - 14 günde düşer. Göbekte kızarıklık, akıntı, kanama, şişlik ve hassasiyet olduğunda, doktora götürmesi gerektiği  konusunda anneyi tembihleyin.   

APGAR  değerlendirmesi Yenidoğan en kısa zamanda APGAR ölçeğine göre değerlendirilir. İdeali,  doğumun  1. ve 5. dakikasında yapılır. Eğer yenidoğanın solunumu yoksa, APGAR değerlendirmesini beklemeden resüsitasyona başlayın. APGAR ölçme sistemi 1952 yılında, anestezist Dr. Virginia Apgar tarafından, yenidoğanın yardıma gereksinimi olup olmadığını saptamak üzere geliştirilmiştir. Görünüm, solunum, nabız hızı, kas tonüsü ve hareket yönünden yenidoğanın 0-10 arasında değerlendirilmesidir. APGAR değeri; 7- 10 arasındaysa yenidoğan canlı ve güçlüdür; normal bakım yeterlidir. 4 - 6  arasındaysa, bebeğin oksijene ve uyarıya gereksinimi vardır. 4 ün altındaysa, yenidoğanın acilen resüsitasyona gereksinimi vardır. APGAR değerlendirmesini değişiklik olup olmadığını saptamak için, 1. ve 5. dakikada tekrarlamanın yararı vardır.

APGAR ÖLÇEĞİ  0 1 2 Derinin rengi soluk morumsu vücut pembe tüm vücut pembe kollar-bacaklar morumsu Nabız yok 100 ün altı 100 üstünde Refleksler tepki yok yüzünü buruşturdu ağlıyor Kas tonüsü gevşek hafif fleksyon aktif hareketli var Soluma yok yavaş ve düzensiz güçlü ağlıyor çabası

YENİDOĞANIN MUAYENESİ 1- APGAR  Değerlendirmesi: APGAR ölçeğine göre, yenidoğan 1. ve 5. dakikada  değerlendirilir. 2- GÖZLERİN  bakımı :  Doğum esnasında, serviks ağzında bulunan gonokoksiks mikroorganizmalar bebeğin gözüne bulaşarak körlüğe neden olabilir. O nedenle bebek doğduktan sonra, vakit kaybetmeden, göz çevresi ve göz kapakları steril(distile) su veya SF ile ıslatılmış pamukla içten dışa doğru silinir. Göz kapakları hafifçe açılır ve konjuktivaya 2 damla Gentamisin  yoksa Gümüş nitrat (% 1’lik) veya ikişer damla limon damlatılır. Artık pek kullanılmasa da kaynakların bazılarında yer aldığı için burada gümüş nitrattan bahsedilmiştir. Gümüş nitrata bağlı olarak konjuktivit gelişebilir, 2-7 günde geçer. Doğum travmasına bağlı olarak gözlerde subkonjuktival kanama olabilir, 10 günde kendiliğinden düzelir.

3- FONTANELLER (BINGILDAK) :  Sagittal ve koronal suturlar arasında ön fontanel, sagittal ve lomboidal suturlar  arasında ise arka fontanel  bulunmaktadır. Ön fontanel, 5 cm büyüklüğündedir ve 18-22 aya kadar kapanması  beklenir. Arka fontanel dah küçüktür ve 2-4 aya kadar kapanır. Erken kapanması  mikrosefaliye neden olurken, geç kapanması kemik gelişimi geriliğine veya hidrosefaliye işaret olabilir. O nedenle yenidoğanda kontrol edilip aileye bilgi verilmelidir.   4-AĞIZ  İÇİ: Yenidoğanın ağzı, yarık damak  açısından kontrol edilir. Yarık damağa tavşan dudak eşlik edebilir veya sadece biri bulunabilir. 5-BURUN DELİKLERİ: Aspire ederken tıkanıklık yönünden kontrol edilir. Aspire ederken, aspirasyon sondası ileri gitmezse zorlanmamalıdır. 6-KULAK, ÜRETRA, ANÜS: Bu delikler mutlaka kontrol edilmelidir. Mekonyum varsa bu anüsün açık olduğunun göstergesidir. Aksi halde, bir derece ile bakılablilr.

7-GÖĞÜS, KARIN, SIRT: Herhangi bir anomali yönünden incelenir.   8-KALÇA  ÇIKIĞI: Sırt üstü yatırılan bebeğin dizlerinden tutularak, her iki diz karna doğru itilir. Sonra her iki bacak( uyluk kısmı) yanlara doğru yavaşça açılır. Normalde, her iki diz eşit olarak yere değecek kadar açılabilir, açılmıyorsa, doğuştan kalça çıkığı ( DKÇ ) olasılığı düşünülür. Ayrıca, toplu olan ( deri altı yağ dokusu gelişmiş) bebeklerde, uyluk ve bacakların iç kısmındaki pliler, bacaklar yan yana getirildiğinde, simetrik değillerse  DKÇ düşünülür. Bu bebekte DKÇ olmayan bacak, diğerine göre daha uzundur.

9-PEDİATRİK  NORMLAR: Boyu:  48 - 54 cm  Kilosu: 2500 – 430 gr Baş çevresi: 33 - 35. 5 cm Göğüs çevresi: 30 - 33 cm Solunumu: 30 - 50 kez / dakika,   Nabız: 120 - 160 kez / dakika  

YENİDOĞANIN FİZYOLOJİSİ SOLUNUM SİSTEMİ: Yenidoğan ile yetişkinin solunum sistemi arasında bazı farklılıklar vardır. Bunlar: •   Yenidoğan burnundan nefes alır. •   Yenidoğanın dili daha geniştir. Glottis ve trakeası küçüktür. Krikoid kıkırdaktan itibaren altta kalan kısım erişkinlere göre daha dardır. (o nedenle, çocuklarda soluk yolundaki müküs solumunu engelleyerek hipoksiye neden olabilir.) •   Solunum sekresyonları daha fazladır. •   Mukoz membranları daha incedir, dolayısıyla daha kolay zedelenebilir. •   Yenidoğanın alveolleri basınç değişikliklerine karşı daha duyarlıdır. •   Kapiller ağı daha az gelişmiştir ve konstrüksiyon / dilatasyon yetenekleri daha azdır. •   Solunum kasları iyi gelişmemiştir.

DOLAŞIM SİSTEMİ: Doğumdan sonra fetal dolaşım sonlanmış ve yenidoğanın normal dolaşımı başlamıştır. CİLT: Verniks kazeoza (yağlı madde) ve lanuga (ince tüyler) bulunur. Epidermis ince yumuşak ve düzgündür. Doğum esnasında dokuların sıkışmasına bağlı olarak deride ödem gözlenebilir. Cilt rengi pembedir.

GASTROİNTESTİNAL SİSTEM: İlk dışkılama 24 -36 saat içinde gerçekleşir. 48 saat içinde dışkılamayan bebeğin barsaklarında tıkanma düşünülmelidir. Bebek 3 - 6. Günlerde daha sık dışkılar. Anne sütü ile beslenen bebeklerin dışkısı gevşek, akıcı, altın sarısı renktedir. Bebeğin cildini zedelemez.   BÖBREK FONKSİYONLARI: Bebek doğar doğmaz işeyebilir. 12 - 24 saat sonra idrar yapımı sıklaşır. Açık sarı renklidir. Günde 6 - 10 kez işeme yeterli sıvı aldığının göstergesidir. BAĞIŞIKLIK SİSTEMİ: Yetersizdir. İlk üç ay anneden gelen antikorlar tarafından korunur. Anne sütünü emdiği süre, anneden geçen antikorlarla  çeşitli hastalıklara karşı korunmaktadır.

DUYULAR: Dokunma: Yenidoğanın en önemli duyusudur. Bebeğin pek çok refleksi dokunma duyusuyla ilgilidir: yanağına dokunulduğunda aranır: arama refleksi; avuç içine dokunulduğunda parmağı kavramaya çalışır - tutma refleksi, vs.gibi. Görme: Yenidoğanın gözleri ışığa hassastır. Işık gözüne geldiği an gözlerini kapatır. İşitme: Yenidoğan bebek, yalnız sesleri tanımakla kalmayıp, sesin geldiği yöne başını çevirir. Koku alma: Yenidoğanlar kokuya karşı duyarlıdırlar

ACİL BAKIM GEREKTİREBİLECEK YENİDOĞAN BEBEKLER   PREMATÜRE  BEBEK 38  haftadan önce veya  2500 gramın altında doğan bebeklere, prematüre bebek denilmektedir.  Bu bebekler hipotermi, hipoglisemi, volüm azlığı, çeşitli solunumsal sorunlar, hipoksiye bağlı kardiyovasküler sorunlar yönünden risk altındadırlar. Özellikleri: •   Derisi ince, nazik ve pembe-kırmızı renklidir •   Lanügası (vücudunu kaplayan ince tüyler) fazladır •   Derialtı yağ dokusu yeterince gelişmediğinden derisi buruşuktur •   Ayak tabanında deri çizgileri yoktur, tırnaklar yumuşaktır ve parmak uçlarını geçmezler •   Kulakları küçük ve yumuşaktır, cildinde damarlar belirgindir •   Solunumu zayıf ve diyafragmatiktir, ağlayışı zayıf ve tekdüzedir •   Normal refleksler olmayabilir, hipotoniktir, emme gücü zayıftır •   Derialtı yağ dokusu gelişmediğinden ısı kaybına aşırı duyarlıdır. O nedenle ani hipotermi, glikoz depolarının az olması sonucu  ani hipoglisemi gelişebilir.

Acil bakımı: • Sıcak tutun. Oda ısısı 35°C derece olmalıdır •   Soluk yolunu sürekli gözleyin. Gerektiği sıklıkta, puarla aspire edin •   Nemlendirilmiş oksijen verin, 2 - 3  lt/dk gidecek şekilde. Oksijen bebeğin YÜZÜNE DEĞİL ORTAMA VERİLMELİDİR •   Göbek kordonu sızıntı yönünden sık sık kontrol edilir, gerekirse ikinci kıskaç takılır •   Aşırı duyarlı olmaları nedeniyle, steril çalışmaya özen gösterilmelidir. Enfeksiyona karşı koruyun.  

  POSTMATÜRE  BEBEK 42.  haftadan sonra doğan bebeklere, postmatüre bebek denir. Mortalite (ölüm)  oranı % 15 tir. Özellikleri:  •   Deri buruşuk ve kıvrıntılıdır •   Lanuga yoktur, verniks kazeoza (derideki yağ tabakası) ve derialtı yağ dokusu azdır. •   Saçları ve tırnakları  uzundur. Plansental yetmezlik nedeniyle fetüsün oksijenlenmesi azalmıştır. Mekonyumun rengi değişmiştir. Mekonyum aspirasyonuna sık rastlanır. Kısacası, postmatüre bebekler risk altındaki bebeklerdir.

• Diyabet, kalp hastalığı, tiroit YÜKSEK RİSK ALTINDAKİ BEBEKLER 1. Anneden kaynaklanan sorunlar nedeniyle •  Yaş > 35 •  Diyabet, kalp hastalığı, tiroit •  Alkolizm veya uyuşturucu alışkanlığı •  Daha önce ölü doğum yapması veya yenidoğanın hemen ölmesi •  İlaç tedavileri: Magnezyum, lityum, adrenerjik blokaj yapan ilaçlar, vd

2. Hamilelik esnasındaki sorunlar nedeniyle •  Doğum öncesi kanama •  Preeklempsi •  Çoğul gebelikler; ikiz vd •  Doğum öncesi gebelik bakımın olmaması

3. Doğum esnasındaki sorunlar nedeniyle •  Anormal doğumlar ;makat gelişi vd •  Normal süresinden önce(prematür) veya sonra doğum(postmatür) •  Uzamış travay (sancı dönemi) •  Kordon sarkması •  Amniyotik sıvıya mekonyum karışması ( bu durumda amniyotik sıvının rengi değişir) •  Herhangi bir nedenle oluşan FETAL DİSTRES (nabzın dakikada 120 nin altına düşmesi) •  Enfeksiyon

STRES ALTINDAKİ YENİDOĞAN (DİSTRESSED NEONATE)   MEKONYUM ASPİRASYONU Mekonyum bebeğin dışkısıdır .Genellikle doğum sonuna kadar fetüsün bağırsağında  kalır. Doğum yolunda ortaya çıkan stres sonucu, bebek mekonyumu yutabilir. Fetüse giden kan akımının herhangi bir nedenle kesintiye uğraması fetal hipoksiye sebep olur. Fetal  hipoksi ise, fetüsün bağırsağında spazma neden olur ve mekonyum amniyotik sıvıya atılır. Aynı anda gelişen asfiksi sonucu fetüs derin nefes almak üzere uyarılır. Fetüs derin nefes aldığında mekonyum  büyük hava yollarına  doğru çekilir. Doğum öncesi soluk yolunda mekonyum olması , doğana kadar sorun yaratmaz. Doğduktan sonra soluk yolunun tıkalı olması nedeniyle bebek ilk soluğunu alamayacak ve akciğerler şişemeyecektir. O nedenle doğar doğmaz müdahale gerekir. Amniyotik sıvı normalde renksiz, kokusuz ve berraktır.

Doğum esnasında, amniyotik sıvının sarı-yeşilimsi renkte olduğunu  görürseniz, bu mekonyum karıştığının göstergesidir. Amniyotik sıvının yeşilimtırak bir renkte olması, ciddi bir durum olduğunun ve hemen müdahale etmemiz gerektiğinin göstergesidir. Renk değişimi  söz konusu olduğunda, bebeği aspire etmeyin ve bebek doğar doğmaz, iş arkadaşınız nefes almasına fırsat vermeden sırt üstü yatırıp aspire etmelidir. Bunu yapabilmek için, çok hızlı davranılması gerektiğini lütfen aklınızdan çıkarmayın. Aksi halde, bebek nefes aldığında mekonyum akciğerlere ulaşarak gelecekte akciğerlerde çeşitli sorunlara (örneğin, pnömoni ) yol açar. Tekrar ediyoruz, amniyotik sıvıya mekonyum karışmışsa, solunum için uyarı yapmayın ( puarla aspire etmeyin), ta ki larigoskopla mekonyumu trakeada görüp, çıkarana kadar. Mekonyumu doktora rapor edin.

Bebeğin streste olduğunun en önemli ve tek belirtisi, kalp atım hızıdır. Hipoksi bradikardiye, bradikardi  kardiyak out-putun azalmasına, bu da perfüzyonda  yetersizliğe neden olur. Yeni doğanda kalp atım hızının, dakikada 60 ın altına düşmesi  CPR başlatılmasını  gerektirir.

Son olarak eğer yeni doğanda sorun varsa 20 saniye içerisinde aşağıda ki işlemleri sırasıyla gerçekleştirdiğinizde bir yeni doğan hayatı kurtarmış olursunuz: Radyan ısıtıcı masasına yerleştirin Hızlıca pozisyon verin -sırtüstü ,boyun hafif extansiyonda ,boyun altına destek Ağzı aspire edin ,sonra Burnu aspire edin Vücut ve başı silin(havluyu uzaklaştırın) Değerlendirin (solunum ,kalp atım hızı ,renk) Gerekiyorsa taktil uyaran verin -Ayağa şaplak/fiske, yada -Sırtı sıvazlama