Onkolojik Aciller

Plan Genel değerlendirme Acil komplikasyonlar

Onkolojik aciller Günümüzde malignite sıklığı artmakta ve har malignite hastası en az bir defa acil servise uğramaktadır Günümüzde kombine tedavilerin artması hastalardaki komplikasyon yada yan etki oranını artırmaktadır Yeni tedaviler ile surviva artmakta ve buna bağlı yaşlı hastalardaki komorbid hastalıkların eklenmesiyle hastalar daha komplex hale gelmektedir. Acil serviste hekimleri bu kadar geniş malignitelere ve verilen KT ajanlarına ve bunların yan etkileri hakkında çok fazal bilgiye sahip değiliz

Onkolojik aciller Tüm hastalar ilk olarak malignite tanısı düşünülmeden muayene edilmeli Hastaya yaklaşımımız hiç değişmez(ABCDE..) Eş zamanlı diğer patolojiler????

Onkolojik aciller Lokal tümor etkilerine bağlı Patolojik kırıklar Akut spinal cord sendromu Üst hava yolu obstrüksiyonu Malign perikardiyal efüzyon/ tamponat Süperior venakava sendromu Kafa içi basınç artışı

Onkolojik aciller Biyokimyasal dengesizliğe bağlı Hiperkalsemi SIADH, hiponatremi Adrenocortikal yetmezlik Tumor lisis sendrom

Onkolojik aciller Hematolojik dengesizliğe bağlı Granülositopeni ve enfeksiyonlar Hiperviscosity sendrom Tromboembolizm

Onkolojik aciller Tedaviye bağlı KT ‘ye bağlı bulantı-kusma Ağrı kontrolü Sistemik tedavi acilleri böbrek ve ürolojik sorunlar

Onkolojik aciller Patolojik kırıklar Kırmızı kemik iliğinini fazla olduğu axial iskelet ve ekstermitelerin proksimali Çoğunlukla metastas (prostat, akc…) Öyküde ca ve kemik ağrısı öyküsü Direk grafi ilk planda yeterli BT kemiğin tüm yapısı ve çevre dokularla ilişkisini göstermede faydalı MRI kemik iliği ve çevre dokuyu dah ii gösterir

Onkolojik aciller Patolojik kırık Acil serviste amaç ağrı kontrolü ve fraktür stabilizasyonu Nondeplase fraktürler ve yük kaldırmayan kemik fraktürlerinde izlem ama genellikle cerrahi Yatış kriterleri Nörolojik defisit Orjini bilinmeyen femur ve humarus fraktürü Ekleme açılan ve redukte edilemeyen fraktürler

Onkolojik aciller Akut Spinal Kord Sendromu Yaklaşık %20 oranında vertebral metastaslı hastada ve %5-10 tüm kanser hastalarında Sırt ağrısı yavaş ve progresif olarak artar Sıklıkla torasik vertebrada Klinik proksimal ekstermite kaslarında güçsüzlük Paraliziye kadar ilerleyebilir Etkilenen kordun alanında önce hiperestezi yada bazen altında kalan alanlarda hipoestezi İdrar ve gaita inkontinası daha geç komplikasyonları

Onkolojik aciller Akut Spinal Kord Sendromu İlk planda dirakt grafi MRI etkilen cordu ve başka lezyonlarını olup olmadığı konusunda faydalı BT(MRI kontrendike yada çekilemiyorsa) Tedavi Analjezi (narkotikler) Steroid: başlangıç 10 mg İV bolus, idame 4mg po/iv 6 saatte bir RT, cerrahi yada kombine tdv

Onkolojik aciller Üst Hava Yolu Obstrüksiyonu Orofarinx, boyun ve üst mediastinal kitleler Genellikle nadiren aciliyet oluşturur Obstrüksiyon, tümör dokusunun enfeksiyon, kanama ve sekresyonlarına bağlı Fiberoptik laringoscop faydalı Gerekli olursa cricotirotomi, yada trakeostomi

Onkolojik aciller Malign Perikardiyal Efüzyon En sık sebepler meme ve akc ca Malignite dışında(mediastinal radyasyon, enfeksiyon, bazı kemoterapötik ajanlar) 500 cc den fazla bile mayi tolare edilebilir Ani gelişen mayi ve kanam ciddi dispne, hipotansiyon ve göğüs ağrısna neden olabilir

Onkolojik aciller Perikardiyal efüzyon(tamponad ) klinik bulguları Hipotansiyon ve daralmış nabız basıncı Juguler venöz dolgunluk Azalmış kalp sesleri Pulsus paradoksus (10 mmHg) EKG’de düşük voltajlı QRS Direkt grafide KKY bulguları olmadan kalbin büyük görünmesi Tanıda EKO yada yatakbaşı USG

Onkolojik aciller Perikardiyal Tamponad Tedavi Perikardiyo sentez hayat kurtarıcı EKO eşliğinde yapıldığında güvenilir, başarılı ve tolare edilebilir EKO işlem sonrası değerlendirme açısındanda değerli Perikardial tamponad gelişen hastalar mutlaka onkolog ile tedavinin tekrar değerlendirilmesi açısından önemli( sistemik-perikardiyal KT, scleroterapi…)

Onkolojik aciller Süperior Vena Cava Sendromu(SVCS) Süperior vena cava(SVC) ya tümor yada lenf nodunun bası yapması sonucu %97 nedeni malignite (%65-80 akc ca) Mortalite altta yatan hastalığa bağlı

Onkolojik aciller Süperior vena cava sendromu Semptomlar: Yüzde,gövdede,üst extremite ve boyunun bir taraında şişme Dispne, ortopne Öksürük Başağrısı, başdönmesi, bulantı Görme problemleri Nöbet-koma( venoz konjesyona bağlı beyin ödemi olursayada metastaze)

Onkolojik aciller Süperior vena cava sendromu Tedavi: İlk başın elevasyonu Sıvı verilirken dikkat İstirahate alınmalı O2 başla Diüretik iv Glukokortikoidler(metylprednisolone 125 mg iv yada dexametazon 16-20 mg iv) yararı net değil RT, KT yada combine tedavi ile çoğunluğu tedavi olmakta Stabilizasyon sonrası stent, anticoagülan ve cerrahi tedavi açısından değerlendirilir

Onkolojik aciller Kafa içi basınç artışı sendromu(KİBAS) Metastazlar nedeniyle Ensık metaztaz akciğer, meme ve malign melanom Başağrısı, bulantı, kusma,nöbet, davranış değişikliği… Kanama ile aynı klinikte gelebilir Tümor ve çevre ödemi hidrosefali yada tümorun yerine göre herniasyona neden olabilir Herniasyon düşünürsen hızlı ol

Onkolojik aciller Kafa içi basınç artışı sendromu(KİBAS) Erken görüntüleme yöntemleri KİBAS düşünürsen tedaviye hemen başla Herniasyonu önleme: hiperventilasyon,mannitol, steroid Mannitol hiperosmolar ajan etkisi birkaç dk başlar, steroid ise vazojenik ödem için(16-40 mg İV bolus,40-100 mg/gün iv) etkisi etsis saatler içinde başlar günlerce devam eder Multıpl metastaz varsa RT, tek metastaz varsa cerrahi+RT

Onkolojik aciller Hiperkalsemi En sık karşılaşılan komplikasyonlardan biri Semptomlar plasma Ca düzeyine ve kahtanın genel durumuna bağlıdır ve çeşitli organ etkelnmeleri şeklinde karşımıza çıkar Normalde Ca metobilması PTH, kalsitonin ve D vit combine çalışması ile düzenlenir. PTH kemikten ca salınımını artırır Bb atılımını azaltır Kalsitonin kemikte Ca depolanmasını ve Bb Ca atılımını sağlar Barsaklardan Ca emilimini artırır kemiklerde depolanmayı artırır Malignitelerde bu düzen bozulur En sık olarakta PTH like peptit salgılanması sonucu Bazı malignitelerde kemiklerde osteoklastik aktiviteyi artırıcı faktörler salgılar

Onkolojik aciller Hiperkalsemi Klinikte GİS bulguları:Bulantı, kusma, kabızlık, iştahsızlık Nörolojik:(>%50) mental durum değişiklikleri, kognitif ve davranış değişiklikleri, noromüsküler değişiklikler Psikiyatrik: şizofreni yada mani Polidipsi- poliüri buda dehidratasyonu getirir

Onkolojik aciller Hiperkalsemi Tedavi Gerçek bir acildir SF hidrasyona başlanmalı Diüretik: 80-100 mg iv furosemid/2 satte bir (dikkat yeterli hidrasyon) Calsitonin 4-8U/kg SC yada İM 6 saatte bir Calsitoninin hipersensiviti ve taşiplaxi etkileri ilk 3 gün içinde görülebilir Bifosfonat (alımından 2-4 hafta sonra Ca düzeyini düşürür) Bifosfonat yavaş verilmeli( bifosfonat-ca complexi) HD: mental değişiklikte bb yetmezliği geliştiğinde ve SF hidrasyonu toleare edmeyen olgularda

Onkolojik aciller Uygunsuz antidiüretik hormon sendromu(İADHS)- hiponatremi Toplayıcı kanallardan suyun geri emilimini artırır İdrarı konsantre eder( idrar Na:>30mEq/L) Kan osmolaritesini düşürür (hiponatremi) ADH salınımı KT, narkotik analjezikler, SSRİ, carbamazepi ile artar Hiponatremi en sık görülen elektrolit bazuklu( malignite hastalarında) Semptomlar genellikle nörolojik ve ağırlığı hiponatreminin gelişem j-hızı ve derecesine bağlı

Onkolojik aciller Hiponatremi Klinik : erken bulantı kusma iştahsızlık sonrasında konfüzyon, nöbet(tonik-klonik) bilinç değişikliği ve koma Tedavi Saf su kısıtlaması (Na>125 mEq/L genellikle asepmptomatik) Na>125 mEq/L 500 ml saf su kısıtlaması ve izlem Daha ciddi bulgular varsa İV furosemid+SF hidrasyon Domoklosiklin 300-600 mg 2*1 (drug indused Dİ)

Onkolojik aciller Hiponatremi Tedavi %3 lük SF (51 mEq sodyum/dL) Saatte 0,5mEq/L Na yükseltilmeli İlk 24 saatte max 12-15 mEq/L yükseltilmeli Tadavi sırasında volüm yükünden ve hızlı yükseltmeden kaçınılmalı Osmotik demyelinizasyon sendromu(pontin demyelinizasyon)!!!!!! Eş zamanlı varsa hipokalemide replase edilmeli( serum K elevasyonu Na konsantrasyonunuda atırır)

Onkolojik aciller Adrenal yetmezlik Genellikle metastaz ve dışardan steroid verilmesine bağlı adrenal baskılanmadır Vozomotor kollapla birlikte adrenal krizin mortalitesi yüksektir Bulgular: Hipoglisemi Hiponatremi Hiperkalemi Eosinofili Stress altında olan adrenal yetmezliklilere ampirik steroid ve minerolokortikoid verilmeli(hydrokortizon 200-500 mg İV) Adrenal yetmezlik düşünülen hastalarda Steroid öncesi serum kortozon düzeyi olçülmeli

Onkolojik aciller Tumor lizis sendrom Tümor hücrelerinin hızlı destrüksüyonu sonucunda hücre içeriğinin dolaşıma katılması sonucu gelişir Daha çok hematolojik malignensilerde olur Spontan yada sitotoksik tedavi sonrası Morbidite renal etkilenmeye bağlı Malign hücrelerin P içeriği 4 kat daha fazla P artması serum Ca ile birleşmeye sebep olur Bu komplex yumuşak dokularda ve böbrekte birikir Hipokalsemi ve renal hasar Hiperkalemi ani K artışları ölümcül kardiak aritmilere ve ölüme neden olabilir Hücre ölümü ile ile ürik asit miktarı artar ve ranal hasar meydana getirir

Onkolojik aciller Tumor lizis sendrom Tedavi Hiperürisemi İdrar alkalinizasyonu: İV NaHCO3 infüzyonu Asetozolamid İdrar alakalinizasyonu ile calsiumfosfat bileşiğinin de atılımı artar Hiperkalemi Glukoz-insulin Na-K exchange resin

Onkolojik aciller Tumor lizis sendrom Tedavi Hipokalsemi Ca replasmanı kardiyovaskuler(EKG bulguları) ve nörolojik semptomlar(Chvostek ve Trousseau) çıkmadan yapılamamalı Yapılan destek Ca replasmanı Ca-P birikimine yol açabilir Hiperfosfatemi Fosfat bağlayıcıları kısmi yarar sağlar Glukoz-insülin EN ETKİN TEDAVİ HEMODİYALİZ!!!!

Onkolojik aciller Granulositopeni ve enfeksiyonlar Nötropenik hastalar gerçek aciliyet taşıyan hastalardır Nötropeni: nötrofil sayısının <500 Ateş : 38,3 C 1 defa yada 38 C 1 satten fazal süren ateş Nötropenik hastalarda tedavisiz bakteriyeminin mortalitesi%50 Bozulmuş immin yanıta bağlı enfekyonun kalasik bulguları olmayabilir yada maskelenebilir Sadece ağrı ve kızarıklık bile enfeksiyon göstergesi olabilir

Onkolojik aciller Granulositopeni ve enfeksiyonlar Fizik muayenede Tüm mukoza açılma alanları Perianal apse? (RT AB başlanmaynlarda rölatif kontrendike) AKC oskültasyonu( infiltrasyon x-ray da çıkmayabilir) Kateterler Tüm vücut yüzeyi

Onkolojik aciller Granulositopeni ve enfeksiyonlar( nötropenik ateş) Tetkik Kan ve idrar kültürü PA AKC grafisi Öksürük, balgam, ishal, yara akıntısı durumlarında gram boyama ve kültür LP rutinde yok çünkü nötropenide menenjit riski artmaz

Onkolojik aciller Granulositopeni ve enfeksiyonlar( nötropenik ateş) Tedavi Geniş spectrumlu olmalı Etkenler Aerobik gram (+) kok(Coagulaz negatif stafilokok, strept. Viridans, safilokokus aureus) Aerobik gram(-) basil ( E. Coli, klebsiella pnömonie, pseumonodas auroginosa) aminoglikozid+antipsodomonal antbiyoterapi standart ampirik tedavi Vankomisin Ciddi mukozit, kateter enfeksiyonu, kinolon profilaksisi, hipotansiyon, MRSA varlığı, bilinmeyen rezistant gram+ üremesi varlığında Ampirik antibiyoterapi alanlarda seconder fungal enfeksiyonlara dikkat!!!

Onkolojik aciller Hiperviskositi sendrom Polisitemi( Hct>%60) Lokositoz(WBC>100000/L) Dehidratasyon semptomları artırır Semptomları belirsizdir, karın ağrısı, yorgunluk, başağrısı yada mental değişiklik Fokal yada alışılmışın dışındaki semptomlarda tromboz rol oynayabilir Retinal hemoroji, exuda, nadir görülür Kesin tanı serum vizkositesi ve protein elektroforezi ile

Onkolojik aciller Hiperviskositi sendrom Tedavi Başlangış tedavisi intravasculer volum replasmanı Erken Hematoloji konsültasyonu ve plasmaferez Koma durumunda (tanı kesin) 2Ü flebotomi ve 2-3 L sıvı resusitasyonu

Onkolojik aciller Tromboemboli Malignite hastalarında 2. ölüm nedeni Malignitenin özelliğine göre DVT riski%15-50 arasında KT, invaziv girişimler ve uzunsüreli kateterizasyon riski artırır Koagulasyonun aktive olması tümor gelişimini artırır Antikoagulanlar antitumor etkili Yeni tanı DVT lerin tedavisi LMWH yada anfaraksiyone heparin ile başlamakta ve uzun süreli tedavisi warfarin ile devam etmekte !!!anticoagulan alan malignite hastalarında kanama riskinde artma yoktur( beyim tm olsa bile)

Onkolojik aciller Tromboemboli PTE: stabl ise LMWH yada anfraksiyone heparin Hemodinamik instabilite, sağ kalp yetmezliği, sağ atrium yada ventrikülte trombus varlığında trombolitik tedavi Kullanılan ajanların dozları ve çeşitleri arasında belirgin üstünlü yok, bu nedenle hafif hastalığı olanlarda trombolitik kullanılmamalı. Trombolitik %20 hastada kanmaya neden olmakta ve buda mortaliteyi artırmakta Katetere bağlı tromboembolide düşük doz trombolitik kullanılmakta

Onkolojik aciller Bulantı kusma KT yan etkisi olarak çok sık karşımıza gelmekte benzodiyazepinler, kortikosteroidler, serotonin reseptör antagonistleri, En sık kullanılan metoklopromid/seratonin 5HT antagonisti+ dexametazon

Onkolojik aciller Class and Agent Dose Comments Dopamine receptor antagonists Metoclopramide Promethazine 10 mg IV or IM 25 mg IV Dose-related extrapyramidal side effects IV use common but not approved serotonin (5-HT3) antagonists Dolasetron Granisetron Ondansetron 1.8 mg/kg up to lOOmglV 10 ng/kg IV over 5 min 32 mg IV over 15 min Constipation, headaches (all) Corticosteroids Dexamethasone 20 mg IV Mechanism unknown, no immunosuppression Benzodiazepines Lorazepam 1-2 mg IV Sedation, anxiolysis Histamine receptor antagonists Diphenhydramine 50 mg IV or IM Minor therapeutic effect

Onkolojik aciller Analjezi Tekli tedavi yerine kombine tedavi İlk basamak tedavisinde İV opioidler İkinci basamakta NSAii Terminal dönemdeki hastalarda kortikosteroid eklenebilir Tedavi hastaya göre belirlenmeli belirgin bir doz yok

Onkolojik aciller Sistemik tedavi sırasındaki komplikasyonlar İlaç extravazasyonu Hipersensivite Birçok kemoteropötik ilaç farklı derecelerde doku hasarı yapar Bazı ajanların antidotları bulunmakta Extravazasyon sonrası lokal kortikosteroid ve NaHCO3 yapmanın endikasyonu yok Konservatif tedavi istirahat ve elevasyon Hipersensivite reaksiyonunda H1 ve H2 bloker, epinefrin, İV SF, albuterol ve kortikosteroid gerekli olursa

Onkolojik aciller Renal ve ürolojik sendrom Ürolojik sorunlar hemoraji, obstrüksiyn ve enfeksiyonlardır Mesane kanaması(hematüri) primer malignansi, seconder tumor invazyonu, KT, RT yada enfeksiyonlar Mesanede oluşan pıhtılar bazen hayatı tehdit edici seviyede önemli olmaktadır. Obstrüksiyon, enfeksiyon neden olup hemodinamiyi bozabilir Tedavisi sonda takmak eve mesanenin SF ile irrigasyonu Gerekli olursada pıhtının cerrahi çıkartılması Mesane hemorajilerine karşı intravezikal alum, prostaglandin, fenol ve gümüş nitrat uygulamasıda mevcut Oral aminokarporik asitte kullanılmakta

Onkolojik aciller Üreter obstrüksiyonları Direkt tümor invazyonu, basısı, retroperitoneal LAP basısı, nadirende üreter metaztazı Cerrahi, KT ve RT retroperitoneal fibrozisle Tek taraflı obstrüksiyon renal koliği taklit edebilir Daha alt üretra obstrüksiyonları mekanik ve nörofizyolojik nedenli daha fazla Gerekli olursa kateterize et

Onkolojik aciller Günümüzde malignite hastaları artmakta ve buna bağlı karşılaşma oranımız sıklaşmaktadır Yeni tedavi modaliteleri ile değişik yan etkiler ortaya çıkmakta Bu tür hastaların tedavi ve hastalığın seyri nedeniyle birçok sorunu bulunmakta Yeni tedavi yöntemleri sayesinde survival uzamakta ve buna bağlı komplikasyon yada yan etkilerle karşılaşma oranı artmakta Bir çok hasta öncelikle acil servisleri tercik etmektedir Hastalık nedeniyle psikolojik olarak sarsılmış olan hastaların beklentileri acil servislerde de devam etmekte

Onkolojik aciller Hastanın semptomlarını malignite ve tedavisine bağlamadan önce diğer patolojileri ekarte et Her hasta kendi içinde değerlendirilmeli Hastaların semptomları sürekli aynı olsa her yeni geliş yeni hasta

Kaynaklar Tintinalli E.J.Emergency Medicine A Comprehensive study guide,6.th edition,McGraw-Hill,2004 www.emedicine.com A. Cervantes,I Chırıvella,Oncological Emergencies, Annals of Oncology, 15:299,2004

Onkolojik aciller onlar yeterince zor durumdalar lütfen onlara daha anlayışlı davranalım… teşekkürler